Luận án tiến sĩ: Kết quả phẫu thuật dẫn lưu ống tụy mở rộng trong viêm tụy mạn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH MAI ĐẠI NGÀ NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ TRUNG HẠN PHẪU THUẬT DẪN LƯU ỐNG TỤY MỞ RỘNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2025 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH MAI ĐẠI NGÀ NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ TRUNG HẠN PHẪU THUẬT DẪN LƯU ỐNG TỤY MỞ RỘNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN NGÀNH: NGOẠI KHOA MÃ SỐ: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC : 1. PHAN MINH TRÍ 2. NGUYỄN QUỐC VINH TP.

HỒ CHÍ MINH, Năm 2025 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Quý Thầy hướng dẫn đã tận tình hướng dẫn tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu khoa học, viết bài báo khoa học trong nước và quốc tế, và viết cuốn luận án hoàn chỉnh. Tôi xin chân thành cảm ơn Quý Lãnh đạo bệnh viện, Quý Lãnh đạo khoa và Quý đồng nghiệp khoa Ngoại gan mật tụy, bệnh viện Chợ Rẫy đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện công trình nghiên cứu này. Đặc biệt, tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến các Quý bệnh nhân, những người sẽ là người thầy suốt đời của một thầy thuốc, những người mà nếu không có sự hiện diện, thì không thể có công trình nghiên cứu này. Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 20 Tác giả LỜI CAM ĐOAN Tôi tên là Mai Đại Ngà, là Nghiên cứu sinh ngành Ngoại khoa, khóa 2020 – 2023, xin cam đoan: (1) Luận án là do chính bản thân tôi thực hiện, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.

Phan Minh Trí và TS. Nguyễn Quốc Vinh (2) Các tài liệu tham khảo được tôi xem xét, chọn lọc kỹ lưỡng, trích dẫn và liệt kê tài liệu tham khảo đầy đủ; (3) Kết quả trình bày trong luận án được hoàn thành dựa trên các kết quả nghiên cứu của bản thân tôi và các kết quả của nghiên cứu này chưa được dùng cho bất cứ đề tài cùng cấp nào khác. Hồ Chí Minh, ngày tháng năm Người hướng dẫn Tác giả thực hiện MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT. i DANH MỤC CÁC BẢNG.

iv DANH MỤC CÁC HÌNH. v DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ. vii ĐẶT VẤN ĐỀ. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.

Giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật viêm tụy mạn. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh viêm tụy mạn. Biểu hiện lâm sàng của viêm tụy mạn. Hình thái tổn thương của viêm tụy mạn.

Chẩn đoán và phân loại viêm tụy mạn. Chiến lược điều trị viêm tụy mạn. Phẫu thuật dẫn lưu ống tụy. Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật điều trị viêm tụy mạn.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu. Đối tượng nghiên cứu. Cỡ mẫu của nghiên cứu.

Quy trình nghiên cứu. Công cụ thu thập dữ liệu. Các định nghĩa và biến số. Phương pháp phân tích dữ liệu.

Đạo đức trong nghiên cứu. Quy trình thu nhận bệnh nhân vào nghiên cứu. Đặc điểm trước phẫu thuật của bệnh nhân. Tỉ lệ tai biến, biến chứng và tử vong của phẫu thuật.

Quá trình theo dõi bệnh nhân. Kết quả trung hạn của phẫu thuật. Quy trình chẩn đoán và điều trị viêm tụy mạn. Đặc điểm dân số nghiên cứu.

Tỉ lệ tai biến, biến chứng và tử vong của phẫu thuật. Kết quả giảm đau. Yếu tố ảnh hưởng kết quả giảm đau và tầm quan trọng trong việc sử dụng có lựa chọn phẫu thuật Frey hoặc Partington mở rộng. Kết quả chất lượng sống.

Kết quả chức năng tụy và các triệu chứng khác. Xử trí tắc mật và nang giả. 106 Ưu và nhược điểm của nghiên cứu. 112 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN.

TÀI LIỆU THAM KHẢO. MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU. PHIẾU CÂU HỎI VỀ LÂM SÀNG, ĐAU VÀ CHẤT LƯỢNG SỐNG DÀNH CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU. i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT Chữ viết tắt Tên tiếng Anh Tên tiếng Việt ALT Alanine aminotransferase ASA American Society of Anes- Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ thesiologists AST Aspartate aminotransferase BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CA 19-9 Carbohydrate antigen 19-9 CEA Carcinoembryonic antigen CFTR Cystic fibrosis Chất điều hòa độ dẫn xuyên transmembrane conductance màng xơ nang regulator CHTMT Cộng hưởng từ mật tụy cs.

cộng sự CTTMN Cơn thoáng thiếu máu não ĐTĐ Đái tháo đường EORTC- European Organization in Bảng câu hỏi chất lượng sống QLQ Research and Treatment of của tổ chức Châu Âu về Cancers quality of life nghiên cứu và điều trị ung thư questionaires ESCAPE Early Surgery versus Optimal So sánh phẫu thuật sớm với Current Step-up Practice for Tiếp cận từng bước tối ưu Chronic Pancreatitis hiện hành điều trị viêm tụy mạn HbA1C Hemoglobin glycated ii IPMN Intraductal papillary Tân sinh tiết nhầy dạng nhú mucinous neoplasm trong lòng ống ISGPS International Study Group on Nhóm nghiên cứu quốc tế về Pancreatic Surgery phẫu thuật tụy M- Multiple risk factors of Đa yếu tố nguy cơ của rượu, ANNHEIM alcohol, nicotine nicotine, dinh dưỡng, di consumption, nutrition, truyền, tắc nghẽn ống tụy, tự hereditary, efferent miễn, và các yếu tố chuyển pancreatic duct, immunology, hóa khác and various miscellaneous and metabolism NMCT Nhồi máu cơ tim NSMTND Nội soi mật tụy ngược dòng OMC Ống mật chủ OTC Ống tụy chính PRSS1 Protease serine 1 Trypsinogen hướng dương (Trypsinogen cation) SAPE Sentinel acute pancreatitis Sự kiện quanh viêm tụy cấp events SF-12 12-item short-form health Bảng khảo sát sức khỏe dạng survey ngắn 12 mục SF-36 36-item short-form health Bảng khảo sát sức khỏe dạng survey ngắn 36 mục SPINK1 Serine protease inhibitor Chất ức chế trypsin tiết tụy Kazal-type 1 (Pancreatic secretory trypsin inhibitor) TBMMN Tai biến mạch máu não iii TIGAR-O Toxic-metabolic, Idiopathic, Độc chất- chuyển hóa, vô căn, Genetic, Autoimmune, di truyền, tự miễn, viêm tụy Recurrent acute pancreatitis, cấp tái phát, và tắc nghẽn and Obstructive TCYTTG Tổ chức Y tế thế giới VAS Visual analogue scale Thang điểm đau theo gương mặt CLVT Cắt lớp vi tính iv DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1. Hệ thống TIGAR-O. Tiêu chuẩn M-ANNHEIM chẩn đoán chắc chắn viêm tụy mạn. Phân giai đoạn viêm tụy mạn theo M-ANNHEIM.

Hệ thống tính điểm và phân độ nặng viêm tụy mạn theo M- ANNHEIM. Lựa chọn phương pháp phẫu thuật. Các yếu tố nghi ngờ ung thư trên bệnh nhân viêm tụy mạn. Thang điểm Izbicki.

Cách tính điểm cho bộ câu hỏi SF-12. Phân độ rò tụy theo ISGPS. Các biến số xét nghiệm máu. Phân độ Clavien biến chứng sau phẫu thuật.

Đặc điểm chung. Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng. Đặc điểm xét nghiệm máu. Hình thái tổn thương.

Đặc điểm trong phẫu thuật và tỉ lệ tai biến phẫu thuật. Diễn tiến sớm, tỉ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật. Các biến chứng muộn và biến cố khác. Kết quả trung hạn trên triệu chứng đau và chất lượng sống.

Mô hình hồi quy logistic đa biến với biến phụ thuộc là giảm đau hiệu quả. Mối liên hệ giữa cai rượu, cai thuốc lá với giảm đau hiệu quả. Kết quả trung hạn trên các triệu chứng lâm sàng khác. 84 v DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.

Phân vùng tụy. Ống tụy chính, ống tụy phụ, và ống tụy mỏm móc giãn lớn trong viêm tụy mạn. Nguồn cấp máu cho đầu tụy và mỏm móc. Giả thuyết SAPE sinh bệnh viêm tụy mạn.

Một số hình thái tổn thương của viêm tụy mạn. Thay đổi hình thái ống tụy trên cộng hưởng từ. Phẫu thuật Puestow-Gillesby cải biên (Partington cổ điển). Phẫu thuật Frey.

Phẫu thuật nối tụy ruột bên bên theo O’Neil và Aranha (Partington mở rộng). Nối mật ruột trên cùng quai nối tụy ruột. Dẫn lưu nang giả vào đường xẻ ống tụy. Phân biệt các phẫu thuật dẫn lưu ống tụy.

Minh họa phẫu thuật Partington mở rộng. Minh họa phẫu thuật Frey. Minh họa nối ống mật chủ- hỗng tràng trên cùng quai Roux nối tụy ruột. Minh họa tạo đường hầm mật tụy.

Sỏi đầu tụy trên phim cắt lớp vi tính. Dãn đường mật ngoài gan ở bệnh nhân viêm tụy mạn trên phim CLVT. Nang tụy ở đầu và đuôi tụy trên một bệnh nhân viêm tụy mạn. Hình trong nghiên cứu, phẫu thuật Partington mở rộng.

Hình trong nghiên cứu, phẫu thuật Frey. Hình trong nghiên cứu, phẫu thuật Partington mở rộng sau một phẫu thuật dẫn lưu ống tụy cổ điển. Hình trong nghiên cứu, phẫu thuật lồng nang đầu tụy vào đường mở ống tụy và cắt đuôi tụy kèm nang. Hình trong nghiên cứu, phẫu thuật nối ống mật chủ- hỗng tràng.

Hình trong nghiên cứu, phẫu thuật tạo đường hầm mật tụy. 74 vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 2. Lược đồ nghiên cứu. Lược đồ xử trí đau tái phát sau phẫu thuật.

Quy trình thu nhận bệnh nhân vào nghiên cứu. Quá trình theo dõi bệnh nhân. Diễn tiến tỉ lệ giảm đau hiệu quả theo từng thời điểm. Diễn tiến tỉ lệ giảm đau hoàn toàn theo từng thời điểm.

Diễn tiến điểm đau Izbicki theo từng thời điểm. Diễn tiến điểm SF-12 chung theo từng thời điểm. Lược đồ chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật viêm tụy mạn. 88 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy mạn là một bệnh viêm tiến triển, nhu mô tụy dần bị thay thế bởi mô xơ và sỏi.

Đau bụng kéo dài gây ảnh hưởng đến cuộc sống thường ngày là triệu chứng nổi bật của bệnh.1 Điều trị viêm tụy mạn chủ yếu là điều trị triệu chứng, cụ thể là điều trị giảm đau, bắt đầu với thuốc giảm đau hoặc thay đổi lối sống. Khi thuốc giảm đau không hiệu quả, các phương pháp xâm lấn tối thiểu như nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND) lấy sỏi tụy hoặc tán sỏi ngoài cơ thể được xem xét áp dụng. Phẫu thuật thường được xem là phương pháp cuối cùng nếu các điều trị trên thất bại.2 Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy việc phẫu thuật sớm trước khi bệnh nhân phải lệ thuộc opioid cho hiệu quả giảm đau tốt hơn so với cách tiếp cận từng bước.3–5 Có hai nhóm phẫu thuật chính trong điều trị viêm tụy mạn: nhóm dẫn lưu và nhóm cắt tụy, tương ứng với hai hình thái gây đau thường gặp là ống tụy giãn và khối viêm đầu tụy.6,7,8,9 Tại các nước châu Á, khối viêm đầu tụy ít gặp; bệnh nhân có ống tụy giãn với kích thước đầu tụy bình thường là thường gặp nhất, do đó phẫu thuật dẫn lưu thường được sử dụng.9–11 Theo Prinz và cs.