Luận án tiến sĩ: Nghiên cứu phương pháp nút mạch chọn lọc điều trị chảy máu động mạch thận - Đỗ Anh Toàn, Đại học Y Dược TP.HCM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐỖ ANH TOÀN NGHIÊN CỨU PHƢƠNG PHÁP NÚT MẠCH CHỌN LỌC ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU DO THƢƠNG TỔN ĐỘNG MẠCH THẬN Chuyên ngành: Ngoại thận và tiết niệu Mã số: 62720126 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS. TRẦN NGỌC SINH PGS. THÁI MINH SÂM Thành Phố Hồ Chí Minh - Năm 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, những số liệu công bố trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả ĐỖ ANH TOÀN MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh - Việt Danh mục các bảng, biểu đồ, hình, sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Giải phẫu học thận. Chụp mạch số hóa xóa nền. Nút mạch chọn lọc điều trị thương tổn động mạch thận mắc phải: khảo sát y văn.

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu. Đối tượng nghiên cứu. Phương pháp chọn mẫu.

Phương pháp thu thập số liệu. Biến số nghiên cứu. Tóm tắt tiến trình nghiên cứu. Vai trò của người nghiên cứu.

Xử lý số liệu. Đặc điểm mẫu nghiên cứu. Tỷ lệ thành công. Tai biến - biến chứng.

Đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu. Kết quả điều trị các thương tổn động mạch thận mắc phải bằng nút mạch thận chọn lọc. Tính an toàn của can thiệp mạch số hóa xóa nền. Các yếu tố tiên lượng khả năng thất bại trong lần can thiệp đầu tiên 117 4.

Những điểm mạnh và hạn chế của đề tài. Những điểm mới và tính ứng dụng của đề tài. 127 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CMSHXN : Chụp mạch số hóa xóa nền cs. : Cộng sự CT - VTT : Chấn thương - vết thương thận ĐM : Động mạch ĐTĐ : Đái tháo đường NC : Nghiên cứu SA : Siêu âm TH : Trường hợp THA : Tăng huyết áp TM : Tĩnh mạch TPTNT : Tổng phân tích nước tiểu XQ - CLVT : X - quang cắt lớp vi tính BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Aggressive renorrhaphy Phẫu thuật khâu thận tích cực American Association for the Surgery Hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ of Trauma (AAST) Arterio - Venous Fistula (AVF) Rò động - tĩnh mạch Catheter/ microcatheter Ống thông/ vi ống thông Computed tomography scans (CT X - quang cắt lớp vi tính scans) Detachable balloons Bóng chèn tách rời được Digital Subtraction Angiography Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) Iatrogenic Do can thiệp y khoa = do phẫu thuật = do y thuật Intravenous pyelography (IVP) Chụp hình hệ niệu tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch Magnetic Resonance Imaging (MRI) Chụp cộng hưởng từ Metallic coils Cuộn kim loại Metallic microcoils Vi cuộn kim loại Non - resorbable materials Vật liệu không hấp thụ được Occluder Dù bít Tiếng Anh Tiếng Việt Percutaneous nephrolithotomy Lấy sỏi thận qua da (PCNL) Post - Embolization Syndrome (PES) Hội chứng sau thuyên tắc Pseudoaneurysm (PA) Giả phình mạch máu = phình giả mạch máu Resorbable materials Vật liệu hấp thụ được Segmental artery Động mạch phân thuỳ Selective Renal Arterial Embolization Nút động mạch thận chọn lọc (SRAE) Sheath Bộ thông nòng Sub - selective Chọn lọc (chọn lọc một phần) Superselective Siêu chọn lọc Transarterial embolization (TAE) Nút mạch (qua) động mạch DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.

Phân độ tổn thương thận theo AAST (2004). Phân độ AAST chỉnh sửa theo Buckley và McAninch (2011). Nguyên nhân thường gặp của tổn thương thận (Heye, 2005). Các tai biến – biến chứng xảy ra và cách xử trí.

Các biến số nghiên cứu. Phân bố tuổi theo nguyên nhân gây tổn thương động mạch. Phân bố các loại vi khuẩn gây bệnh (n = 18). Đặc điểm bệnh lý các TH nhiễm khuẩn niệu (n = 18).

Phân bố tần suất biểu hiện các triệu chứng lâm sàng. Phân bố thời gian điều trị nội khoa bảo tồn theo nhóm nguyên nhân tổn thương thận. Phân bố tần suất và kích thước các loại thương tổn. Tần suất phân bố thương tổn mạch máu theo vị trí.

Phân bố thời gian can thiệp. Phân bố mức độ chọn lọc theo số lượng tổn thương động mạch thận trong lần can thiệp đầu tiên. Phân bố mức độ thành công về kỹ thuật theo nguyên nhân tổn thương trong lần can thiệp đầu tiên. Phân bố mức độ chọn lọc theo chất liệu nút mạch trong lần can thiệp đầu tiên.

Các yếu tố tiên lượng đến thất bại về kỹ thuật. Phân bố tỷ lệ thành công lâm sàng theo nhóm nguyên nhân tại thời điểm ngày thứ 3 sau can thiệp. Các yếu tố tiên lượng đến thất bại về lâm sàng. Phân bố ước lượng nhu mô thận bị nút mạch trên 4 bệnh nhân có THA mới xuất hiện.

Phân bố các triệu chứng liên quan đến hội chứng sau nút mạch. Phân bố tần suất xảy ra hội chứng sau nút mạch với lượng nhu mô bị mất. Các dạng thương tổn động mạch thận mắc phải. Phân bố kết quả nút mạch điều trị chảy máu thận mắc phải.

Kết quả nút mạch thận chọn lọc sau chấn thương thận. Phân bố các nguyên nhân tổn thương động mạch thận do y thuật. Thời gian trùng hợp của Histoacryl® theo tỷ lệ pha loãng với Lipiodol®. 120 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.

Phân bố theo giới tính. Phân bố giới tính theo nguyên nhân gây tổn thương. Phân bố nơi sinh sống. Phân bố nơi sinh sống theo nguyên nhân tổn thương.

Phân bố bên thận tổn thương. Phân bố bên thận tổn thương theo nhóm nguyên nhân. Phân bố nguyên nhân gây tổn thương mạch máu thận. Phân bố mức độ tổn thương thận theo phân độ AAST.

Phân bố mức độ tổn thương thận theo phân độ AAST. Phân bố tần suất thương tổn phối hợp. 68 theo nguyên nhân gây tổn thương. Phân bố tần suất các bất thường hệ niệu kèm theo trên thận có tổn thương mạch máu.

Phân bố tần suất các bệnh lý nền kèm theo. Phân bố thời gian điều trị nội khoa bảo tồn. Phân bố tần suất các chỉ định chụp mạch số hóa xoá nền. Phân bố tần suất bệnh nhân với mức độ truyền máu trước can thiệp.

Phân bố số lượng tổn thương mạch máu thận. Phân bố tần suất các loại thương tổn. Phân bố vật liệu sử dụng thuyên tắc. Phân bố loại ống thông mạch máu được sử dụng.

Thành công về kỹ thuật trong lần can thiệp đầu tiên. 79 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1. Hình thể trong của thận. Chấn thương thận độ I, II, III, IV (theo phân loại AAST).

Chấn thương thận độ IV, V (theo phân loại AAST). Tụ máu dưới bao thận. 13 BN nam, 35 tuổi, tụ máu dưới bao thận do tai nạn giao thông. Rách vỏ thận và tụ máu quanh thận.

Rách vỏ - tủy không liên quan bể thận, dập gan. Rách nhu mô liên quan hệ thống góp, máu cục trong bàng quang. Teo thận do tổn thương huyết khối động mạch thận. Tổn thương đứt khúc nối niệu quản - bể thận.

Dụng cụ chọc dò động mạch. Mô tả kỹ thuật chọc dò động mạch đùi. Máy chụp mạch số hóa xóa nền, Philips, Allura CV20. Hệ thống ống thông và dây dẫn.

Tổn thương giả phình xuất phát từ nhánh dưới động mạch phân nhánh sớm. Chụp mạch số hóa xoá nền phát hiện tổn thương giả phình xuất phát từ nhánh gian thùy cực dưới thận trái. Chọn lọc nhánh động mạch gian thùy cực dưới tiếp cận tổn thương. Nút mạch chọn lọc thương tổn bằng keo Histoacryl®.

Diện tích nhu mô thận. Diện tích nhu mô thận bị mất sau nút mạch. 51 DANH MỤC SƠ ĐỒ Trang Sơ đồ 1. Tiếp cận xử trí chấn thương thận ở người lớn (EAU 2017).

Tiếp cận xử trí vết thương thận (EAU 2017). Các bước tiến hành nghiên cứu. Trình tự đánh giá bệnh nhân. 59 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu thận do nguyên nhân mắc phải là biến cố thường gặp và đáng ngại trong thực hành lâm sàng tiết niệu, thường xảy ra sau chấn thương - vết thương thận hoặc sau những can thiệp y khoa như phẫu thuật lấy sỏi thận, cắt một phần thận, cắt chỏm nang thận, sinh thiết thận… Trước đây, nếu điều trị nội khoa bảo tồn không hiệu quả, để kiểm soát tình trạng chảy máu, không hiếm trường hợp phải phẫu thuật cắt bỏ thận để cầm máu [1], [8], [15].

Báo cáo trong nước cho thấy cắt thận để cầm máu trong phẫu thuật điều trị chảy máu do chấn thương, vết thương thận và do can thiệp y khoa có tỷ lệ khá cao, với tỷ lệ 34,69 đến 67,39% [1], [8]. Tình hình trên ở các nước khác cũng tương tự, những trường hợp chảy máu do chấn thương - vết thương thận hoặc do can thiệp y khoa khi có chỉ định can thiệp ngoại khoa thì khả năng cắt bỏ thận cũng khá cao, với tỷ lệ lên đến 62 - 64% [97]. Bên cạnh khả năng cao phải cắt thận thì bệnh nhân còn phải chịu một phẫu thuật lớn trong tình trạng nguy kịch và/hoặc phức tạp ở giai đoạn hậu phẫu. Trong hơn 2 thập kỷ qua, với sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và kỹ thuật ngày càng hoàn thiện, nút mạch chọn lọc giúp điều trị hiệu quả đa số các trường hợp chảy máu do thương tổn mạch máu thận [43], [111].

Nút mạch thận là kỹ thuật nhằm gây tắc toàn bộ hoặc một vài nhánh động mạch thận [79]. Một số báo cáo như Fisher RD (1989), Miller D. Một nghiên cứu của Ramaswamy RS và cs (2016) cho thấy nút mạch chọn lọc giúp giảm tỉ lệ cắt thận lên đến 78% và 83% ở chấn thương thận độ IV và độ V [87]. 2 Tuy nhiên, các tác giả cũng cho rằng cần tiếp tục can thiệp, theo dõi lâu dài với số lượng lớn bệnh nhân để khẳng định tính hiệu quả và mức độ an toàn của phương pháp này.

Trong nước, ghi nhận một số báo cáo liên quan đến vai trò của phương pháp nút mạch thận chọn lọc trong điều trị các trường hợp chảy máu thận như Hoàng Long và cs. (2009) [7], Trần Lê Linh Phương và cs. Các tác giả đều có chung nhận định rằng đây là phương pháp ít xâm hại, an toàn và hiệu quả để điều trị các trường hợp chảy máu thận.