Luận án: Nghiên cứu hiệu quả hồi sức chức năng tạng ở người chết não hiến tạng tiềm năng – Đào Thị Kim Dung

Chết não kích hoạt phản ứng đáp ứng giao cảm dữ dội qua cơn bão catecholamine chết não. Nồng độ hormone tuyến thượng thận tăng vọt trong máu trong giai đoạn đầu tụt kẹt não. Hiện tượng này gây co mạch toàn thân cực độ, tăng huyết áp kịch phát và thiếu máu cục bộ cơ quan. Cơ tim chịu áp lực lớn, dẫn đến rối loạn nhịp tim và hoại tử tế bào cơ tim dạng dải. Ngay sau cơn bão giao cảm, hệ thống mạch máu mất hoàn toàn trương lực vận mạch tự nhiên. Bệnh nhân rơi vào trạng thái giãn mạch lan tỏa, hạ huyết áp nghiêm trọng và giảm tưới máu tạng. Sự dao động huyết động đột ngột này đe dọa trực tiếp chức năng tim, gan, phổi và thận. Can thiệp y khoa sớm là điều kiện tiên quyết để hạn chế tổn thương tế bào do thiếu máu tái tưới máu.

Tổn thương trục dưới đồi - tuyến yên làm ngừng sản xuất các hormone sinh tồn quan trọng. Sự thiếu hụt hormone chống bài niệu arginine vasopressin gây ra đái tháo nhạt ở bệnh nhân chết não. Tình trạng này khiến người bệnh bài tiết lượng nước tiểu lớn vượt mức kiểm soát sinh lý. Nước tiểu loãng kéo theo mất nước nhanh, giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng và tụt huyết áp. Đồng thời, nồng độ hormone tuyến giáp T3 và T4 tự do giảm mạnh trong máu ngoại vi. Tuyến thượng thận suy giảm tiết cortisol gây mất ổn định chuyển hóa đường và phản ứng viêm. Nếu không được bù đắp kịp thời, rối loạn nội tiết sẽ làm suy giảm chức năng tế bào trên toàn cơ thể. Việc chẩn đoán sớm và dùng thuốc đặc hiệu giúp phục hồi môi trường nội môi ổn định.

Hồi sức huyết động hướng đến tối ưu hóa tuần hoàn tạng ghép mà không gây quá tải thể tích. Huyết áp tâm thu cần duy trì trên 100 mmHg và nước tiểu đạt trên 1 ml/kg/giờ. Cần tránh tình trạng tụt huyết áp kéo dài vì sẽ gây thiếu máu tạng ghép không hồi phục. Ngược lại, tăng huyết áp quá mức làm tăng áp lực thành mạch và nguy cơ xuất huyết vi mạch. Việc sử dụng catheter động mạch và đường truyền tĩnh mạch trung tâm cho phép đánh giá áp lực liên tục. Các chỉ số như độ biến thiên thể tích nhát bóp (SVV) hỗ trợ định hướng bù dịch chuẩn xác. Duy trì áp lực tưới máu mô ổn định giúp bảo vệ màng lọc cầu thận và tế bào gan. Tuần hoàn vi mạch thông suốt bảo đảm cung cấp oxy và dưỡng chất đến từng mô ghép.

Bù dịch là bước xử trí đầu tiên đối với hạ huyết áp do giãn mạch ở người chết não. Dung dịch tinh thể đẳng trương như Natri Clorid 0.9% hoặc Ringer Lactate là lựa chọn ưu tiên. Tránh truyền dịch ồ ạt nhằm phòng ngừa nguy cơ phù phổi cấp và giảm chất lượng phổi hiến. Khi truyền đủ dịch nhưng huyết áp vẫn thấp, chỉ định dùng thuốc vận mạch được đặt ra ngay. Noradrenaline là thuốc co mạch hàng đầu giúp nâng sức cản ngoại vi mà ít làm tăng nhịp tim. Vasopressin liều thấp phối hợp giúp giảm liều catecholamine và cải thiện tưới máu tạng. Liều lượng thuốc vận mạch luôn được duy trì ở mức tối thiểu cần thiết để bảo vệ mạch máu thận và tạng ổ bụng.

Hội chứng đái tháo nhạt xuất hiện ở đại đa số bệnh nhân chết não do thiếu hormone ADH. Nước tiểu bài tiết vượt quá 4 ml/kg/giờ kéo theo mất nước nhanh và rối loạn điện giải nghiêm trọng. Desmopressin (DDAVP) đường tiêm tĩnh mạch là thuốc điều trị đặc hiệu để kiểm soát tốc độ bài niệu. Thuốc gắn chọn lọc vào thụ thể V2 ở ống lượn xa, làm tăng tái hấp thu nước. Khi bệnh nhân có tụt huyết áp kèm theo, Arginine Vasopressin truyền liên tục là lựa chọn tối ưu. Vasopressin vừa kích thích thụ thể V1 gây co mạch, vừa tác động lên thụ thể V2 để cầm nước tiểu. Kiểm soát tốt bài niệu giúp duy trì áp lực thẩm thấu máu và bảo vệ thể tích tuần hoàn hiệu dụng.

Nồng độ hormone giáp T3 và T4 suy giảm nhanh sau chết não làm giảm chuyển hóa cơ tim. Bổ sung Levothyroxine (T4) hoặc Triiodothyronine (T3) giúp phục hồi chuyển hóa năng lượng ATP nội bào. Liệu pháp này cải thiện rõ rệt sức co bóp cơ tim và giảm gánh nặng thuốc vận mạch. Đồng thời, Methylprednisolone hoặc Hydrocortisone liều cao được chỉ định để kiểm soát đáp ứng viêm hệ thống. Corticosteroid ức chế sự phóng thích các cytokine tiền viêm gây tổn thương nội mạc mạch máu. Thuốc còn bảo vệ tế bào phế nang, hạn chế thoát mạch và chống phù nề mô kẽ phổi. Phối hợp hai loại hormone này giúp tăng đáng kể tỷ lệ tim và phổi đủ tiêu chuẩn hiến.

Tăng natri máu là rối loạn điện giải phổ biến nhất do mất nước qua nước tiểu không được bù đủ. Nồng độ natri máu vượt quá 155 mEq/L gây tổn thương nghiêm trọng chức năng gan và thận ghép. Việc truyền dung dịch nhược trương như Glucose 5% hoặc Natri Clorid 0.45% giúp hạ natri máu về mức an toàn. Ngược lại, hạ kali máu cũng thường gặp do bài niệu quá mức và dùng thuốc lợi tiểu. Nồng độ kali máu cần duy trì từ 3.5 đến 4.5 mEq/L để ngăn ngừa rung thất và ngừng tim. Bổ sung kali clorid đường tĩnh mạch chậm qua bơm tiêm điện bảo đảm an toàn cho bệnh nhân. Kiểm soát chặt chẽ natri và kali máu giúp duy trì điện thế màng và chức năng tế bào thần kinh, cơ tim.

Toan chuyển hóa thường xuất phát từ tưới máu mô kém và tăng tích tụ acid lactic trong máu. Điều trị nguyên nhân bằng cách tối ưu hóa tuần hoàn và cải thiện oxy hóa mô là ưu tiên số một. Natri Bicarbonate chỉ được truyền khi pH máu dưới 7.20 để tránh tác dụng phụ toan nội bào nghịch thường. Bên cạnh đó, chết não phá hủy trung tâm điều nhiệt ở vùng dưới đồi, dẫn đến hạ thân nhiệt sâu. Hạ thân nhiệt làm trầm trọng thêm rối loạn đông máu, toan chuyển hóa và ức chế cơ tim. Sử dụng đệm sưởi ấm, máy làm ấm dịch truyền và làm ấm khí thở giữ nhiệt độ lõi cơ thể trên 36 độ C. Thân nhiệt ổn định hỗ trợ các enzym sinh học hoạt động hiệu quả nhất.

Chiến lược thông khí bảo vệ phổi áp dụng thể tích khí lưu thông thấp từ 6 đến 8 ml/kg trọng lượng lý tưởng. Áp lực đẩy đỉnh duy trì dưới 30 cmH2O nhằm phòng ngừa tổn thương phế nang do áp lực. Áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) từ 8 đến 10 cmH2O giữ cho phế nang luôn mở và chống xẹp phổi. Thực hiện các nghiệm pháp huy động phế nang định kỳ giúp cải thiện chỉ số oxy hóa PaO2/FiO2 trên 300 mmHg. Hút đờm kín vô khuẩn và duy trì độ ẩm đường thở ngăn ngừa tắc nghẽn phế quản và viêm phổi. Phổi hiến được bảo vệ tốt sẽ giảm thiểu nguy cơ thất bại mảnh ghép nguyên phát ở người nhận sau ghép phổi.

Chăm sóc người hiến tạng tiềm năng yêu cầu quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn nghiêm ngặt tại khoa hồi sức. Kháng sinh dự phòng phổ rộng được chỉ định đúng thời điểm để ngăn chặn nhiễm khuẩn huyết. Bảo vệ chức năng thận bằng cách duy trì đủ áp lực lọc cầu thận và tránh các thuốc gây độc thận. Chức năng gan được bảo tồn thông qua duy trì đường huyết trong khoảng 7.8 đến 10 mmol/L bằng truyền insulin. Rối loạn đông máu được kiểm soát bằng huyết tương tươi đông lạnh và tiểu cầu khi có chỉ định. Toàn bộ quy trình theo dõi liên tục 24/7 bảo đảm các tạng duy trì trạng thái sinh lý tốt nhất. Nhờ vậy, chất lượng tạng ghép được bảo toàn trọn vẹn đến thời điểm phẫu thuật lấy tạng.