Luận án tiến sĩ y học - Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nồng độ CRP, TNF-α huyết thanh và biến đổi tim ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp - Hoàng Trung Dũng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ---  --- HOÀNG TRUNG DŨNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ CRP TNF­α HUYẾT THANH VÀ BIẾN ĐỔI MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP LUÂN ̣ AN ́ TIÊN ́ SĨ Y HOC ̣ HÀ NỘI ­ 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ---  --- HOÀNG TRUNG DŨNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ CRP TNF­α HUYẾT THANH VÀ BIẾN ĐỔI MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 9 72 01 07 LUÂN ̣ AN ́ TIÊN ́ SĨ Y HOC ̣ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. Viên Văn Đoan HÀ NỘI ­ 2019 LƠÌ CAM ĐOAN ̀ nghiên cưú cuả tôi vơí sự hương Tôi xin cam đoan đây làcông trinh ́ dâñ khoa hoc̣ cuả tâp ̣ thể can ́ bộ hướng dân. ̃ Cać kêt́ quả nêu trong luân ̣ ań làtrung thực vàđược công bốmôṭ phân ̀ ̣ Luân trong cać baì baó khoa hoc. ̣ an ́ chưa tưng ̀ được công bô.́ Nêu ́ cóđiêu ̀ gì sai tôi xin hoaǹ toaǹ chiụ trach ̣ ́ nhiêm.

Tać giả Hoàng Trung Dũng MUC ̣ LUC ̣ Trang Trang phụ bià Lơì cam đoan Muc̣ luc̣ Danh muc̣ cać chữviêt́ tăt́ trong luận án Danh muc̣ cać bang ̉ Danh muc̣ cać biêu ̉ đồ Danh muc̣ cać hinh ̀ Danh muc̣ cać sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1 3 TÔNG ̉ QUAN 3 1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 3 1. Lịch sử nghiên cứu 3 1. Triệu chứng lâm sàng 4 1.

Triệu chứng cận lâm sàng 6 1. Chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp 8 * Nguồn: Aletaha D. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh 9 Chỉ số 11 Đánh giá mức độ hoạt động bệnh 11 DAS28 11 CDAI 11 SDAI 11 DAS28 < 2,6 11 CDAI ≤ 2,8 11 SDAI ≤ 3,3 11 Không hoạt động 11 2,6 ≤ DAS28 < 3,2 11 2,8 < CDAI ≤ 10,0 11 2,8 < CDAI ≤ 10,0 11 Mức độ nhẹ 11 3,2 ≤ DAS28 ≤ 5,1 11 10,0 < CDAI ≤ 22 11 10,0 < CDAI ≤ 22 11 Mức độ trung bình 11 DAS28 >5,1 11 CDAI > 22 11 CDAI > 22 11 Hoạt động mạnh 11 * Nguồn: Anderson J. CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ VAI TRÒ CỦA CRP, TNF­α TRONG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 11 1.

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh bênh ̣ viêm khớp dạng thấp 11 1. Nguyên nhân của bênh ̣ viêm khớp dạng thấp 12 1. Cơ chế bệnh sinh của bênh ̣ viêm khớp dạng thấp 13 1. Protein C phản ứng 15 1.

Yếu tố hoại tử khối u alpha 17 1. TỔN THƯƠNG TIM VÀ VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER MÔ CƠ TIM TRONG ĐÁNH GIÁ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 21 1. Tổn thương tim trong bệnh viêm khớp dạng thấp 21 1. Vai trò của siêu âm Doppler mô cơ tim trong đánh giá hình thái, chức năng tim 27 1.

CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ CRP HUYẾT TƯƠNG, TNF­α HUYẾT THANH VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 33 1. Cać nghiên cưú trên thế giới 33 1. Cać nghiên cưú ở Việt Nam 39 CHƯƠNG 2 40 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 40 2.

Thơì gian vàđiạ điêm ̉ nghiên cưú 43 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2. Thiết kế nghiên cứu 43 2. Chọn mẫu nghiên cứu 43 2.

Các bước tiến hành nghiên cứu 44 2. Phương tiện vàđiạ điêm ̉ thực hiêṇ nghiên cứu 44 2. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 57 2. Các chỉ tiêu nghiên cứu 62 2.

Đạo đức nghiên cứu 65 2. XỬ LÝ SỐ LIỆU 65 2. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 67 CHƯƠNG 3 68 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 68 3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ CRP HUYẾT TƯƠNG, TNF­α HUYẾT THANH VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 68 3.

Đăc̣ điêm ̉ lâm sang ̀ cuả bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 68 3. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 72 3. Nồng độ CRP huyết tương và TNF­α huyết thanh của đôí tượng nghiên cưú 74 3. Môṭ sốchỉ sốhình thái, chưć năng tim cuả đối tượng nghiên cứu 76 Các chỉ số về hình thái và CNTTh thất trái trên siêu âm TM của nhóm bệnh và nhóm chứng đều tương đồng nhau, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Chỉ có chiều dày vách liên thất cuối tâm trương IVSd, tâm thu IVSs và chiều dày thành sau thất trái cuối tâm thu LVPWs của nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 77 Trong 35,2 % BN VKDT có rối loạn CNTTr thất trái thì 16,4% rối loạn CNTTr độ I, 18,0 % rối loạn CNTTr độ II và 0,8 % rối loạn CNTTr độ III. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ CRP HUYẾT TƯƠNG, TNF­α HUYẾT THANH, MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 81 3. Liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ CRP huyết tương, TNF­α huyết thanh, mức độ hoạt động bệnh với một số chỉ số hình thái thất trái 81 3.

Liên quan đặc điểm lâm sàng với một số chỉ số chức năng tim 83 3. Liên quan cận lâm sàng với một số chỉ số chức năng tim 95 Có mối tương quan nghịch giữa tỷ lệ E/A với nồng độ RF với p < 0,05. 95 Có mối tương quan nghịch giữa chỉ sốEm ở vách liên thất vòng VHL với nồng độ RF và tỷ lệ E/Em ở thành bên vòng VHL với nồng độ Hb với p < 0,05. Liên quan nồng độ CRP huyết tương và TNF­α huyết thanh với một số chỉ số chức năng tim 96 3.

Liên quan mức độ hoạt động bệnh với một số chỉ số chức năng tim 102 CHƯƠNG 4 106 BÀN LUẬN 106 4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ CRP HUYẾT TƯƠNG, TNF­α HUYẾT THANH VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 106 4. Đặc điểm lâm sang ̀ cuả bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 106 4. Đặc điểm cận lâm sàng cuả bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 113 4.

Nồng độ CRP huyết tương và TNF­α huyết thanh của đối tượng nghiên cứu 115 4. Môṭ sốchỉ sốhình thái, chưć năng tim cuả đôí tượng nghiên cưú 119 4. Môṭ sốchỉ sốhình thái thất trái và chức năng tâm thu cuả đôí tượng nghiên cưú 120 Chỉ số 121 Tác giả 121 Udayakumar N. (2006) 121 66,1 ± 8,44 121 37 ± 6,24 121 65,5 ± 7,1 121 36,40 ± 5,60 121 Như vậy, chỉ số đánh giá CNTTh thất trái trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm bệnh và nhóm chứng tương tự nhau và cũng tương tự như các tác giả trên.

Môṭ sốchỉ sốchưć năng tim cuả đôí tượng nghiên cưú 121 4. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ CRP HUYẾT TƯƠNG, TNF­α HUYẾT THANH, MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 129 4. Liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ CRP huyết tương, TNF­α huyết thanh, mức độ hoạt động bệnh với một số chỉ số hình thái thất trái 129 Như vậy, VKDT là bệnh lý viêm mạn tính, ngoài tổn thương khớp bệnh có thể kèm theo tổn thương tim. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa một số chỉ số hình thái và CNTTh thất trái với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ CRP huyết tương, TNF­α huyết thanh và mức độ hoạt động của BN VKDT.

Kết quả này cũng tương tự như một số tác giả trên. Liên quan đặc điểm lâm sàng với một số chỉ số chức năng tim 131 4. Liên quan đặc điểm cận lâm sàng với một số chỉ số chức năng tim 136 Tương quan một số chỉ số chức năng tim với nồng độ Hb 136 Thiếu máu là một trong các biểu hiện thường gặp của BN VKDT. Mức độ thiếu máu tăng theo tình trạng viêm mạn tính kéo dài không được kiểm soát.

Khi bị thiếu máu mạn tính, hệ tim mạch sẽ tìm mọi cách thích nghi để bù trừ cho tình trạng giảm khả năng cung cấp oxy cho cơ thể. Những cơ chế này làm tăng cung lượng tim và giãn mạch ngoại vi do thiếu oxy máu. Tình trạng giãn mạch này cùng với độ nhớt máu giảm sẽ làm giảm sức cản ngoại vi. 136 Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi: có mối tương quan nghịch giữa tỷ lệ E/Em (r = ­ 0,23) ở thành bên vòng VHL với nồng độ Hb ở BN VKDT có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

136 Tương quan một số chỉ số chức năng tim với nồng độ RF 136 Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi: có mối tương quan nghịch giữa tỷ lệ E/A (r = ­ 0,18) và chỉ sốEm (r = ­ 0,20) ở vách liên thất vòng VHL với yếu tố dạng thấp RF có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 137 Như vậy, tình trạng thiếu máu và nồng độ RF có thể là yếu tố nguy cơ gây nên suy tim ở BN VKDT. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có mối tương quan nghịch giữa nồng độ Hb, RF với một số chỉ số chức năng tim ở BN VKDT. Kết quả này cũng tương tự như một số tác giả đã công bố.

Liên quan nồng độ CRP huyết tương và TNF­α huyết thanh với một số chỉ số chức năng tim 137 4. Liên quan mức độ hoạt động bệnh với một số chỉ số chức năng tim 140 HAN ̣ CHẾCUA ̉ ĐỀTAÌ 143 KẾT LUẬN 145 KIẾN NGHỊ 147 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TAÌ LIÊU ̣ THAM KHAO ̉ PHỤ LUC ̣ DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết Phần viết đầy đủ tắt 1. A Vận tốc tối đa dòng đổ đầy cuối tâm trương qua van hai lá 2. ACR American College of Rheumatology (Hội thấp khớp hoc̣ Mỹ) 3.

Am Vận tốc cơ tim tối đa cuối thì tâm trương 4. ASE American Society of Echocardiography (Hôị siêu âm tim Hoa Ky)̀ 5. BN Bệnh nhân 6. BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) 7.

BSA Body Surface Area (Diện tích bề mặt cơ thể) 8. CDAI Clinical Disease Activity Index 9. CRP C reactive protein (Protein C phan̉ ưng ́ ) 10. CO Cardiac Output (Cung lượng tim) 11.

CNTTh Chức năng tâm thu 12. CNTTr Chức năng tâm trương 13. CS Cộng sự 14. DAS Disease Activity Score (Chỉ số hoạt động của bệnh) 15.