Nghiên cứu Biến đổi Gen trong Chẩn đoán và Điều trị Bạch cầu Cấp Trẻ em tại BV TW Huế

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC  NGUYỄN THỊ KIM HOA NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI GEN TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH BẠCH CẦU CẤP TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ, 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC  NGUYỄN THỊ KIM HOA NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI GEN TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH BẠCH CẦU CẤP TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ Ngành: Nhi khoa Mã số: 9720106 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS. Phan Hùng Việt PGS. Trần Kiêm Hảo HUẾ, 2022 LỜI CẢM ƠN Với tất cả lòng kính trọng và sự biết ơn chân thành, nhân dịp hoàn thành bản luận án này, em xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS. Phan Hùng Việt, Nguyên Trưởng Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Dược, Đại học Huế, Thầy đã trực tiếp hướng dẫn em kiến thức và kinh nghiệm trong quá trình hoàn thiện luận án.

Trần Kiêm Hảo, Giám đốc Sở Y tế tỉnh Thừa Thiên Huế, Giám đốc Trung tâm Nhi, Bệnh viện Trung ương Huế, Thầy đã truyền đạt kinh nghiệm, tổ chức và tạo điều kiện tốt nhất cho em được thực hiện đề tài nghiên cứu. Bùi Bỉnh Bảo Sơn, Trưởng Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Dược, Đại học Huế, Thầy đã truyền đạt kinh nghiệm, và luôn nâng đỡ, khích lệ em trong quá trình học tập. Em cũng xin bày tỏ sự cám ơn sâu sắc tới: - Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Huế, Ban Giám đốc Trung tâm Nhi, và các Khoa, Phòng, Ban liên quan đã tạo mọi điều kiện cho em thực hiện đề tài nghiên cứu. - Ban Giám hiệu Trường Đại Y Dược, Đại học Huế, Phòng Đào tạo Sau đại học, các Nhà khoa học, các Thầy, Cô thuộc Bộ môn Nhi, Bộ môn chuyên ngành liên quan đề tài nghiên cứu đã tạo điều kiện và giúp đỡ em hoàn thiện luận án khoa học.

- Bác sĩ trưởng khoa, cùng các đồng nghiệp, nhân viên khoa Nhi Ung bướu – Huyết học – Ghép tủy, đã tạo những điều kiện tốt nhất để em được thực hiện việc thu thập các số liệu cần thiết cho luận án. - Cô Watanabe và quý bác sĩ đại học Nagoya, Nhật Bản đã hỗ trợ kít xét nghiệm cho tôi. Đại học quốc gia Singapore đã giúp em thực hiện xét nghiệm đa hình gen. Cuối cùng, em xin cảm ơn quý chị em trong Hội Dòng Con Đức Mẹ Vô Nhiễm.

Con xin cám ơn ba mẹ, các anh chị em, đồng nghiệp và bạn bè đã động viên giúp đỡ trong quá trình học tập và nghiên cứu. Huế, ngày 10 tháng 12 năm 2022 Nguyễn Thị Kim Hoa LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Thị Kim Hoa, nghiên cứu sinh, Trường Đại học Y Dược, Đại học Huế, ngành Nhi khoa, xin cam đoan. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của các Thầy: - Hướng dẫn 1: PGS. Phan Hùng Việt - Hướng dẫn 2: PGS.

Trần Kiêm Hảo 2. Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào khác đã công bố tại Việt Nam và Thế giới. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Huế, ngày … tháng … năm 2022 Tác giả luận án NCS. Nguyễn Thị Kim Hoa CÁC CHỮ VIẾT TẮT BCC Bạch cầu cấp BCCDL Bạch cầu cấp dòng lympho BCCDT Bạch cầu cấp dòng tủy B-BCCDL Bạch cầu cấp dòng lympho B T-BCCDL Bạch cầu cấp dòng lympho T TKTW Hệ thần kinh trung ương BFM Berlin Frankfurt Munich COG Children’s Oncology Group (Nhóm ung thư nhi) CCG Children’s Cancer Group (Nhóm ung thư nhi) MRC Medical Research Council (Hội đồng nghiên cứu y khoa) POG Pediatric Oncology Group (Nhóm ung thư trẻ em) FAB French-America-British NCCN National Comprehensive Cancer Network (Mạng lưới hiểu biết ung thư quốc gia ở Mỹ) EFS Event free survival (Thời gian sống không bệnh) OS Overall survival (Thời gian sống toàn bộ) CD Cluster of Differentiation (cụm biệt hóa) FISH Fluorensence Institu Hybridization (Lai huỳnh quang tại chỗ) Hb Hemoglobin (huyết sắc tố) LDH Lactate Dehydrogenase MPO Myeloperoxidase MRD Minimal residual disease (Bệnh tồn dư tối thiểu) NST Nhiễm sắc thể NUDT15 Nudix (nucleoside diphosphate linked moiety X) type motif 15 PAS Periodic acid- Schiff Ph Philadelphia (Nhiễm sắc thể) RT-PCR Reverse Transcriptase-PCR (Phản ứng khuếch đại gen phiên mã ngược) T Translocation (chuyển đoạn) TG Thioguanine 6-MP 6-Mercaptopurine TGMP Thioguanine monophosphate TGDP Thioguanine diphosphate TGTP Thioguanine triphosphate TIMP Thio-inosine monophosphate TPMT Thiopurine methyltransferase WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới) FDA Food and Drug Administration (Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm) CTCAE Common Terminology Criteria For Adverse Events (Tiêu chuẩn thuật ngữ chung cho các sự kiện bất lợi). MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.

Đại cương về bạch cầu cấp trẻ em. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh bạch cầu cấp. Các biến đổi gen trong bệnh bạch cầu cấp. Các yếu tố tiên lượng bệnh bạch cầu cấp.

Phân nhóm nguy cơ, chẩn đoán và điểu trị bệnh bạch cầu cấp trẻ em. Các gen liên quan chuyển hóa thuốc 6-Mercaptopurine. Đánh giá đáp ứng điều trị. Các công trình nghiên cứu các biến đổi gen bạch cầu cấp ở trẻ em.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu. Phân tích, xử lý số liệu.

Vấn đề y đức trong nghiên cứu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh bạch cầu cấp. Xác định các biến đổi gen trong bệnh bạch cầu cấp trẻ em.

Khảo sát mối liên quan giữa các biến đổi gen với kết quả điều trị bệnh bạch cầu cấp trẻ em. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh bạch cầu cấp trẻ em. Xác định các biến đổi gen trong bệnh bạch cầu cấp trẻ em. Khảo sát mối liên quan giữa các biến đổi gen với kết quả điều trị bệnh bạch cầu cấp trẻ em.143 DANH MỤC CÁC BÀI BÁO VÀ CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN.144 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.

Phân nhóm tiên lượng BCCDL dựa theo các biến đổi di truyền. Phân nhóm tiên lượng BCCDT theo các biến đổi di truyền. Phác đồ điều trị cho nguy cơ thường. Phác đồ điều trị cho nguy cơ cao.

Phân loại hình thái học, lâm sàng và sinh học bạch cầu cấp dòng tủy28 Bảng 1. Khả năng chuyển hóa thuốc 6-MP đối với các biến thể gen NUDT15 32 Bảng 1. Liều gợi ý sử dụng thuốc mercaptopurine dựa trên khả năng chuyển hóa thuốc của NUDT15. Khả năng chuyển hóa thuốc 6-MP đối với các biến thể gen TPMT 34 Bảng 1.

Liều gợi ý sử dụng thuốc 6-MP dựa trên khả năng chuyển hóa thuốc của TPMT. Các biến số nghiên cứu. Mô tả các alen và phương pháp. Chia nhóm nguy cơ theo biến đổi gen BCCDL theo kết quả kít HemaVision 28N.

Chia nhóm nguy cơ theo biến đổi gen BCCDT. Điều chỉnh liều 6-MP theo kiểu gen NUDT15. Điều chỉnh liều 6-MP theo kiểu gen TPMT. Phân bố hai nhóm bệnh theo tuổi.

Phân bố hai nhóm bệnh theo giới tính. Phân nhóm nguy cơ bệnh bạch cầu cấp dòng lympho. Phân bố triệu chứng khởi phát theo nhóm bệnh. Thời gian xuất hiện triệu chứng đến lúc nhập viện giữa hai nhóm bệnh 65 Bảng 3.

Các biểu hiện lâm sàng thường gặp của bệnh bạch cầu cấp. Các biểu hiện lâm sàng ít gặp trong bệnh bạch cầu cấp. Phân bố đặc điểm công thức máu theo nhóm bệnh. Tỷ lệ tế bào non ác tính trong máu ngoại vi theo nhóm bệnh.

Đặc điểm tủy đồ theo nhóm bệnh. Các đặc điểm sinh hóa theo nhóm bệnh. Các biến đổi gen thường gặp trong bệnh BCCDL. Các biến đổi gen theo phân nhóm nguy cơ BCCDL.

Các biến đổi gen theo phân nhóm dấu ấn miễn dịch BCCDL. Phân nhóm tiên lượng BCCDL dựa vào các biến đổi gen. Các biến đổi gen thường gặp trong bệnh BCCDT. Các biến đổi gen theo phân loại dưới nhóm BCCDT.

Phân nhóm tiên lượng BCCDT dựa vào các biến đổi gen. Tỷ lệ biến đổi gen NUDT15. Tần suất kiểu alen và kiểu gen NUDT15 trên bệnh nhân BCCDL. Phân nhóm chuyển hóa thuốc 6-MP dựa trên đa hình gen NUDT15 78 Bảng 3.

Tỷ lệ đa hình gen TPMT. Tần suất kiểu alen và kiểu gen TPMT trên bệnh nhân BCCDL. Phân nhóm chuyển hóa thuốc 6-MP dựa trên đa hình gen TPMT. Tỷ lệ biến đổi cả hai gen NUDT15 và TPMT.

Chuyển hóa thuốc 6-MP dựa trên các đa hình gen NUDT15 và TPMT80 Bảng 3. Tỷ lệ lui bệnh sau giai đoạn tấn công BCCDL về mặt hình thái học 81 Bảng 3. Tỷ lệ lui bệnh sau tấn công đối với bạch cầu cấp dòng tủy. Tỷ lệ tái phát bệnh bạch cầu cấp.

Mô tả các biến cố xảy ra trong từng thể bệnh bạch cầu cấp. Tỷ lệ lui bệnh BCCDL theo các phân nhóm nguy cơ biến đổi gen 88 Bảng 3. Phân bố giá trị MRD theo các phân nhóm biến đổi gen BCCDL. Phân bố tỷ lệ lui bệnh theo các phân nhóm biến đổi gen BCCDT.

Tỷ lệ tái phát theo các phân nhóm biến đổi gen BCCDL. Tỷ lệ tái phát theo các phân nhóm biến đổi gen BCCDT. Mô tả các biến cố xảy ra trong từng phân nhóm biến đổi gen BCCDL. Mô tả các biến cố xảy ra trong từng phân nhóm biến đổi gen BCCDT 92 Bảng 4.

So sánh các biểu hiện lâm sàng thường gặp với một số.105 nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam. So sánh tỷ lệ phát hiện đột biến dung hợp một số gen khảo sát với một số nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới trong bệnh BCCDL. So sánh tỷ lệ phát hiện đột biến dung hợp một số gen khảo sát với một số nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới trong bệnh BCCDT. So sánh tần suất các alen NUDT15 với các chủng tộc khác trên thế giới 121 Bảng 4.

So sánh các kiểu gen NUDT15 với các dân tộc khác trên thế giới.122 DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Sơ đồ 2. Hướng dẫn điều chỉnh liều thuốc 6-MP theo đa hình gen NUDT15 và TPMT [143]. Sơ đồ cây nghiên cứu. Xếp loại thể bệnh theo dấu ấn miễn dịch.

Phân loại dưới nhóm bạch cầu cấp dòng tủy. Đường biểu diễn xác suất sống toàn bộ bệnh BCC. Đường biểu diễn xác suất sống toàn bộ theo phân nhóm BCC. Đường biểu diễn xác suất sống không bệnh BCC.

Đường biểu diễn xác suất sống không bệnh theo phân nhóm BCC. Đường biểu diễn xác suất sống toàn bộ theo phân nhóm biến đổi gen BCCDL. Đường biểu diễn xác suất sống không bệnh theo phân nhóm đột biến gen BCCDL. Đường biểu diễn xác suất sống không bệnh theo phân nhóm đột biến gen BCCDT.

Đường biểu diễn xác suất sống toàn bộ theo đa hình gen TPMT 95 Biểu đồ 3.