Luận án tiến sĩ y học: Ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính - ĐH Y Dược Huế

Nhiều nguyên nhân cơ học và nhiễm trùng gây tổn thương thận tiến triển. Sỏi tiết niệu kéo dài là nguyên nhân hàng đầu gây tắc nghẽn đường dẫn niệu. Tình trạng ứ nước mạn tính làm mỏng nhu mô thận và suy giảm mức lọc cầu thận. Hẹp khúc nối bể thận niệu quản bẩm sinh hoặc mắc phải cũng gây ứ nước phá hủy đài bể thận. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát nhiều lần gây viêm thận bể thận mạn tính và xơ hóa tổ chức. Thận câm do sỏi phát hiện muộn dẫn đến mất hoàn toàn hoạt động bài tiết. Các bệnh lý như thận đa nang, lao thận cũ, hoặc chấn thương thận cũng gây xơ teo nhu mô. Việc nhận biết sớm nguyên nhân giúp lựa chọn thời điểm can thiệp thích hợp, bảo tồn tối đa nhu mô thận còn lại.

Xạ hình chức năng thận DMSA là tiêu chuẩn vàng định lượng chức năng từng bên thận. Kỹ thuật sử dụng đồng vị phóng xạ đánh giá mức độ hấp thu của tế bào ống thận vỏ thận. Thận được coi là mất chức năng khi tỷ lệ đóng góp chức năng dưới 10-15% tổng chức năng thận. Hình ảnh xạ hình ghi nhận rõ vùng khuyết xạ, xơ hóa và tổn thương nhu mô khu trú. Bên cạnh đó, chụp cắt lớp vi tính cung cấp thông tin giải phẫu chi tiết và độ mỏng nhu mô. Siêu âm ổ bụng giúp đánh giá ban đầu mức độ giãn đài bể thận và sỏi phối hợp. Xét nghiệm sinh hóa máu và nước tiểu hỗ trợ theo dõi mức lọc cầu thận toàn thể. Sự kết hợp các phương tiện chẩn đoán đảm bảo chỉ định cắt bỏ thận chính xác tuyệt đối.

Chỉ định cắt thận đơn thuần áp dụng cho các tổn thương lành tính không còn khả năng bảo tồn. Thận mất chức năng kèm theo triệu chứng đau thắt lưng dai dẳng hoặc nhiễm khuẩn tái diễn cần can thiệp. Bệnh nhân có tăng huyết áp thứ phát do bệnh lý mạch máu hoặc teo thận xơ hóa cũng có chỉ định loại bỏ. Thận ứ nước mất chức năng kích thước lớn gây chèn ép tạng lân cận cần được cắt bỏ giải áp. Điều kiện tiên quyết là thận đối diện phải đảm bảo chức năng bài tiết bù trừ tốt. Bệnh nhân được đánh giá toàn diện về thể trạng, phân loại gây mê ASA và kiểm soát nhiễm trùng trước mổ. Kỹ thuật mổ ít xâm lấn được ưu tiên nhằm tối ưu hóa quá trình phục hồi.

Nội soi ngả sau phúc mạc tạo lối vào trực tiếp vùng hố thắt lưng. Khoang sau phúc mạc là khoang ảo, có cấu trúc mô mỡ lỏng lẻo dễ bóc tách. Phẫu thuật viên tiếp cận nhanh chóng cuống mạch thận từ phía sau mà không cần hạ đại tràng. Áp lực khí CO2 duy trì khoang làm việc và hỗ trợ cầm máu mao mạch hiệu quả. Phương pháp này giảm thiểu nguy cơ ô nhiễm khoang phúc mạc khi thận có nhiễm trùng hoặc viêm mủ. Tình trạng liệt ruột sau mổ ít xảy ra giúp bệnh nhân sớm ăn uống trở lại. Không gian phẫu trường hẹp đòi hỏi thao tác khéo léo và kiểm soát tầm nhìn liên tục. Kỹ thuật ngả sau phúc mạc phù hợp với phẫu thuật cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính.

Phẫu thuật nội soi một cổng sử dụng hệ thống cổng chuyên dụng đặt qua vết mổ nhỏ tại vùng thắt lưng. Cổng nội soi một cổng có thiết kế đa kênh linh hoạt, chứa nhiều van đưa dụng cụ và dây dẫn khí. Ống soi quang học góc nhìn 30 độ hoặc đầu uốn cong cung cấp tầm quan sát đa chiều. Dụng cụ nội soi có khớp gập hoặc thân cong giúp khắc phục hiện tượng va chạm chéo dụng cụ. Kẹp sinh học Hem-o-lok và dao mổ siêu âm hỗ trợ phẫu tích và hàn mạch máu an toàn. Máy bơm khí tự động kiểm soát áp lực buồng mổ ổn định trong khoảng 10-12 mmHg. Sự đồng bộ của trang thiết bị giúp phẫu thuật viên thực hiện các thao tác bóc tách tinh vi trong không gian giới hạn.

Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng hoàn toàn 90 độ sang bên đối diện. Vùng hông lưng được nâng cao nhằm mở rộng khoảng cách giữa bờ sườn và mào chậu. Vết rạch da khoảng 2,5-3 cm được thực hiện tại vị trí đỉnh bờ sườn 12 hoặc đường nách giữa. Kỹ thuật tạo khoang sau phúc mạc tiến hành bằng bóng tự tạo hoặc ngón tay kết hợp phẫu tích cùn. Bóng phồng được bơm khoảng 600-800 ml không khí để đẩy dải phúc mạc ra trước tạo khoang làm việc. Cổng nội soi một cổng được cố định chắc chắn qua vết rạch da và bơm khí CO2 làm căng buồng phẫu thuật. Việc tạo khoang chuẩn xác tạo điều kiện bộc lộ rõ các mốc giải phẫu quan trọng.

Thận ứ nước mất chức năng thường căng to và chiếm phần lớn không gian sau phúc mạc. Tình trạng này cản trở tầm nhìn và gây khó khăn cho việc đưa dụng cụ phẫu tích vào cuống thận. Phẫu thuật viên sử dụng kim chọc hút hoặc đầu hút nội soi chọc trực tiếp vào bể thận. Dịch ứ đọng hoặc nước tiểu nhiễm khuẩn được hút sạch ra ngoài một cách có kiểm soát. Nhu mô thận xẹp xuống giúp mở rộng phẫu trường phẫu thuật rõ rệt. Thao tác giải áp thận giúp việc cầm nắm và di động thận trở nên dễ dàng, an toàn hơn. Kỹ thuật chọc hút cần thực hiện cẩn trọng để tránh tràn dịch mủ ra mô mềm xung quanh khoang sau phúc mạc.

Kiểm soát cuống mạch máu thận là bước cốt lõi quyết định thành công của ca phẫu thuật. Phẫu thuật viên phẫu tích tách biệt động mạch thận và tĩnh mạch thận khỏi lớp mỡ bao quanh. Động mạch thận thường nằm sâu hơn và được phẫu tích, kẹp clip Hem-o-lok trước để giảm xung huyết. Mỗi mạch máu lớn được cố định bằng 2 đến 3 clip chắc chắn trước khi cắt đứt bằng kéo nội soi. Các nhánh mạch bất thường hoặc mạch phụ cực thận được kiểm tra tỉ mỉ và xử lý triệt để. Kỹ thuật thao tác một cổng đòi hỏi sự phối hợp nhịp nhàng giữa ống kính và tay kẹp để tránh trượt clip. Việc kiểm soát chảy máu tại rốn thận diễn ra an toàn, chính xác tuyệt đối.

Sau khi cắt rời cuống mạch, phẫu thuật viên tiến hành bóc tách toàn bộ nhu mô thận khỏi mạc Gerota. Niệu quản được bộc lộ ở cực dưới, kẹp clip và cắt rời tại vị trí thấp thích hợp. Cực trên thận được giải phóng cẩn thận để tránh làm tổn thương tuyến thượng thận lân cận. Bệnh phẩm thận được đưa vào túi nội soi chuyên dụng ngay trong khoang sau phúc mạc kín. Túi chứa bệnh phẩm được kéo sát mép cổng nội soi và gắp ra ngoài nguyên vẹn hoặc cắt nhỏ có bao bọc. Hố mổ được kiểm tra cầm máu kỹ lưỡng, đặt ống dẫn lưu sau phúc mạc và đóng vết rạch da theo lớp. Vết mổ ngắn giúp giảm sẹo và tạo điều kiện hồi phục thẩm mỹ tối ưu.

Nghiên cứu lâm sàng ghi nhận tỷ lệ hoàn thành phẫu thuật nội soi một cổng đạt trên 95%. Thời gian phẫu thuật trung bình dao động từ 90 đến 140 phút tùy mức độ xơ dính quanh thận. Những trường hợp thận câm do sỏi hoặc viêm mủ mạn tính có thời gian mổ kéo dài hơn. Quá trình tích lũy kinh nghiệm giúp rút ngắn đáng kể thời gian thao tác đặt cổng và phẫu tích cuống thận. Tỷ lệ phải đặt thêm một trô-ca hỗ trợ chỉ xảy ra ở các ca viêm dính nặng quanh rốn thận. Rất hiếm trường hợp phải chuyển mổ mở do chảy máu không kiểm soát. Hiệu quả kỹ thuật của phương pháp một cổng hoàn toàn tương đương với phẫu thuật nội soi nhiều cổng truyền thống.

Các tai biến trong mổ như tổn thương mạch máu lớn, rách màng phổi hay rách phúc mạc được kiểm soát tốt. Tỷ lệ thủng phúc mạc trong quá trình tạo khoang ở mức thấp và được xử lý đặt trô-ca xả khí dễ dàng. Việc phẫu tích chuẩn xác bằng dao siêu âm hạn chế tối đa nguy cơ tổn thương tạng tiêu hóa lân cận. Biến chứng hậu phẫu như chảy máu thứ phát, nhiễm trùng vết mổ hay rò nước tiểu ít khi xuất hiện. Ống dẫn lưu sau phúc mạc thường được rút sớm trong vòng 24 đến 48 giờ sau mổ. Bệnh nhân không gặp các biến chứng tắc mạch hay biến chứng tim mạch nghiêm trọng. Tính an toàn cao giúp củng cố vị thế của phẫu thuật nội soi một cổng trong ngoại khoa.

Theo dõi chức năng thận đối diện là tiêu chí quan trọng đánh giá hiệu quả can thiệp dài hạn. Xét nghiệm nồng độ creatinin và ure huyết thanh duy trì trong giới hạn bình thường sau phẫu thuật. Mức lọc cầu thận (eGFR) của thận lành còn lại có xu hướng tăng nhẹ nhờ cơ chế phì đại bài tiết bù trừ. Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp do bệnh thận được kiểm soát huyết áp ổn định hơn sau mổ. Tình trạng nhiễm khuẩn đường tiết niệu mạn tính chấm dứt do đã loại bỏ ổ nhiễm trùng nguyên phát. Tái khám định kỳ bằng siêu âm xác định thận còn lại không có hiện tượng ứ nước hay sỏi tái phát. Bệnh nhân nhanh chóng tái hòa nhập cuộc sống lao động thường ngày.

Điểm đau theo thang điểm nhìn VAS ở bệnh nhân mổ một cổng thấp hơn đáng kể so với mổ nội soi đa cổng. Nhờ hạn chế số lượng lỗ chọc trô-ca, các nhánh thần kinh liên sườn vùng thắt lưng ít bị chèn ép tổn thương. Nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau nhóm opioid sau mổ giảm thiểu, hạn chế tác dụng phụ buồn nôn và chóng mặt. Bệnh nhân có thể vận động nhẹ nhàng đi lại quanh giường chỉ sau 12 đến 24 giờ sau mổ. Ruột hồi phục nhu động sớm giúp bệnh nhân ăn uống trở lại bình thường vào ngày hậu phẫu thứ nhất. Thời gian nằm viện trung bình rút ngắn xuống còn 3 đến 4 ngày sau can thiệp phẫu thuật. Quá trình hồi phục sức khỏe tổng thể diễn ra nhanh chóng và êm ả.

Yếu tố thẩm mỹ là một trong những lợi ích nổi bật nhất của phẫu thuật nội soi một cổng. Vết rạch da duy nhất dài khoảng 2,5 đến 3 cm được giấu khéo léo theo nếp gấp da tự nhiên vùng hông thắt lưng. Sau khi lành thương, vết sẹo mổ mờ nhạt và hầu như khó nhận biết bằng mắt thường. Phương pháp này loại bỏ hoàn toàn các vết sẹo rải rác từ 3 đến 4 lỗ trô-ca của mổ nội soi cổ điển. Bệnh nhân, đặc biệt là người trẻ tuổi và phụ nữ, có mức độ hài lòng rất cao về ngoại hình sau phẫu thuật. Kết quả thẩm mỹ vượt trội không chỉ nâng cao chất lượng điều trị mà còn giải tỏa tâm lý lo ngại sẹo mổ xấu cho người bệnh.

Kỹ thuật phẫu thuật nội soi một cổng ngả sau phúc mạc là lựa chọn lý tưởng cho các bệnh lý lành tính giai đoạn cuối. Thận câm do sỏi san hô gây xơ teo hoặc thận ứ nước do hẹp khúc nối bể thận niệu quản được xử lý triệt để. Mặc dù các trường hợp viêm dính tổ chức đòi hỏi kỹ năng bóc tách chuyên sâu, phương pháp vẫn đảm bảo an toàn tuyệt đối. Sự phát triển của dụng cụ nội soi linh hoạt hỗ trợ thao tác thuận lợi trong điều kiện giải phẫu khó. Phẫu thuật cắt thận mất chức năng bằng kỹ thuật LESS ngả sau phúc mạc ngày càng khẳng định tính ưu việt và trở thành xu hướng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu hiện đại.