Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và kết quả phẫu thuật can thiệp tối thiểu thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHẠM NGỌC HẢI NGHI£N CøU ®Æc ®iÓm l©m sµng, h×nh ¶nh céng hëng tõ, KÕT QU¶ PHÉU THUËT can thiÖp tèi thiÓu ®iÒu trÞ THO¸T VÞ §ÜA §ÖM CéT SèNG TH¾T L¦NG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHẠM NGỌC HẢI NGHI£N CøU ®Æc ®iÓm l©m sµng, h×nh ¶nh céng hëng tõ, KÕT QU¶ PHÉU THUËT can thiÖp tèi thiÓu ®iÒu trÞ THO¸T VÞ §ÜA §ÖM CéT SèNG TH¾T L¦NG Chuyên ngành : Ngoại Thần kinh và sọ não Mã số : 62.27 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. Nguyễn Thọ Lộ HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc Học viện Quân y, Bộ Môn khoa Phẫu thuật Thần kinh đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện luận án này. Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn: Phó Giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Thọ Lộ và Tiến sĩ, Bác sĩ Phạm Tỵ là hai người thầy đã tận tình dạy bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án này Tôi xin chân thành cảm ơn: - Thiếu tướng, GS. Đỗ Quyết - Giám đốc Học viện Quân y - Đại tá, PGS.

Vũ Văn Hòe - Chủ nhiệm bộ môn khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Quân y 103 - GS. Dương Chạm Uyên - Nguyên Chủ nhiệm khoa Ngoại Thần kinh, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.CKII Hồ Việt Mỹ - Giám Đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định - ThS. Đào Văn Nhân - Trưởng khoa Ngoại Thần kinh và Cột sống, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định. - Tập thể Bác sĩ và Điều Dưỡng khoa Ngoại Thần kinh và Cột sống, Bệnh viện Đa khoa tinh Bình Định.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè của tôi đã động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và làm việc, giúp tôi vượt qua khó khăn trong cuộc sống để hoàn thành luận án này. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án PHẠM NGỌC HẢI MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỐ DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ.

SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU CỘT SỐNG THẮT LƯNG. Về hình thể. Đĩa đệm cột sống thắt lưng. Đặc điểm cấu trúc và thần kinh mạch máu của đĩa đệm.

Chức năng sinh lý đĩa đệm thắt lưng. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG CÙNG. Hội chứng thắt lưng. Hội chứng rễ thần kinh.

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG. Chụp phim X-quang cột sống thắt lưng. Chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng. Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng.

CHẨN ĐOÁN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG. Chẩn đoán giai đoạn. PHÂN LOẠI THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG. Phân loại theo hướng phát triển của nhân nhầy đĩa đệm.

Phân loại theo vị trí đĩa đệm so với dây chằng dọc sau. SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ PHẪU THUẬT CAN THIỆP TỐI THIỂU ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG. Trên thế giới. Tại Việt Nam.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. Tiêu chuẩn loại trừ.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu. Các biến số cần thu thập khi nghiên cứu. Chỉ định điều trị phẫu thuật.

Tai biến và biến chứng phẫu thuật. Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật. Xử lý số liệu. Đạo đức nghiên cứu.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN. Phân bố bệnh nhân theo giới tính. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi trung bình. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG. Đặc điểm lâm sàng.

Hình ảnh cộng hưởng từ. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT. Phương pháp tiếp cận đĩa đệm. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật.

Thời gian phẫu thuật. Kết quả điều trị phẫu thuật. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG. Sự liên quan giữa giới tính và kết quả phẫu thuật.

Sự liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả phẫu thuật. Sự liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kết quả phẫu thuật. Sự liên quan giữa mức độ thoát vị đĩa đệm và kết quả phẫu thuật 63 3. Sự liên quan giữa hình thái thoát vị đĩa đệm và kết quả phẫu thuật.

Sự liên quan giữa phương pháp tiếp cận đĩa đệm và kết quả phẫu thuật. Sự liên quan giữa lứa tuổi và thời gian nằm viện trung bình sau mổ. Sự liên quan giữa thời gian mắc bệnh và thời gian nằm viện trung bình sau mổ. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ. Đặc điểm lâm sàng. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT.

Kết quả sớm. Kết quả xa. Tai biến và biến chứng. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG.

VỀ CÁC BƯỚC PHẪU THUẬT. 106 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN.107 TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU CÁC CHỮ VIẾT TẮT CHT : Cộng hưởng từ CCLVT : Chụp cắt lớp vi tính MED : Microendoscopic Discectomy TVĐĐ : Thoát vị đĩa đệm CSTL : Cột sống thắt lưng T1W : Thời gian hồi giãn dọc điều chỉnh T2W : Thời gian hồi giãn ngang điều chỉnh DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp.3: Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh.4: Yếu tố khởi phát.5: Triệu chứng lâm sàng trước mổ.6: Phân bố đau theo rễ.7: Rối loạn vận động.8: Rối loạn cảm giác.9: Rối loạn phản xạ.10: Nghiệm pháp Lasègue. Phân bố theo hình thái thoát vị.

Phân bố theo mức độ thoát vị.13: Kết quả xa theo dõi sau phẫu thuật.14: Sự liên quan giữa giới tính và kết quả phẫu thuật.15: Sự liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả phẫu thuật.16: Sự liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kết quả phẫu thuật.17: Sự liên quan giữa mức độ thoát vị và kết quả phẫu thuật.18: Sự liên quan giữa hình thái thoát vị và kết quả phẫu thuật.19: Sự liên quan giữa phương pháp tiếp cận đĩa đệm và kết quả phẫu thuật.20: Sự liên quan giữa lứa tuổi và thời gian nằm viện trung bình sau mổ .21: Sự liên quan giữa thời gian mắc bệnh và thời gian nằm viện trung bình sau mổ.22: So sánh kết quả cộng hưởng từ trước và sau phẫu thuật.1: So sánh tỷ lệ nam nữ của các nghiên cứu.2: Phân bố tầng thoát vị của các nghiên cứu.3: Kết quả phẫu thuật của các nghiên cứu.90 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1. Đoạn cột sống thắt lưng. Đốt sống thắt lưng. Cấu trúc giải phẫu cột sống thắt lưng.4: Lỗ liên hợp.5: Các dây chằng cột sống thắt lưng.6: Giải phẫu đĩa đệm và tuỷ sống.

Tư thế chống đau của bệnh nhân. Cách khám đánh giá dấu hiệu Lasègue. Hình ảnh cắt lớp vi tính đĩa đệm cột sống thắt lưng. Cộng hưởng từ cột sống thắt lưng trên Sagital và Axial T2W.

Sơ đồ phân vùng cảm giác. Mức độ thoát vị đĩa đệm. Hình thái thoát vị. Bộ dụng cụ của hệ thống ống nong banh Quadrant.

Xác định vị trí điểm vào. Vị trí rạch da. Đặt ống nong đầu tiên tách cân cơ. Đặt các ống nong tiếp theo với đường kính tăng dần.

Lắp đặt hệ thống ống nong banh và nguồn sáng. Mở cửa sổ xương. Cắt bỏ dây chằng vàng. Bộc lộ và lấy bỏ nhân thoát vị.

Đóng vết mổ.1: Hình ảnh thoát vị đĩa đệm L4L5 của Bệnh nhân Nguyễn Văn Th., 25 tuổi, nam giới, số bệnh án: 1124487.103 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đổ Tên biểu đồ Trang 3. Phân bố bệnh nhân theo giới tính. Sự phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới. Phân bố theo vị trí thoát vị.

Phương thức tiệp cận đĩa đệm. Kết quả sớm sau phẫu thuật.59 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là một bệnh lý thường gặp. Khi một phần hay toàn bộ nhân nhày của đĩa đệm thoát ra khỏi bao xơ, xâm nhập vào ống sống, làm cho ống sống hẹp lại và chèn ép vào các rễ thần kinh gây nên tình trạng đau ở vùng thắt lưng và đau thường lan dọc xuống chân theo vị trí rễ thần kinh chi phối. Nguyên nhân làm cho đĩa đệm bị đẩy ra phía sau vào phía trong ống sống là rất khác nhau.

Chính vì vậy thoát vị đĩa đệm có thể là bệnh lý cấp tính nhưng thường là bệnh phát triển từ từ. Ở nước ta, ước tính mỗi năm có khoảng 80.000 người bị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cần được điều trị bằng phẫu thuật. Theo Vũ Hùng Liên (2003), ở Mỹ có khoảng 1% dân số bị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và chỉ có khoảng 10 - 20 % trong số đó phải điều trị phẫu thuật [1]. Trước đây, việc chẩn đoán một trường hợp thoát vị đĩa đệm thường chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng và chụp ống sống có thuốc cản quang.

Người thầy thuốc phải theo dõi lâu dài và gặp khó khăn khi đưa ra chỉ định can thiệp phẫu thuật. Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của khoa học công nghệ, đặc biệt là sự ra đời của máy cộng hưởng từ, bệnh lý thoát vị đĩa đệm đã được chẩn đoán sớm và chính xác, giúp xác định thời điểm phẫu thuật thích hợp, đạt kết quả cao trong điều trị phẫu thuật. Điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng đã có nhiều tiến bộ. Những kỹ thuật phẫu thuật để giải phóng chèn ép rễ cũng theo xu hướng can thiệp tối thiểu đã giúp cho kết quả điều trị bệnh lý này ngày càng có tỷ lệ tốt cao hơn.

Ví dụ như phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm có sự can thiệp của kính hiển vi; phẫu thuật lấy đĩa đệm có sự tham gia của máy nội soi qua lỗ liên hợp, nội soi qua khe liên bản sống hay phẫu thuật lấy đĩa đệm qua hệ thống ống nong banh. 2 Với hệ thống ống nong banh là dụng cụ để mở rộng vùng mổ một cách tối thiểu, sau đó có thể sử dụng kính vi phẫu, hệ thống nội soi hoặc có thể sử dụng nguồn tăng sáng nội soi để vào ống sống, lấy bỏ phần đĩa đệm thoát vị một cách triệt để. Đây là phương pháp phẫu thuật với đường mổ nhỏ nhưng mang lại hiệu quả cao, ít biến chứng thần kinh và ít tổn thương mô lành. Đường mổ nhỏ giúp người bệnh ít đau hơn, rút ngắn được thời gian nằm viện.