Luận án TS: Chẩn đoán & Phẫu thuật Bướu Tuyến Thượng Thận Phát Hiện Tình Cờ

Bướu thượng thận tình cờ (adrenal incidentaloma) là tổn thương khối có đường kính từ 1 cm trở lên tại tuyến thượng thận. Khối u được tìm thấy tình cờ khi chụp chẩn đoán hình ảnh vùng bụng cho các mục đích không liên quan đến bệnh lý tuyến thượng thận. Tỷ lệ phát hiện u thượng thận phát hiện tình cờ trong dân số chung dao động từ 3% đến 10%. Tỷ lệ này tăng dần theo độ tuổi và đạt mức cao nhất ở nhóm người trên 60 tuổi. Sự phát triển vượt bậc của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại làm gia tăng đáng kể số ca bệnh được ghi nhận trong thực hành lâm sàng. Đa số khối u được xác định là u tuyến lành tính và không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng rõ rệt ra bên ngoài. Việc thăm khám định kỳ giúp phát hiện sớm và phòng ngừa các diễn tiến bất lợi.

Khối u tuyến thượng thận phát hiện tình cờ bao gồm nhiều dạng mô bệnh học đa dạng và phức tạp. Về mặt giải phẫu mô học, bướu có thể xuất phát từ vỏ tuyến thượng thận hoặc tủy tuyến thượng thận. U tuyến vỏ thượng thận lành tính (adrenocortical adenoma) chiếm tỷ lệ cao nhất với hơn 75% trường hợp ghi nhận trên thực tế. Các tổn thương khác bao gồm u tủy thượng thận, u nang thượng thận, bướu mỡ tủy (myelolipoma) và các tổn thương di căn từ khối u nguyên phát nơi khác. Ung thư vỏ tuyến thượng thận là thể bệnh ác tính nguy hiểm nhưng có tỷ lệ xuất hiện thấp trong cộng đồng. Phân loại chính xác bản chất mô bệnh học giúp bác sĩ xác định rõ nguy cơ tiến triển, tiên lượng bệnh và xây dựng kế hoạch can thiệp ngoại khoa kịp thời.

Quy trình tiếp cận u tuyến thượng thận tình cờ luôn tập trung vào hai mục tiêu lâm sàng then chốt. Mục tiêu thứ nhất là xác định khối u có hoạt động tăng tiết nội tiết hay không. Việc đánh giá chức năng tuyến thượng thận giúp ngăn ngừa các biến cố tim mạch nguy hiểm và các rối loạn chuyển hóa nghiêm trọng cho người bệnh. Mục tiêu thứ hai là phân biệt rõ ràng giữa tổn thương lành tính với các khối u ác tính nguyên phát hoặc thứ phát. Bác sĩ chuyên khoa phối hợp chặt chẽ giữa xét nghiệm sinh hóa nội tiết và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu để đưa ra kết luận chuẩn xác. Sự phối hợp này bảo đảm phát hiện sớm các tổn thương nguy hiểm, loại trừ nguy cơ ác tính và tránh các can thiệp phẫu thuật không cần thiết.

Chụp cắt lớp vi tính không cản quang là phương tiện đầu tay để đánh giá cấu trúc mô học của bướu thượng thận. Đậm độ Hounsfield HU phản ánh hàm lượng lipid nội bào có trong tổn thương tuyến thượng thận. U tuyến vỏ thượng thận lành tính thường chứa lượng lớn chất béo, biểu hiện bằng đậm độ Hounsfield HU thấp dưới 10 HU trên phim chụp không tiêm thuốc. Ngược lại, các khối u ác tính, ung thư biểu mô hoặc u tủy thượng thận thường nghèo lipid, thể hiện mức đậm độ trên 10 HU ở thì không cản quang. Đo lường chính xác chỉ số HU cho phép sàng lọc nhanh chóng, phân tầng nguy cơ và loại trừ chính xác các tổn thương lành tính giàu lipid mà không cần thực hiện thêm các can thiệp xâm lấn.

Động học thải thuốc cản quang trên CT scan tuyến thượng thận là công cụ đặc hiệu để phân biệt u lành tính và u ác tính. Kỹ thuật này tiến hành đo độ suy giảm nồng độ thuốc tại thì trễ sau khi tiêm thuốc cản quang từ 10 đến 15 phút. Chỉ số washout thuốc cản quang tuyệt đối (APW) trên 60% và chỉ số washout tương đối (RPW) trên 40% là dấu hiệu điển hình xác nhận u tuyến lành tính. Khối u ác tính hoặc bướu di căn thường giữ thuốc lâu hơn, dẫn đến chỉ số thải thuốc cản quang đạt mức thấp hơn ngưỡng tiêu chuẩn. Phân tích chỉ số washout hỗ trợ chẩn đoán chính xác bản chất khối u, đặc biệt đối với các trường hợp bướu có đậm độ Hounsfield ban đầu không điển hình.

Chụp cộng hưởng từ (MRI) với chuỗi xung Chemical Shift In-phase và Out-of-phase có độ nhạy rất cao trong việc phát hiện lipid nội bào vi thể. Hiện tượng sụt giảm tín hiệu trên xung đối pha là bằng chứng vững chắc khẳng định tính chất lành tính của u vỏ tuyến thượng thận. Trong khi đó, kỹ thuật PET/CT sử dụng chất chuyển hóa 18F-FDG được chỉ định trong các trường hợp nghi ngờ tổn thương ác tính hoặc tìm kiếm nguồn gốc di căn. Khối u ác tính thường tăng hấp thu FDG mạnh mẽ so với nhu mô gan lành xung quanh. Sự kết hợp linh hoạt giữa MRI và PET scan mang lại giải pháp chẩn đoán hình ảnh bổ sung hoàn hảo khi hình ảnh cắt lớp vi tính ban đầu chưa đưa ra kết luận dứt khoát.

Hội chứng Cushing bán lâm sàng là tình trạng khối u tự động tăng tiết cortisol ở mức độ nhẹ mà không gây ra kiểu hình Cushing kinh điển. Bệnh nhân mang khối u này thường đối mặt với các nguy cơ tim mạch âm thầm như tăng huyết áp kháng trị, rối loạn dung nạp glucose, đái tháo đường và loãng xương tiến triển. Xét nghiệm đầu tay bắt buộc là nghiệm pháp ức chế dexamethasone 1mg qua đêm (1mg Overnight DST). Nồng độ cortisol huyết thanh đo vào lúc 8 giờ sáng hôm sau trên 1.8 mcg/dL (50 nmol/L) gợi ý sự tự chủ trong bài tiết cortisol của khối u. Kết quả bất thường đòi hỏi các kiểm tra chuyên sâu bổ sung như nồng độ ACTH huyết tương và cortisol tự do nước tiểu 24 giờ để đưa ra chẩn đoán xác định.

U tủy thượng thận pheochromocytoma là khối u xuất phát từ tế bào ưa crôm của tủy thượng thận, bài tiết lượng lớn catecholamine vào tuần hoàn máu. Bệnh lý này tiềm ẩn nguy cơ gây ra các cơn tăng huyết áp kịch phát, rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng hoặc đột quỵ. Phương pháp sàng lọc chuẩn xác nhất hiện nay là định lượng nồng độ metanephrine và normetanephrine tự do trong huyết tương hoặc trong mẫu nước tiểu thu thập 24 giờ. Nồng độ metanephrine tăng cao gấp nhiều lần giá trị tham chiếu giúp xác nhận chẩn đoán u tủy thượng thận. Việc chẩn đoán sớm và chuẩn bị bệnh nhân kỹ lưỡng bằng thuốc chẹn alpha giao cảm trước mổ có ý nghĩa sống còn nhằm phòng ngừa cơn bão catecholamine nguy hiểm trong phẫu thuật.

Cường aldosterone nguyên phát (hội chứng Conn) là nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát phổ biến nhưng thường bị bỏ sót trong lâm sàng. Bệnh lý này đặc trưng bởi sự bài tiết aldosterone quá mức và tự chủ từ vỏ thượng thận, dẫn đến giữ natri, tăng thể tích tuần hoàn và hạ kali máu. Xét nghiệm sàng lọc tiêu chuẩn hàng đầu là xác định tỷ lệ giữa nồng độ aldosterone và hoạt độ renin huyết tương (tỷ số ARR). Tỷ số ARR tăng cao vượt ngưỡng cắt tiêu chuẩn là dấu hiệu mạnh mẽ cảnh báo sự hiện diện của khối u vỏ thượng thận tăng tiết. Bệnh nhân có kết quả ARR dương tính cần tiếp tục thực hiện các nghiệm pháp khẳng định trước khi tiến hành can thiệp ngoại khoa.

Kích thước của khối u tuyến thượng thận có mối tương quan thuận rõ rệt với nguy cơ ác tính trên mô bệnh học. Ung thư vỏ tuyến thượng thận (adrenocortical carcinoma) là bệnh lý ác tính cao với tiên lượng sống còn thấp nếu không được phẫu thuật cắt bỏ ở giai đoạn sớm. Các khối u có đường kính dưới 4 cm thường có tỷ lệ ác tính rất thấp, chỉ dưới 2% trường hợp. Khi kích thước khối u vượt quá 4 cm, nguy cơ ác tính tăng lên xấp xỉ 10%, và con số này vượt mức 25% khi kích thước u lớn hơn 6 cm. Do đó, kích thước khối u là tiêu chí quan trọng hàng đầu trong việc phân tầng nguy cơ và quyết định phương án can thiệp ngoại khoa.

Chỉ định can thiệp phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận được áp dụng chặt chẽ theo các khuyến cáo y khoa quốc tế. Phẫu thuật là chỉ định bắt buộc đối với tất cả các khối u có hoạt tính nội tiết gây ra triệu chứng lâm sàng hoặc biến chứng chuyển hóa. Đối với khối u không hoạt động chức năng, kích thước từ 4 cm trở lên hoặc hình thái gợi ý ác tính trên phim chụp (đậm độ HU cao, thải thuốc chậm) là tiêu chuẩn phẫu thuật rõ ràng. Ngoài ra, những khối u tăng kích thước nhanh trên 5 mm trong vòng 6 đến 12 tháng theo dõi cũng được chỉ định mổ sớm nhằm loại bỏ triệt để nguy cơ ung thư tiềm ẩn.

Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận nội soi qua ngả phúc mạc hoặc ngả sau phúc mạc là tiêu chuẩn vàng đối với các khối u lành tính kích thước dưới 6 cm. Phương pháp nội soi mang lại nhiều lợi thế vượt trội bao gồm giảm đau sau mổ, hạn chế mất máu, rút ngắn thời gian nằm viện và đảm bảo tính thẩm mỹ cao. Đối với các khối u có kích thước lớn trên 6 cm hoặc có dấu hiệu xâm lấn mô xung quanh nghi ngờ ung thư vỏ thượng thận, phẫu thuật mổ mở là phương pháp được ưu tiên lựa chọn. Mổ mở giúp phẫu thuật viên kiểm soát tốt mạch máu lớn và đảm bảo diện cắt âm tính triệt căn.

Đánh giá mức độ an toàn và chất lượng phẫu thuật cắt tuyến thượng thận thường sử dụng thang phân loại Clavien-Dindo. Đa số các biến chứng sau phẫu thuật nội soi thuộc độ I và độ II như đau vết mổ, tụ dịch nhẹ hoặc biến động huyết áp thoáng qua trong giai đoạn hồi tỉnh. Các biến chứng nặng từ độ III trở lên như chảy máu trong ổ bụng hoặc tổn thương cơ quan lân cận chiếm tỷ lệ rất thấp tại các trung tâm ngoại khoa chuyên sâu. Việc chuẩn bị chu đáo trước mổ, đặc biệt là điều trị ổn định huyết áp đối với u tủy thượng thận, giúp giảm thiểu tối đa các rủi ro và biến chứng nguy hiểm trong phẫu thuật.

Bệnh nhân có khối u thượng thận lành tính không hoạt động chức năng cần tuân thủ nghiêm ngặt lịch tái khám định kỳ theo khuyến cáo. Đánh giá hình ảnh học bằng chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ nên được thực hiện sau 6 đến 12 tháng để kiểm tra sự ổn định kích thước khối u. Sàng lọc chức năng nội tiết tố bằng các xét nghiệm sinh hóa chuyên biệt nên được lặp lại hàng năm trong thời gian tối thiểu 4 đến 5 năm. Khi khối u duy trì kích thước ổn định và không xuất hiện tình trạng tăng tiết hormone sau nhiều năm, khoảng cách giữa các lần tái khám có thể được kéo dài an toàn.

Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận mang lại sự cải thiện rõ rệt về mặt lâm sàng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Các tình trạng tăng huyết áp, đái tháo đường và rối loạn điện giải do khối u tăng tiết hormone thường được kiểm soát ổn định nhanh chóng sau phẫu thuật. Sau can thiệp, người bệnh cần được đánh giá lại trục nội tiết định kỳ để phát hiện tình trạng suy tuyến thượng thận thứ phát và có kế hoạch bù hormone kịp thời nếu cần. Sự phối hợp chặt chẽ giữa chuyên khoa ngoại tiết niệu và nội tiết chuyển hóa bảo đảm hiệu quả điều trị toàn diện và an toàn lâu dài cho người bệnh.