Luận án tiến sĩ: Nghiên cứu vai trò của H-FABP trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh tim mạch

LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn đến: Ban Giám đốc Đại học Huế, Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Huế, Ban đào tạo Sau Đại học Đại học Huế, Phòng đào tạo Sau Đại học Đại học Y Dược Huế. Ban Chủ nhiệm cùng Quý Thầy Cô, Anh Chị đồng nghiệp trong Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Huế. Ban Giám đốc Sở Y Tế thành phố Đà Nẵng, Ban Giám đốc Bệnh viện Đà Nẵng, Phòng Tổ chức Cán bộ Sở Y Tế thành phố Đà Nẵng, Phòng Tổ chức Cán bộ Bệnh viện Đà Nẵng. Ban Chủ nhiệm khoa, Anh Chị bác sĩ đồng nghiệp, kỹ thuật viên, điều dưỡng, hộ lý tại các khoa phòng Bệnh viện Đà Nẵng: Nội Tim mạch, Phòng khám Cấp cứu, Hồi sức tích cực - Chống độc, Sinh hóa, Huyết học, Thăm dò chức năng, Chẩn đoán hình ảnh.

Đã tận tình giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận án này. Đặc biệt, tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: GS.Huỳnh Văn Minh, PGS.Nguyễn Lân Hiếu là Quý Thầy kính yêu, mẫu mực, trực tiếp hướng dẫn luận án, đã hết lòng dạy dỗ, dìu dắt, truyền thụ kiến thức cho tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện luận án.Trần Văn Huy, GS.Hoàng Khánh, GS. Trần Hữu Dàng, GS.Nguyễn Hải Thủy, PGS.Lê Thị Bích Thuận, PGS.Nguyễn Anh Vũ, PGS.Hoàng Bùi Bảo, PGS.Hoàng Thị Thu Hương, PGS.TS Nguyễn Thị Thúy Hằng, PGS.Hoàng Anh Tiến, TS.Nguyễn Cửu Lợi, TS. Lê Văn Chi, TS.Phù Thị Hoa, là những Quý Thầy Cô kính yêu, mẫu mực, đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ cho tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện luận án.

Ban Giám đốc Bệnh viện Đà Nẵng, những vị lãnh đạo đáng kính, gần gũi, thân thương, đã luôn luôn động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình làm việc, học tập, thực hiện luận án. Phan Thị Nho - Trưởng khoa Sinh hóa Bệnh viện Đà Nẵng, luôn quan tâm ân cần, tận tình giúp đỡ, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình thực hiện xét nghiệm nghiên cứu. Tất cả bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân tham gia nghiên cứu, những người đã cộng tác nhiệt tình và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu. Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô cùng và tình cảm yêu thương nhất đến gia đình, bạn bè, những người thân thương đã luôn sát cánh bên tôi, là điểm tựa, là động lực, là nguồn động viên an ủi quý giá nhất.

Huế, ngày 15 tháng 05 năm 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Nếu có gì sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm. Tác giả luận án CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG NƯỚC NGOÀI ACC : American College of Cardiology (Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ) AHA : American Heart Associations (Hội Tim mạch Hoa Kỳ) AMI : Acute myocardial infarction (Nhồi máu cơ tim cấp) AUC : Area Under the Curve (Diện tích dưới đường cong) CABG : Coronary artery bypass grafting (Bắc cầu động mạch vành) CE : European conformity (Nhãn hiệu CE của cộng đồng Châu Âu) CK : Creatine kinase cTnT : Cardiac Troponin T DSA : Digital Subtraction Angiography (Kỹ thuật chụp mạch máu số hóa xóa nền) EF : Ejection fraction (Phân suất tống máu) ELISA : Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (Xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzyme) ESC : European Society of Cardiology (Hiệp hội Tim mạch Châu Âu) Hb : Hemoglobin H-FABP : Heart-type Fatty Acid Binding Protein (Protein gắn kết acid béo loại tim) IQR : Interquartile Range (Khoảng tứ phân vị) LR : Likelihood ratio (Tỉ số khả dĩ) NPV : Negative predictive value (Giá trị dự báo âm tính) NT-proBNP : N-terminal fragment pro B-type natriuretic peptide NYHA : New York Heart Association (Hội Tim mạch học New York) OR : Odds ratio (Tỷ suất chênh) PAMI : Primary Angioplasty in Myocardial Infarction trials (Can thiệp động mạch vành nguyên phát ở nhồi máu cơ tim cấp) PPV : Positive predictive value (Giá trị dự báo dương tính) RUO : Research use only (Chỉ dùng trong nghiên cứu) SD : Standard Deviation (Độ lệch chuẩn) Se : Sensitivity (Độ nhạy) Sp : Specificity (Độ đặc hiệu) TIMI : Thrombosis In Myocardial Infarction (Huyết khối trong nhồi máu cơ tim) URL : Upper reference limit (Giới hạn trên tham chiếu) WHF : World Heart Federation (Liên đoàn Tim mạch thế giới) WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới) X : Mean (Giá trị trung bình) TIẾNG VIỆT BMV : Bệnh mạch vành CLS : Cận lâm sàng ĐLC : Độ lệch chuẩn ĐM : Động mạch ĐMV : Động mạch vành ĐTĐ : Đái tháo đường ĐTNKÔĐ : Đau thắt ngực không ổn định GHPH : Giới hạn phát hiện GT : Giá trị HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương HCVC : Hội chứng vành cấp HT : Huyết tương HTh : Huyết thanh KTC : Khoảng tin cậy KTPV : Khoảng tứ phân vị MD : Miễn dịch MTP : Máu toàn phần NMCT : Nhồi máu cơ tim NMCTKSTCL: Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên NMCTSTCL: Nhồi máu cơ tim ST chênh lên NST : Nhiễm sắc thể NTT : Ngoại tâm thu RL : Rối loạn RLCN : Rối loạn chức năng SA : Siêu âm Tb : Tế bào TGPH : Thời gian phát hiện THA : Tăng huyết áp TLPT : Trọng lượng phân tử TMCBCT : Thiếu máu cục bộ cơ tim TMCT : Thiếu máu cơ tim TSH : Tiêu sợi huyết XV : Xơ vữa MỤC LỤC Lời cảm ơn Lời cam đoan Chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các hình Danh mục sơ đồ, biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ.1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.

Các thang điểm đánh giá nguy cơ tử vong sau nhồi máu cơ tim. Các dấu ấn sinh học trong NMCT cấp. Tổng quan về H-FABP. Tình hình nghiên cứu ứng dụng H-FABP trong chẩn đoán sớm và tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp.37 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

Đối tượng nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu. Đạo đức nghiên cứu.67 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.

Nồng độ và giá trị chẩn đoán của H-FABP, so sánh và phối hợp với dấu ấn sinh học khác ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Mối liên quan giữa H-FABP với các yếu tố tiên lượng (KILLIP, TIMI, PAMI, NT-PROBNP) và giá trị tiên lượng sớm của H-FABP trong NMCT cấp 82 Chương 4: BÀN LUẬN. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. Nồng độ và giá trị chẩn đoán của H-FABP, so sánh và phối hợp với dấu ấn sinh học khác ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.

Mối liên quan giữa H-FABP với các yếu tố tiên lượng (KILLIP, TIMI, PAMI, NT-proBNP) và giá trị tiên lượng sớm của H-FABP trong NMCT cấp. 114 KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1. Quá trình hình thành các định nghĩa NMCT theo sự ra đời của các dấu ấn sinh học. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim.

Các type nhồi máu cơ tim. Phân chia HCVC theo nhóm nguyên nhân. Sự nứt vỡ của mảng xơ vữa, hai hậu quả: tự giới hạn hoặc tiến triển. Quá trình tổn thương cơ tim theo thời gian.

Sinh lý bệnh của suy tim, sốc tim. Mối quan hệ giữa các dấu ấn sinh học và quá trình bệnh lý. Cấu trúc của CK- MB. Cấu trúc bậc 3 của myoglobin.

Cấu trúc bậc 3 của troponin. Sơ đồ tổng hợp và phóng thích peptide thải natri. Cấu trúc bậc 3 của gen FABP3. Sơ lược về đường đi vận chuyển của axit béo từ mao quản đến ty lạp thể.

Cơ chế phóng thích của các các dấu ấn sau tổn thương cơ tim. Test định lượng kết tủa miễn dịch. Vị trí gắn điện cực thăm dò. Kỹ thuật đo bằng phương pháp Simpson.

Bất thường vận động khu trú. Hóa chất định lượng H-FABP. Máy xét nghiệm sinh hóa Cobas 6000. Tiêu chuẩn Sgarbossa.

Tiêu chuẩn Brugada và Vereckei trong chẩn đoán nhịp nhanh thất. 61 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1. Phân độ Killip và tử vong. Rối loạn nhịp thất và tỷ lệ tử vong.

Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và tỷ lệ tử vong. Thang điểm TIMI đối với NMCTKSTCL. Thang điểm TIMI đối với NMCTSTCL.Thang điểm PAMI. Đặc điểm lý tưởng của một dấu ấn sinh học tim mạch.

So sánh giá trị chẩn đoán của CK và CK-MB. Nghiên cứu nồng độ troponin và tử vong trong 30 ngày đầu 24 Bảng 1. Vị trí mã hóa các loại FABP trên NST người. Phân bố H-FABP trong cơ thể.

Đặc điểm của các dấu ấn sinh học trong tổn thương cơ tim 32 Bảng 1. Các phương pháp phát hiện H-FABP. Đánh giá rối loạn vận động thành tim. Định nghĩa và phân độ THA.

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh béo phì dựa vào BMI áp dụng cho người trưởng thành Châu Á. Phân loại rối loạn các thành phần lipid máu. Tiêu chuẩn điện tim. Phân độ Killip và Kimball.

Phân loại suy tim theo NYHA. Phân loại suy tim theo phân suất tống máu tâm thu. Giá trị của một test chẩn đoán dựa vào diện tích dưới đường cong. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính-âm tính tương ứng với điểm cắt của các dấu ấn.

Tính tỷ suất chênh Odds ratio. Đặc điểm về tuổi và giới tính của hai nhóm nghiên cứu. Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ tim mạch của nhóm nghiên cứu. Thời gian nhập viện của nhóm nghiên cứu.

Đặc điểm về đau ngực và biến đổi điện tim. Đặc điểm biến đổi trên siêu âm tim. Đặc điểm tổn thương động mạch vành. Các biến chứng sau nhồi máu cơ tim trong thời gian nằm viện.

Đặc điểm thang điểm TIMI, PAMI của đối tượng nghiên cứu. Nồng độ của H-FABP của hai nhóm nghiên cứu. Nồng độ H-FABP theo nhóm tuổi. Nồng độ H-FABP theo giới.

Nồng độ H-FABP theo phân loại nhồi máu cơ tim. So sánh nồng độ H-FABP với các dấu ấn CK, CK-MB, hs troponin T và myoglobin theo các nhóm thời gian. Giá trị chẩn đoán của H-FABP trước 6 giờ, so sánh với CK, CK- MB, hs troponin T, myoglobin. Giá trị chẩn đoán của H-FABP từ 6-24 giờ, so sánh với CK, CK- MB, hs troponin T, myoglobin.

Giá trị chẩn đoán của H-FABP trong vòng 24 giờ đầu sau khởi phát bệnh, so sánh với CK, CK-MB, hs troponin T, myoglobin. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, dự báo âm tính khi phối hợp các dấu ấn sinh học trong chẩn đoán NMCT cấp (n=306). Mối liên quan nồng độ của H-FABP với phân độ Killip. Đặc điểm nồng độ của H-FABP và NT-proBNP với các thang điểm nguy cơ PAMI và TIMI.