Luận án tiến sĩ y học: Đánh giá rối loạn thần kinh tự chủ trên bệnh Parkinson và teo đa hệ thống - Võ Nguyễn Ngọc Trang (ĐH Y Dược TP.HCM)

Hệ thần kinh tự chủ kiểm soát các chức năng vô thức của cơ thể. Hệ thống này bao gồm hai nhánh chính: giao cảm và đối giao cảm. Trong bệnh thoái hóa thần kinh synuclein, protein alpha-synuclein lắng đọng bất thường. Sự tích tụ này phá hủy các tế bào thần kinh điều hòa tự chủ. Bệnh nhân Parkinson chịu tổn thương tại hạch giao cảm cạnh cột sống. Người bệnh teo đa hệ thống bị thoái hóa tế bào sừng bên tủy sống và thân não. Tình trạng này gây mất cân bằng trương lực mạch máu và biến thiên nhịp tim. Rối loạn thần kinh thực vật xuất hiện âm thầm từ giai đoạn tiền triệu. Người bệnh thường mệt mỏi, choáng váng, táo bón và rối loạn giấc ngủ REM. Nhận biết sớm cơ chế bệnh sinh giúp ngăn ngừa các biến chứng nguy hiểm.

Bệnh Parkinson là rối loạn vận động phổ biến thứ hai ở người cao tuổi. Bệnh đặc trưng bởi triệu chứng run khi nghỉ, cứng đờ và chậm vận động. Hội chứng Shy-Drager là tên gọi lịch sử của teo đa hệ thống thể tự chủ. Ngày nay, y học chia teo đa hệ thống thành hai thể chính: MSA-P và MSA-C. MSA-P chiếm ưu thế triệu chứng Parkinson nhưng đáp ứng kém với levodopa. MSA-C biểu hiện chủ yếu bằng hội chứng tiểu não và mất điều hòa vận động. Cả hai thể đều đi kèm suy chức năng thần kinh tự chủ nghiêm trọng. Hội chứng Shy-Drager trước đây mô tả tình trạng tụt huyết áp tư thế ác tính. Sự phân định rõ ràng giữa Parkinson và teo đa hệ thống tránh nhầm lẫn trong điều trị. Phân loại chuẩn xác hỗ trợ tiên lượng thời gian sống còn của người bệnh.

Đánh giá rối loạn thần kinh thực vật giúp xác định mức độ lan rộng của tổn thương. Mục tiêu lâm sàng nhằm phân biệt bệnh Parkinson với teo đa hệ thống. Việc này đặc biệt quan trọng ở những giai đoạn đầu của bệnh thoái hóa. Nhiều triệu chứng vận động giai đoạn sớm có sự tương đồng lớn. Bác sĩ cần các công cụ thăm dò chức năng khách quan và chuẩn hóa. Đánh giá toàn diện bao gồm kiểm tra hệ tim mạch, tiết niệu và tiết mồ hôi. Kết quả khảo sát giúp dự đoán nguy cơ ngã và biến cố tim mạch. Phân tích định lượng hỗ trợ điều chỉnh liều lượng thuốc điều trị vận động. Quản lý tốt triệu chứng tự chủ giúp kéo dài thời gian sống độc lập cho bệnh nhân.

Nghiệm pháp bàn nghiêng là tiêu chuẩn vàng để khảo sát phản xạ tim mạch. Bệnh nhân nằm yên trên bàn nghiêng chuyên dụng trong 10 đến 20 phút. Sau đó, bàn được nâng lên góc 60 hoặc 70 độ. Thiết bị theo dõi liên tục huyết áp và nhịp tim trong suốt quá trình. Hạ huyết áp tư thế được xác định khi huyết áp tâm thu giảm từ 20 mmHg. Hoặc huyết áp tâm trương giảm từ 10 mmHg trong vòng 3 phút đứng dậy. Bệnh nhân teo đa hệ thống thường tụt huyết áp sâu nhưng không tăng nhịp tim bù trừ. Đây là dấu hiệu mất phân bố thần kinh giao cảm vận mạch nặng nề. Nghiệm pháp bàn nghiêng giúp phát hiện sớm nguy cơ ngất và té ngã ở người bệnh.

Nghiệm pháp Valsalva đánh giá cung phản xạ áp thụ quan của tim mạch. Bệnh nhân thổi vào ống ngậm đạt áp lực 40 mmHg trong 15 giây. Nghiệm pháp tạo ra bốn pha thay đổi huyết áp và nhịp tim đặc trưng. Pha II muộn và pha IV phụ thuộc vào tính toàn vẹn của nhánh giao cảm. Tỷ số Valsalva phản ánh hoạt động của nhánh đối giao cảm phế vị. Biến thiên nhịp tim được đo lường khi thở sâu 6 lần mỗi phút. Chỉ số biến thiên nhịp tim giảm rõ rệt ở bệnh nhân tổn thương phó giao cảm sớm. Kết hợp nghiệm pháp Valsalva với thở sâu giúp định vị vị trí tổn thương thần kinh. Hai nghiệm pháp này có độ an toàn cao và cho kết quả nhanh chóng.

Xạ hình cơ tim MIBG sử dụng đồng vị phóng xạ I-123 MIBG đánh giá giao cảm tim. Chất MIBG có cấu trúc tương tự noradrenaline và gắn vào tận cùng thần kinh hậu hạch. Bệnh Parkinson gây thoái hóa sợi thần kinh giao cảm hậu hạch tại cơ tim. Do đó, hình ảnh xạ hình cơ tim MIBG cho thấy sự giảm bắt giữ phóng xạ trầm trọng. Tỷ số tim trên trung thất (H/M ratio) giảm mạnh ở người bệnh Parkinson. Ngược lại, teo đa hệ thống là tổn thương tiền hạch nên sợi hậu hạch còn nguyên vẹn. Tỷ số H/M ở bệnh nhân teo đa hệ thống thường duy trì trong giới hạn bình thường. Xạ hình cơ tim MIBG trở thành xét nghiệm phân biệt có giá trị đặc hiệu rất cao.

Suy giảm điều hòa tim mạch xuất hiện với tần suất và mức độ vượt trội ở MSA. Tình trạng hạ huyết áp tư thế ở bệnh nhân MSA diễn ra trầm trọng và khó kiểm soát. Biên độ tụt huyết áp tâm thu khi đứng ở nhóm MSA lớn hơn đáng kể so với nhóm PD. Bệnh nhân MSA thường mất hoàn toàn khả năng co mạch bù trừ ngoại vi. Thêm vào đó, tăng huyết áp khi nằm ban đêm là biến chứng thường gặp ở cả hai nhóm. Tuy nhiên, mức độ dao động huyết áp trong ngày ở MSA luôn biến thiên dữ dội hơn. Biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân MSA suy giảm đồng thời trên cả giao cảm và phó giao cảm. Sự suy sụp tim mạch sớm là tiêu chuẩn quan trọng hướng tới chẩn đoán teo đa hệ thống.

Rối loạn tiết mồ hôi phản ánh tình trạng tổn thương sợi thần kinh giao cảm cholinergic. Bệnh nhân teo đa hệ thống thường bị giảm hoặc mất tiết mồ hôi toàn thân từ rất sớm. Hiện tượng này dẫn đến tình trạng không dung nạp nhiệt và sốt không rõ nguyên nhân. Triệu chứng tiết niệu sinh dục ở bệnh nhân MSA cũng xuất hiện sớm và rầm rộ. Nam giới thường bị rối loạn cương dương trước khi xuất hiện triệu chứng vận động nhiều năm. Triệu chứng tiểu không tự chủ, tiểu gấp và ứ đọng nước tiểu bàng quang phổ biến ở MSA. Trong bệnh Parkinson, rối loạn bàng quang thường ở mức độ nhẹ hơn và xuất hiện muộn. Khảo sát chức năng bài tiết giúp củng cố chẩn đoán phân biệt trên lâm sàng.

Bệnh thoái hóa thần kinh synuclein có quỹ đạo tiến triển rất khác nhau giữa hai thể bệnh. Teo đa hệ thống có tốc độ thoái hóa tế bào thần kinh diễn ra ồ ạt. Người bệnh MSA thường mất khả năng tự đi lại sau 3 đến 5 năm khởi phát. Triệu chứng rối loạn thần kinh tự chủ xấu đi nhanh chóng theo từng tháng. Ngược lại, bệnh Parkinson có diễn tiến mạn tính và kéo dài qua nhiều thập kỷ. Rối loạn thần kinh thực vật trong PD chỉ trở nên nặng nề ở các giai đoạn muộn. Tốc độ suy thoái tự chủ tỷ lệ thuận với tốc độ mất tế bào thần kinh trung ương. Theo dõi sát tiến triển triệu chứng giúp gia đình và nhân viên y tế chủ động kế hoạch chăm sóc.

Nghiên cứu chứng minh bộ test thần kinh tự chủ có độ chính xác chẩn đoán vượt trội. Sự kết hợp giữa nghiệm pháp bàn nghiêng và nghiệm pháp Valsalva đạt độ nhạy trên 85%. Độ đặc hiệu trong phân biệt MSA với PD nâng cao rõ rệt khi phối hợp nhiều chỉ số. Test đo biến thiên nhịp tim theo nhịp thở sâu có giá trị nhận diện tổn thương phế vị sớm. Khi kết hợp thêm kỹ thuật xạ hình cơ tim MIBG, độ đặc hiệu có thể đạt mức trên 90%. Đường cong ROC cho thấy diện tích dưới đường cong (AUC) của bộ test ở mức rất cao. Các chỉ số sinh lý khách quan hỗ trợ đắc lực cho bác sĩ thần kinh. Bộ test chuẩn hóa là tiêu chuẩn không thể thiếu tại các trung tâm chuyên khoa sâu.

Thang điểm SCOPA-AUT là công cụ lượng giá triệu chứng tự chủ toàn diện và tin cậy. Thang điểm này khảo sát các phân nhóm: tiêu hóa, tiết niệu, tim mạch và điều nhiệt. Bệnh nhân teo đa hệ thống luôn đạt điểm số SCOPA-AUT cao hơn bệnh nhân Parkinson. Bộ câu hỏi triệu chứng không vận động NMSQuest giúp tầm soát nhanh các rối loạn tiềm ẩn. NMSQuest bao gồm 30 câu hỏi ngắn gọn về các vấn đề ngoài vận động thường gặp. Người bệnh tự điền bảng hỏi giúp bác sĩ không bỏ sót các than phiền kín đáo. Điểm số NMSQuest tăng cao cảnh báo mức độ suy giảm thần kinh tự chủ tiến triển. Phối hợp SCOPA-AUT và NMSQuest giúp theo dõi hiệu quả điều trị triệu chứng qua các lần tái khám.

Phân biệt MSA-P và bệnh Parkinson kinh điển có ý nghĩa quyết định trong tiên lượng bệnh. Bệnh nhân MSA-P thường đáp ứng kém hoặc chỉ đáp ứng thoáng qua với levodopa. Hiện tượng loạn động do thuốc ở MSA-P xuất hiện sớm và tập trung ở vùng mặt cổ. Trong khi đó, bệnh nhân Parkinson duy trì đáp ứng vận động tốt với thuốc trong nhiều năm. Việc nhận biết MSA-P qua các test tự chủ giúp bác sĩ không tăng liều thuốc vô ích. Điều này hạn chế các tác dụng phụ nghiêm trọng do quá liều levodopa gây ra. Ngoài ra, việc xác định đúng MSA-P giúp chuẩn bị tâm lý và chăm sóc giảm nhẹ sớm. Can thiệp đa chuyên khoa kịp thời nâng cao chất lượng những năm tháng sống của người bệnh.

Thang điểm UPDRS là tiêu chuẩn quốc tế đánh giá toàn diện bệnh Parkinson. Điểm số UPDRS phần III phản ánh mức độ suy giảm chức năng vận động trên lâm sàng. Nghiên cứu chỉ ra điểm SCOPA-AUT tương quan thuận với điểm UPDRS và giai đoạn Hoehn-Yahr. Bệnh nhân ở giai đoạn vận động tiến triển thường bị hạ huyết áp tư thế nặng hơn. Rối loạn nuốt, táo bón và tiểu tiện trở nên nghiêm trọng ở các bậc Hoehn-Yahr cao. Hiện tượng này chứng minh sự lan tỏa của thể Lewy từ thân não lên vỏ não. Kiểm soát tốt rối loạn thần kinh tự chủ giúp cải thiện điểm số vận động tổng thể. Việc theo dõi thang điểm UPDRS cần luôn song hành với đánh giá chức năng tự chủ.

Thang điểm UMSARS dùng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh teo đa hệ thống. UMSARS bao gồm các phần khảo sát tiền sử bệnh, khám vận động và chức năng tự chủ. Điểm số UMSARS tăng nhanh tương ứng với mức độ tàn phế của bệnh nhân MSA. Tổn thương hệ thần kinh tự chủ là yếu tố dự báo độc lập cho sự suy giảm điểm UMSARS. Bệnh nhân có hạ huyết áp tư thế nặng thường có điểm tàn tật cao hơn hẳn. Khả năng thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày suy giảm nhanh chóng theo điểm số. Đánh giá UMSARS định kỳ giúp xác định chính xác giai đoạn bệnh và mức độ phụ thuộc. Từ đó, đội ngũ y tế xây dựng kế hoạch phục hồi chức năng và hỗ trợ vận động phù hợp.

Điều trị rối loạn thần kinh tự chủ đòi hỏi phối hợp đa dạng các biện pháp y khoa. Mục tiêu hàng đầu là giảm nhẹ triệu chứng và phòng ngừa tai biến do ngã. Can thiệp không dùng thuốc bao gồm mang vớ áp lực, tăng muối và uống đủ nước. Nâng cao đầu giường khi ngủ giúp hạn chế tình trạng tăng huyết áp ban đêm. Trong trường hợp nặng, bác sĩ chỉ định các thuốc co mạch như midodrine hoặc droxidopa. Điều trị triệu chứng bàng quang và tiêu hóa cần cá thể hóa theo từng người bệnh. Phục hồi chức năng và vật lý trị liệu giúp duy trì thăng bằng và sức mạnh cơ bắp. Quản lý toàn diện các rối loạn tự chủ đem lại chất lượng sống tối ưu cho bệnh nhân.