Luận án tiến sĩ: Ứng dụng ống ghép màng ngoài tim tự thân trong phẫu thuật điều trị bệnh thân chung động mạch - Lê Văn Nam, ĐH Y Dược TP. HCM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ VĂN NAM NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG ỐNG GHÉP MÀNG NGOÀI TIM TỰ THÂN TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH, NĂM 2020 luan an BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ VĂN NAM NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG ỐNG GHÉP MÀNG NGOÀI TIM TỰ THÂN TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH NGÀNH: NGOẠI LỒNG NGỰC MÃ SỐ: 62720124 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. TS TRẦN QUYẾT TIẾN 2. TS NGUYỄN VĂN PHAN TP.

HỒ CHÍ MINH, NĂM 2020 luan an i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào. Tác giả luận án Lê Văn Nam luan an ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN. i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT. iv DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT.

v DANH MỤC CÁC BẢNG. vi DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ. viii DANH MỤC CÁC HÌNH. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.

Những bệnh tim bẩm sinh cần ống ghép. Một số phương pháp phẫu thuật có dùng ống ghép. Các loại ống ghép nhân tạo và các vấn đề liên quan. Vật liệu làm ống ghép.

Kỹ thuật tạo hình van & ống ghép bằng màng ngoài tim. Những nghiên cứu về ống ghép màng ngoài tim. Các chỉ số quan trọng trong phẫu thuật tim bẩm sinh. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

Quần thể nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu. Thời gian và địa điểm. Các bước nghiên cứu và sơ đồ nghiên cứu.

Các qui trình chuyên môn. Qui trình tạo hình ống ghép có 3 lá van. 48 luan an iii 2. Các biến số nghiên cứu.

Phương pháp đánh giá hiệu quả ống ghép màng tim có van. Phân tích thống kê:. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm chung của quần thể nghiên cứu.

`Kết quả phẫu thuật. Tuổi thọ và chức năng của ống ghép có 3 lá van. Tổng kết quy trình chuẩn tạo hình ống ghép có 3 lá van. Đặc điểm chung của phẫu thuật.

Kết quả phẫu thuật. Tuổi thọ và chức năng ống ghép. 149 TÀI LIỆU THAM KHẢO. i luan an iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BV ĐHYD: Bệnh viện đại học y dược ĐM: Động mạch MNT: Màng ngoài tim TCĐM: Thân chung động mạch TĐMP: Teo động mạch phổi THBH: Tuần hoàn bàng hệ TLT: Thông liên thất TM: Tĩnh mạch TP.

HCM: Thành phố Hồ Chí Minh TP: Thất phải TT: Thất trái luan an v DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Allograft Mảnh ghép đồng loài Autograft Mảnh ghép tự thân Bicuspid valve Van 2 lá Blalock Taussig shunt (BT shunt) Cầu nối chủ phổi (kiểu BT shunt) Body Surface Area (BSA) Diện tích da cơ thể Common Arterial Trunk (CAT) Thân chung động mạch Computed Tomography scan (CT scan) Chụp cắt lớp vi tính Conduit Ống ghép Cum survival Tỷ lệ sống còn cộng dồn Digital Subtraction Angiography (DSA Chụp mạch kỹ thuật số xóa nền Expanded Polytetrafluoroethylene (ePTFE) Chất PTFE co giãn được Homograft Mảnh ghép đồng loài (người) Major Aortopulmonary Collateral Artery Tuần hoàn bàng hệ chủ-phổi chính (MAPCA) Monocusp valve Van 1 lá Pericardium Màng ngoài tim Mean Pulmonary Arterial Pressure (PAPm) Áp lực động mạch phổi trung bình Systolic Pulmonary Arterial Pressure (PAPs) Áp lực động mạch phổi tâm thu Pulmonary Atresia (PA) Teo động mạch phổi Pulmonary vascular resistance index (PVRI) Chỉ số kháng lực MM phổi Structural Valve Deterioration (SVD) Hỏng cấu trúc van Survival analysis Phân tích sống còn Tricuspid valve Van 3 lá Ventricular Septal Defect (VSD) Thông liên thất Wood unit (WU) Đơn vị Wood Xenograft Mảnh ghép khác loài luan an vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Vật liệu các loại ống ghép tự thân và đồng loài .2: Phân chia độ chênh áp của hiệp hội siêu âm Hoa kỳ [49].3: Các phẫu thuật tại Viện Tim Hà Nội .4: Các phương pháp phẫu thuật tại BV ĐHYD TP.5: Hở van phổi sau phẫu thuật teo ĐM phổi tại BV ĐHYD .1 Các biến số nền .2: Biến số độc lập trước và trong phẫu thuật .3: Biến số độc lập trên ống ghép và van khi tái khám.4: Biến số độc lập của kết quả phẫu thuật .5: Biến số phụ thuộc liên quan đến tuổi thọ ống ghép .1: Đặc điểm về tuổi .2: Đặc điểm về cân nặng.3: Diện tích da cơ thể .4: Tần suất các thương tổn đi kèm.5: Mức độ hở van thân chung .6: Kích thước ĐM phổi và các nhánh trước phẫu thuật .7: Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo .8: Thời gian kẹp ĐM chủ.9: Thời gian hồi sức nói chung .10: Thời gian hồi sức tim.11: Thời gian hỗ trợ hô hấp .12: Các biến chứng và mối liên quan đến ống ghép.13: Nguyên nhân chính gây tử vong sớm.14: Các yếu tố phối hợp gây tử vong sớm .15: Nguyên nhân tử vong sớm liên quan đến ống ghép .16: Thời gian theo dõi trung bình.17: Mức xu hướng diễn tiến của áp lực ĐM phổi .18: Đường kính ống ghép khi tạo hình. 81 luan an vii Bảng 3.19: Đặc điểm chỉ số Z của đường kính ống ghép .20: Mức độ tương quan giữa Z ống ghép và BSA .21: Chênh áp qua van sau phẫu thuật .22: Mức độ hở van ống ghép sau phẫu thuật .23: Khảo sát mức độ hẹp van - ống ghép .24: Mức xu hướng tăng của chênh áp tâm thu.25: Mức độ hở van theo thời gian.26: Khảo sát đường kính ống ghép theo thời gian.27: Mức xu hướng của diễn tiến thân động mạch phổi.28: Đường kính vòng van của ống ghép trong phẫu thuật .29: Mức xu hướng của diễn tiến Z vòng van.30: Mức xu hướng diễn tiến của Z ĐM phổi phải.31: Mức xu hướng diễn tiến của Z ĐM phổi trái.32: Tuổi thọ ống ghép theo thực tế còn trên bệnh nhân.33: Tuổi thọ ống ghép không tính các bệnh nhân tử vong.34: Tuổi thọ đảm bảo chức năng của ống ghép.1: So sánh thời gian trong phẫu thuật .2: So sánh thời gian nằm hồi sức.3: So sánh tỷ lệ tử vong của ống ghép MNT so với các loại khác .4: So sánh tuổi thọ chức năng ống ghép.5: So sánh tỷ lệ sống còn của ống ghép sau 5 năm .6: So sánh tuổi thọ riêng mỗi loại ống ghép .7: So sánh tỷ lệ chưa can thiệp sau 5 năm riêng mỗi loại ống ghép.8: So sánh tỷ lệ sống còn ống ghép theo theo kích thước.9: Các loại ống ghép phổ biến .10: Các vấn đề của Contegra năm 2016. 141 luan an viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1: Phác họa chênh áp đỉnh.2: Tỷ lệ sống còn của ống ghép .3: Khả năng sống còn của các loại ống ghép được thay lại .4: Tỷ lệ phẫu thuật lại của ống ghép có van và không van .5: Tương quan giữa chỉ số Z và phần % phân vị.6: Phân độ theo chỉ số kháng lực mạch máu phổi.7: Diễn tiến kháng lực và áp lực ĐM phổi sau sinh .8: Tăng áp phổi trong các bệnh tim bẩm sinh.1: Lưu đồ điều trị và theo dõi .1: Tỷ lệ các nhóm bệnh .2: Cán cân về thời gian hồi sức tim & phổi.3: Tần suất các biến chứng.4: Tỷ lệ tử vong .5: Khả năng sống còn của bệnh nhân .6: Diễn tiến áp lực ĐM phổi tâm thu theo thời gian .7: Tương quan giữa Z của đường kính ống ghép với BSA .8: Diễn tiến chênh áp tâm thu qua van .9: Diễn tiến đường kính thân động mạch phổi sau phẫu thuật .10: Diễn tiến của Z động mạch phổi theo thời gian.11: Diễn tiến đường kính vòng van theo thời gian .12: Diễn tiến Z vòng van theo thời gian.13: Diễn tiến kích thước ĐM phổi phải theo thời gian .14: Diễn tiến kích thước ĐM phổi trái theo thời gian.15: Diễn tiến Z của ĐM phổi phải theo thời gian.16: Diễn tiến của Z ĐM phổi trái theo thời gian .17: Tỷ lệ ống ghép chưa bị can thiệp lại .18: Tỷ lệ bệnh nhân chưa can thiệp ống ghép trong số xuất viện. 95 luan an ix Biểu đồ 3.19: Tỷ lệ ống ghép còn bảo đảm chức năng hoạt động .1: Thời gian nằm hồi sức theo các nhóm tuổi .2: Khả năng sống còn sau phẫu thuật thân chung động mạch .3: Tỷ lệ sống còn thấp hơn ở nhóm tuổi nhỏ.4: Tỷ lệ số ống ghép chưa bị can thiệp lại .5: Tỷ lệ ống ghép chưa bị phẫu thuật thay lại .6: Tỷ lệ sống còn của các loại ống ghép.7: Khả năng sống còn của ống ghép màng tim tự thân có van,.8: Tỷ lệ sống còn của ống ghép trong lần phẫu thuật thứ 2 .9: Tỷ lệ sống còn ống ghép đồng loài theo các kích thước.10: Khả năng sống còn của ống ghép theo kích thước .11: Tuổi thọ ống ghép đồng loài theo tuổi bệnh nhân.12: Tiến triển của chênh áp .13: Tỷ lệ chưa bị hở van theo thời gian của các loại ống ghép .14: So sánh tình trạng hở giữa van 2 lá và 3 lá .15: Tỷ lệ chưa hở van (2 lá + 3 lá) .16: Tỷ lệ sống còn của van 2 lá (ePTFE) .17: Tỷ lệ hở van monocusp theo thời gian .18: Khả năng sống còn của các ống ghép.

142 luan an x DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Phân loại thân chung động mạch.2: Phẫu thuật thân chung động mạch.3: Ống ghép thất phải – động mạch phổi đồng loài .4: Phẫu thuật Ross.5: Ống ghép Contegra.6: Ống ghép Labcor.7: Ống ghép Hancock.8: Tạo hình ống ghép có van 2 lá.9: Tạo hình van 3 lá của ống ghép.10: Tạo hình ống ghép có van.11: Ống ghép có một nửa là màng tim có cuống.12: Ống ghép nhân tạo bị tái hẹp, được thay bằng mô tự thân.1: Hình ảnh ống ghép trên siêu âm.2: Thiết lập tim phổi nhân tạo như thường qui .3: Cắt rời ĐM phổi & tạo hình ĐM chủ.4: Cắt rời ĐM chủ và tái tạo.5: Minh họa kỹ thuật khâu miệng nối gần.6: Mở rộng ĐM phổi.7: Tạo hình van 2 lá trên ống ghép màng tim .8: Tạo hình van 3 lá trên ống ghép.9: Tạo hình ống ghép có van từ màng tim tươi .10: Tạo hình lá van của ống ghép .11: Tạo hình ống ghép.12: Miệng nối xa .13: Tạo hình ống .14: Kết thúc đường khâu ống .15: Khoét phễu thất phải và khâu bờ sau của miệng nối gần. 54 luan an xi Hình 2.16: Hoàn tất miệng nối gần bằng một miếng đệm mặt trước.17: Miệng nối gần .18: Minh họa miệng nối gần .1: Tạo hình 2 lá van.2: Tạo hình ống ghép.3: Kỹ thuật tạo hình van 3 lá của Anurag Agarwal.4: Kỹ thuật tạo hình ống ghép màng ngoài tim có van 3 lá .5: Tạo hình ống ghép.