Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình ĐMCB dưới thận

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VĂN QUẢNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CAN THIỆP ĐẶT ỐNG GHÉP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƢỚI THẬN Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62720124 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học 1. TRẦN QUYẾT TIẾN 2. PHẠM MINH ÁNH Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả Nguyễn Văn Quảng MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Danh mục các chữ viết tắt Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt Danh mục các bảng, biểu đồ, hình, sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ .1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Đặc điểm bệnh lý phình động mạch chủ bụng. Chẩn đoán và điều trị phình động mạch chủ bụng. Can thiệp nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận.

Kết quả điều trị qua các nghiên cứu. Mối liên quan giữa đặc điểm túi phình với kết quả điều trị .30 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu. Đối tượng nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu. Quy trình điều trị. Các biến số nghiên cứu. Thu thập và xử lý số liệu.

Đạo đức trong nghiên cứu y học .58 CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước can thiệp. Đặc điểm điều trị can thiệp nội mạch. Kết quả sớm.

Kết quả trung hạn. Xác định mối liên quan giữa đặc điểm giải phẫu cổ túi phình và kết quả điều trị .77 CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước can thiệp. Đặc điểm điều trị can thiệp nội mạch.

Đánh giá kết quả sớm. Đánh giá kết quả trung hạn. Mối liên quan giữa đặc điểm giải phẫu cổ túi phình và kết quả điều trị .131 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CLVT : Cắt lớp vi tính CTL : Cổ thuận lợi CKTL : Cổ không thuận lợi ĐM : Động mạch ĐMC : Động mạch chủ ĐMCB : Động mạch chủ bụng NMCT : Nhồi máu cơ tim PĐMCB : Phình động mạch chủ bụng STT : Số thứ tự TH : Trường hợp DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Từ viết tắt Thuật ngữ tiếng Anh Tiếng Việt ASA American Society of Anesthesiologist Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ Endoleak Endoleak Rò nội mạch CEUS Contrast Enhanced Ultrasound Siêu âm có thuốc cản âm COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CTA Computed Tomographic Angiography Chụp cắt lớp vi tính mạch máu DSA Digital Subtraction Angiography Chụp mạch máu xoá nền EVAR Endovascular aneurysm repair Điều trị nội mạch phình động mạch chủ bụng FNA Favorable neck anatomy Giải phẫu cổ túi phình thuận lợi HNA Hostile neck anatomy Giải phẫu cổ túi phình khó MRA Magnetic Resonance Angiography Chụp cộng hưởng từ mạch máu MSCT Multi-Slice Computed Tomography Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt Endograft Ống ghép nội mạch Stent Giá đỡ mạch máu UKSAT United Kingdom Small Aneurysm Trial Nghiên cứu phình động mạch chủ bụng kích thước nhỏ ở Anh Quốc DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1. Tiêu chuẩn giải phẫu túi phình một số loại ống ghép nội mạch.

Phân loại rò nội mạch. Đặc điểm không thuận lợi của túi phình. Yếu tố nguy cơ giữa nhóm cổ túi phình khó và nhóm chứng. Đặc điểm cổ túi phình của hai nhóm.

Lý do nhập viện. Các yếu tố nguy cơ và bệnh kết hợp. Đặc điểm cổ túi phình. Đặc điểm các động mạch chậu chung.

Kích thước các động mạch đường vào. Phương pháp tiếp cận động mạch đường vào. Đặc điểm bệnh nhân đặt ống ghép động mạch chủ bụng đơn thuần. Rò nội mạch sau khi bung ống ghép.

Rò nội mạch sau kết thúc thủ thuật đến 30 ngày sau can thiệp. Các biến chứng sớm và tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày. Rò nội mạch muộn. Can thiệp lại trong thời gian theo dõi.

Đặc điểm tuổi và giới tính của một số nghiên cứu. Khuyến cáo của nhà sản xuất ống ghép nội mạch về điều kiện giải phẫu cổ túi phình. Đặc điểm cổ túi phình của một số nghiên cứu. Tương quan giữa kích thước và tỷ lệ vỡ phình theo năm.

Giải phẫu động mạch chậu theo Yun. Kích thước động mạch đường vào tối thiểu theo một số nhà sản xuất ống ghép nội mạch. So sánh giữa khâu mạch máu tự động và bộc lộ động mạch đùi trong nghiên cứu của Buck D. So sánh kết quả giữa mổ mở và can thiệp nội mạch.

Biến chứng sớm của bệnh nhân can thiệp nội mạch và phẫu thuật mở động mạch chủ bụng theo Behrendt. Biến chứng sớm của bệnh nhân can thiệp nội mạch và phẫu thuật mở động mạch chủ bụng theo Schermerhorn. So sánh giữa nhóm có rò và không có rò nội mạch loại IA trong can thiệp nội mạch động mạch chủ bụng dưới thận. Chênh lệch về giá trị trung bình giữa nhóm có di lệch và không di lệch ống ghép.

Tỷ lệ can thiệp lại trong nghiên cứu gộp của Powell. Can thiệp lại nhóm can thiệp nội mạch so với mổ mở theo Stather .121 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ tử vong sau 10 năm theo dõi của EVAR và phẫu thuật .2: Tỷ lệ tử vong của hai nhóm theo thời gian. Phân bố bệnh nhân theo giới. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .3: Phân bố bệnh nhân theo hình dạng túi phình .4: Phân bố bệnh nhân phình động mạch chậu .5: Phân bố bệnh nhân theo phương pháp vô cảm .6: Phân bố bệnh nhân hẹp động mạch đường vào cần nong bóng .7: Phương pháp đặt ống ghép nội mạch.

Biểu đồ Kaplan – Meier rò nội mạch muộn. Biểu đồ Kaplan – Meier can thiệp lại. Nguyên nhân tử vong. Biểu đồ Kaplan – Meier tử vong do mọi nguyên nhân.

Biểu đồ Kaplan – Meier tử vong do tim mạch. Biểu đồ Kaplan – Meier tử vong liên quan phình. Biểu đồ Kaplan-Meier rò nội mạch loại IA hai nhóm. Biểu đồ Kaplan-Meier can thiệp lại hai nhóm.

Tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày của các nghiên cứu. Tỷ lệ biến chứng sớm của các nghiên cứu. Các yếu tố ảnh hưởng đến rò nội mạch loại IA. Biểu đồ Kaplan Meier sống còn trung hạn giữa nhóm phẫu thuật mở và nhóm can thiệp.

Tỷ lệ sống còn sau 2 năm giữa phẫu thuật mở và can thiệp theo Stather. Tỷ lệ sống còn sau 4 năm giữa phẫu thuật mở và can thiệp theo Stather. Biểu đồ Kaplan Meier sống còn sau 8 năm giữa phẫu thuật mở và can thiệp theo Schermerhorn. Tỷ lệ sống còn từ 6 tháng đến 4 năm và sau 4 năm giữa phẫu thuật mở và can thiệp theo Powell.

Tỷ lệ bệnh nhân không bị tăng kích thước túi phình .119 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1. Hình ảnh túi phình ĐMC bụng trên siêu âm .2: Phình động mạch chủ bụng dưới thận Dựng hình 3D và duỗi mạch trên đường trung tâm. MRI phình động mạch chủ bụng. Một số loại ống ghép nội mạch.

Đo đạc cổ túi phình và các động mạch chậu bằng phần mềm OsiriX .6: Các kích thước cần đo đạc của túi phình động mạch chủ .7: Rò nội mạch loại IA .8: Rò nội mạch loại II trên CT Scan. Rò nội mạch loại III. Các loại rò nội mạch .11: Giả phình động mạch đùi (P) sau can thiệp 1 tuần .12: Gập góc ống ghép động mạch chậu sau can thiệp .13: Hình ảnh tăng quang và thâm nhiễm ở bờ túi phình gợi ý nhiễm trùng ống ghép.14: Góc gập lớn của động mạch chủ bụng .15: Ống ghép chủ - chậu phải, tắc động mạch chậu trái, cầu nối đùi – đùi .16: Phình động mạch chậu chung (P) kèm theo phình động mạch chủ bụng được can thiệp đến động mạch chậu ngoài bên (P) .17: Gập góc > 90 độ của động mạch chậu ngoài bên P. Hình ảnh 3D, giả lập can thiệp và duỗi mạch.

Góc  và góc  khi đo đạc cổ túi phình. Guidewire Lunderquist và Guidewire Back-up Meier. Các bước đặt ống ghép nội mạch. Đặt stent phủ và nong bóng động mạch đường vào .95 DANH MỤC SƠ ĐỒ Trang Sơ đồ 2.

Các bước tiến hành nghiên cứu .46 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phình động mạch chủ bụng là tình trạng giãn lớn khu trú một đoạn động mạch chủ bụng với đường kính được xác định tại vị trí có phình lớn hơn 1,5 lần đường kính đoạn động mạch chủ bụng bình thường [36]. Bệnh thường gặp ở người lớn tuổi kèm theo các yếu tố nguy cơ tim mạch như hút thuốc lá, xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid máu. Tần suất bệnh khoảng 5% dân số trên 60 tuổi ở Mỹ, 4-8% nam và 1-3% nữ trên 60 tuổi ở Châu Âu. Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Văn Tần bệnh gặp khoảng 0,85% dân số trên 50 tuổi ở thành phố Hồ Chí Minh [4].

Túi phình động mạch chủ bụng có khuynh hướng lớn dần theo thời gian và diễn tiến đến vỡ phình với nguy cơ tử vong rất cao nếu bệnh không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Việc điều trị bệnh bao gồm điều trị nội khoa với kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch cho các trường hợp túi phình có kích thước nhỏ không triệu chứng, phẫu thuật hoặc can thiệp đặt ống ghép nội mạch với các túi phình lớn, có triệu chứng hoặc biến chứng. Phẫu thuật kinh điển điều trị phình động mạch chủ bụng với đường mổ qua phúc mạc được thực hiện lần đầu tiên bởi Dubost năm 1951 [82]. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị, gây mê hồi sức nhưng tỷ lệ tử vong, biến chứng sau mổ phình động mạch chủ bụng vẫn còn là một thách thức cho ngành phẫu thuật mạch máu, đặc biệt bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao do lớn tuổi, nhiều bệnh kết hợp.

Cách đây hơn hai thập kỷ, can thiệp đặt ống ghép nội mạch đã được thực hiện để điều trị một số bệnh lý động mạch chủ. Năm 1987, Volodos, phẫu thuật viên người Ucraina, thực hiện thành công lần đầu tiên trên thế giới can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực [135].