Luận án tiến sĩ: Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng kết hợp xạ trị ngắn ngày trước mổ điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng - Học viện Quân y 108

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN TÔ HOÀI NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TRỰC TRÀNG KẾT HỢP XẠ TRỊ NGẮN NGÀY TRƯỚC MỔ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN TRỰC TRÀNG LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN TÔ HOÀI NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TRỰC TRÀNG KẾT HỢP XẠ TRỊ NGẮN NGÀY TRƯỚC MỔ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN TRỰC TRÀNG CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI TIÊU HÓA MÃ SỐ: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TRIỆU TRIỀU DƯƠNG PGS. LÊ NGỌC HÀ HÀ NỘI – 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả và số liệu viết trong bản luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận án NGUYỄN TÔ HOÀI LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: Giáo sư, Chủ tịch Hội đồng và các Thầy trong Hội đồng đã đến chấm luận án cho tôi. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Triệu Triều Dương – Viện trưởng Viện Phẫu thuật Tiêu hóa, Phó Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại tiêu hóa Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108.TS Lê Ngọc Hà - Chủ nhiệm Khoa Y học hạt nhân Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, dạy bảo tận tâm tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành bản luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Ban Giám đốc Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận án này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Viện Phẫu thuật Tiêu hóa Bệnh viện Trung ương Quân đội 108; Khoa Phẫu thuật Ống tiêu hóa Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Phòng Sau đại học, Khoa Xạ trị, Bộ môn Ngoại tiêu hóa, Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, lấy số liệu và hoàn thành luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất cả các bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu và giúp tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, các cán bộ trong khoa Phẫu thuật Ống tiêu hóa nơi tôi đang công tác. Luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án.

Hà Nội, ngày….năm 2020 NGUYỄN TÔ HOÀI DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AJCC American Joint Committee Against Cancer (Ủy ban phòng chống ung thư Mỹ) ASCO American Society of Clinical Oncology (Hội ung thư lâm sàng Mỹ) ASA American Society of Anesthesiologists (Hội gây mê Mỹ) APR Abdominoperineal resection (Phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn) BMI Body mass index (Chỉ số khối cơ thể) BN Bệnh nhân CT Computed tomography (Chụp cắt lớp vi tính) CRM Circumferential resection margin (Diện cắt chu vi) ESMO European Society Medical Oncology Hiệp hội ung thư Châu Âu LAR Low anterior resection (Phẫu thuật cắt trước thấp) LCRT(LC) Long course chemoradiotherapy (Hóa xạ trị dài ngày) MRI Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ) MTTD Mạc treo tràng dưới MTTT Mạc treo trực tràng NCCN National Comprehensive Cancer Networt (Mạng lưới ung thư toàn diện quốc gia) OR Odds ratio (Tỷ xuất chênh) PT Phẫu thuật PTNS Phẫu thuật nội soi SCRT (SC) Short-course radiotherapy (Xạ trị ngắn ngày) T, N, M Tumour, Nodes, Metastasis (Khối u, Hạch, Di căn) TaTME Transanal total mesorectal excision (Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua đường hậu môn) TME Total mesorectal excision (Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng) TSM Tầng sinh môn TT Trực tràng UTTT Ung thư trực tràng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN. Giải phẫu trực tràng. Tĩnh mạch và hệ thống bạch huyết.

Mạc treo trực tràng. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng. Chẩn đoán ung thư trực tràng. Cận lâm sàng.

Giai đoạn bệnh. Điều trị ung thư trực tràng. Điều trị đa mô thức. Xạ trị ngắn ngày trước mổ.

Phẫu thuật nội soi. Nghiên cứu đặc điểm giai đoạn bệnh của bệnh nhân ung thư trực tràng được chỉ định xạ trị ngắn ngày trước mổ. Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng được xạ trị ngắn ngày trước mổ. 33 CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn lựa chọn. Tiêu chuẩn loại trừ. Phương pháp nghiên cứu.

Thiết kế và cỡ mẫu. Phương tiện. Quy trình xạ trị ngắn ngày trước mổ. Quy trình phẫu thuật nội soi cắt mạc treo trực tràng.

Các chỉ tiêu nghiên cứu. Phân tích và xử lý số liệu. Đạo đức nghiên cứu. 50 CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.

Đặc điểm chung. Giai đoạn bệnh. Đánh giá trước mổ. Đánh giá sau mổ.

Kết quả phẫu thuật. Kết quả sớm. Kết quả xa. 69 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN.

Đặc điểm chung. Giai đoạn bệnh. Đánh giá trước mổ. Đánh giá sau mổ.

Kết quả phẫu thuật. Kết quả sớm. Kết quả xa. 114 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU.

TÀI LIỆU THAM KHẢO. DANH MỤC HÌNH Hình 1. Giải phẫu ống hậu môn, trực tràng. Giải phẫu cắt dọc khung chậu nữ.

Động mạch, tĩnh mạch và bạch huyết của trực tràng. Mạc treo trực tràng ở nam. Diện cắt chu vị. Đường cắt bỏ mạc treo trực tràng.

Máy xạ trị Varian CX 2100 (Mỹ). Tư thế bệnh nhân và vị trí kíp mổ. Hình ảnh đánh giá mức độ thoái triển u sau xạ. Hình ảnh cắt bỏ hoàn toàn MTTT.

Hình ảnh cắt bỏ gần hoàn toàn MTTT. Hình ảnh cắt bỏ không hoàn toàn MTTT. Hình ảnh nội soi u trực tràng thể sùi. Hình ảnh u trực tràng trên MRI.

Cắt khoét tầng sinh môn. Dẫn lưu hồi tràng. Hình ảnh xuất huyết trực tràng qua nội soi (độc tính muộn). Hình ảnh hẹp trực tràng trên CT (độc tính muộn).

72 DANH MỤC BẢNG Bảng 1. Phân chia giai đoạn theo Hiệp hội ung thư Mỹ 2017. Đánh giá độc tính sớm sau xạ trị. Đánh giá mạc treo trực tràng được cắt bỏ.

Phân loại tác dụng phụ muộn. Phân bố tuổi và giới. Chỉ số khối cơ thể. Thăm trực tràng.

Kết quả nội soi. Giai đoạn bệnh trên MRI. Giai đoạn bệnh trên CT. Kết quả giải phẫu bệnh.

Kích thước u. Đánh giá xâm lấn u và hạch trên MRI và CT đối chiếu với GPB. Đáp ứng của u sau xạ trị ngắn ngày. Vị trí u liên quan tới phương pháp mổ.

Đặc điểm kỹ thuật mổ. Thời gian mổ và mất máu trong mổ. Kết quả cắt mạc treo trực tràng. Thể tích nước tiểu tồn dư.

Ngày nằm viện sau mổ. Kết quả sớm. Số lần đại tiện của bệnh nhân được bảo tồn cơ thắt. Chức năng tình dục.

Tác dụng phụ muộn sau xạ. Tỷ lệ tái phát và một số yếu tố liên quan. BMI theo một số nghiên cứu. ASA theo một số nghiên cứu.

Phương pháp mổ theo các nghiên cứu. Thời gian phẫu thuật theo một số nghiên cứu. Lượng máu mất trong mổ theo một số nghiên cứu. Tái phát tại chỗ theo một số nghiên cứu.

Tỷ lệ sống chung. 110 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. Tiền sử mổ cũ và bệnh kết hợp. Triệu chứng lâm sàng .Độc tính sớm sau xạ trị ngắn ngày trước mổ.

Thời gian sống thêm toàn bộ tính theo Kaplan Meier. Giai đoạn bệnh và thời gian sống thêm toàn bộ. Kích thước u và thời gian sống thêm toàn bộ. Thời gian sống thêm không bệnh tính theo Kaplan Meier.

Giai đoạn bệnh và thời gian sống thêm không bệnh. Kích thước u và thời gian sống thêm không bệnh. 79 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng (UTTT) là bệnh khá phổ biến trên thế giới và đang có xu hướng tăng dần ở các nước đang phát triển [1]. Theo số liệu thống kê Globocan, năm 2018, có 704.376 trường hợp mắc UTTT chiếm 3,9% của các bệnh lý ung thư, trong đó có 310.394 bệnh nhân tử vong chiếm 3,2% tổng số chết do các bệnh ung thư [2].

Điều trị UTTT đã có những bước phát triển rõ rệt trong thời gian qua. Áp dụng xạ trị bổ trợ điều trị UTTT đã giúp làm giảm tỷ lệ tái phát, kéo dài thời gian và nâng cao chất lượngsống cho bệnh nhân [3]. Xạ trị trước mổđiều trị UTTT đã được áp dụng trên thế giới hơn 2 thập kỷ nay. Có hai phác đồ xạ trị trước mổ phổ biến hiện nay là xạ trị trước mổ ngắn ngày và hóa xạ trị trước mổ dài ngày [4].

Phác đồ hóa xạ trị trước mổ dài ngày được phát triển ở Mỹ và một số nước Châu Âu có tổng liều xạ 45 – 50 Gy với 1,8 – 2 Gy/phân liều trong 5 đến 6 tuần, phẫu thuật sau xạ 6 – 8 tuần. Phác đồ này đòi hỏi thời gian điều trị kéo dài, tăng kinh phí điều trị [5]. Phác đồ xạ trị ngắn ngày trước mổ được phát triển ở nhiều nước BắcÂu với tổng liều 25Gy điều trị 5 ngày sau đó phẫu thuật (PT) trong vòng 10 ngày tính từ ngày xạ đầu tiên [5]. Như vậy, phác đồ xạ trị trước mổ ngắn ngàycó thời gian điều trị ngắn, kinh phí điều trị thấp hơn và dễ áp dụng.

Kết quả từ hai nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên áp dụng xạ trị trước mổ ngắn ngày kết hợp phẫu thuật (PT)cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng(MTTT) cho thấy giảm nguy cơ tái phát tại chỗ khoảng 50% ở nhóm có xạ trị trước mổ ngắn ngày so với nhóm PT đơn thuần [6], [7]. Nhiều nghiên cứu cho thấy xạ trị ngắn ngày trước mổ có hiệu quả về ung thư học tương đương hóa xạ trị trước mổdài ngày [8], [9], [10]. Hiện nay, nguyên tắc điều trị UTTT hiện nay là đa mô thức cho thấy lợi điểm kéo dài thời gian sống thêm, giảm nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa [11], [12]. Vì vậy, cùng với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình 2 ảnh việc xác định chính xác giai đoạn bệnh UTTT trước mổ giúp đưa ra chỉ định điều trị phù hợp là rất quan trọng.