Luận án tiến sĩ: Nghiên cứu chỉ số hình thái chức năng thận ở bệnh nhân chết não do chấn thương sọ não - Vũ Minh Dương, Học viện Quân y

Chấn thương sọ não nặng kích hoạt phản ứng viêm toàn thân tức thì. Áp lực nội sọ tăng cao gây tụt kẹt não và kích thích trung tâm giao cảm. Hiện tượng co thắt mạch máu ngoại vi diễn ra đột ngột. Lưu lượng máu qua thận giảm mạnh trong giai đoạn đầu. Tiếp theo, hoại tử tế bào não giải phóng hàng loạt cytokine tiền viêm vào tuần hoàn. Các chất trung gian hóa học này gây tổn thương trực tiếp lên tế bào nội mô cầu thận. Ống thận trở nên nhạy cảm với tình trạng thiếu oxy. Rối loạn đông máu sau chấn thương tạo vi huyết khối tại mao mạch thận. Hậu quả là suy giảm chức năng lọc nhanh chóng.

Sau giai đoạn bão giao cảm, người bệnh chết não rơi vào tình trạng mất trương lực mạch. Huyết áp trung bình tụt giảm sâu. Tưới máu thận người hiến tạng bị đe dọa nghiêm trọng nếu không can thiệp kịp thời. Áp lực tĩnh mạch trung tâm suy giảm do thiếu dịch lòng mạch. Tình trạng đái tháo nhạt do thiếu ADH làm mất nước qua thận ồ ạt. Áp lực tưới máu cầu thận giảm dưới ngưỡng tự điều hòa bình thường. Quá trình hoại tử tế bào ống thận bắt đầu xuất hiện nếu thiếu máu kéo dài quá 2 giờ. Việc duy trì ổn định huyết áp động mạch là chìa khóa bảo tồn mô thận.

Hoại tử mô não diện rộng kích thích giải phóng các chất trung gian gây viêm. Nồng độ TNF-alpha, IL-1 và IL-6 trong huyết tương tăng vọt. Hiện tượng này làm tăng tính thấm thành mạch trên toàn cơ thể. Tế bào nội mô mao mạch cầu thận bị phù nề và bong tróc. Bạch cầu đa nhân thâm nhiễm sâu vào mô kẽ thận. Cơn bão cytokine làm giảm quá trình tổng hợp nitric oxide nội sinh. Giảm nitric oxide khiến các tiểu động mạch đến của cầu thận co thắt liên tục. Chức năng bài tiết và tái hấp thu của biểu mô ống thận suy thoái nhanh chóng.

Đo đạc kích thước thận 2D trên siêu âm bao gồm chiều dài, chiều rộng và chiều dày. Thận bình thường ở người trưởng thành có chiều dài từ 90 đến 120 mm. Độ dày nhu mô thận là chỉ số phản ánh mật độ nephron chức năng còn lại. Độ dày nhu mô chuẩn dao động từ 15 đến 20 mm. Khi độ dày nhu mô giảm dưới 10 mm, nguy cơ suy thận mạn tính rất cao. Phân biệt tủy và vỏ thận rõ ràng là dấu hiệu giải phẫu thuận lợi. Sự thay đổi độ phản âm của vỏ thận gợi ý tình trạng phù nề hoặc thiếu máu cục bộ cấp tính.

Siêu âm Doppler màu ghi nhận dòng chảy động mạch thận chính và các nhánh gian thùy. Chỉ số trở kháng mạch thận RI phản ánh sức cản mạch máu trong nhu mô. Giá trị RI bình thường dao động từ 0.55 đến 0.70. Ở người bệnh chết não có tụt huyết áp, chỉ số RI thường tăng cao trên 0.75. Tăng RI phản ánh tình trạng co mạch hoặc phù nề mô kẽ chèn ép vi mạch. Dòng máu tưới vào vỏ thận giảm thể hiện qua phổ Doppler suy yếu. Siêu âm Doppler hỗ trợ theo dõi hiệu quả điều chỉnh dịch và thuốc vận mạch.

Siêu âm ổ bụng giúp loại trừ các dị tật bẩm sinh hoặc chấn thương thận phối hợp. Chấn thương đụng dập thận do tai nạn giao thông tạo nên tụ máu dưới bao hoặc rách nhu mô. Nang thận lớn hoặc sỏi hệ tiết niệu cũng được phát hiện nhanh chóng. Siêu âm phát hiện ứ nước bể thận do tắc nghẽn đường dẫn niệu. Thận có sẹo xơ hoặc nang xơ hóa nhiều khoang không thích hợp để ghép. Phát hiện sớm các tổn thương cấu trúc giúp tối ưu hóa lựa chọn thận hiến đạt tiêu chuẩn chất lượng cao.

Nồng độ creatinine huyết thanh khởi điểm thường phản ánh chức năng thận trước tai nạn. Sau chấn thương sọ não, creatinine tăng dần theo thời gian chết não kéo dài. Mức tăng creatinine trên 26.5 micromol/L trong 48 giờ là dấu hiệu rõ rệt của tổn thương thận cấp. Bệnh nhân có thời gian chết não trên 24 giờ thường có nồng độ creatinine cao hơn rõ rệt. Tình trạng tiêu cơ vân do chấn thương cơ phối hợp cũng làm tăng nhanh creatinine máu. Kiểm soát creatinine dưới ngưỡng 150 micromol/L là mục tiêu quan trọng trong bảo tồn tạng hiến.

Mức lọc cầu thận eGFR giảm phản ánh sự mất mát số lượng nephron hoạt động bình thường. Giá trị eGFR trên 90 mL/phút/1.73 m2 cho thấy chức năng lọc cầu thận được bảo tồn tốt. Khi eGFR giảm xuống dưới 60 mL/phút/1.73 m2, nguy cơ biến chứng sau ghép tăng lên đáng kể. Phân loại theo eGFR giúp đánh giá mức độ cấp tính của tình trạng suy giảm chức năng lọc. Công thức ước tính eGFR dựa trên creatinine và tuổi mang lại độ chính xác cao tại giường bệnh. Giá trị eGFR ổn định là điều kiện tiên quyết để chấp thuận ghép thận.

Dấu ấn sinh học NGAL trong máu và nước tiểu tăng sớm chỉ sau 2 giờ tổn thương ống thận. NGAL phản ánh tổn thương tế bào biểu mô trước khi creatinine huyết thanh bắt đầu thay đổi. Tỷ lệ microalbumin niệu trên creatinine nước tiểu chỉ điểm tổn thương màng đáy cầu thận. Rối loạn tái hấp thu natri qua ống thận làm tăng nồng độ natri niệu phân số FENa. Nồng độ kali máu tăng cao cảnh báo hoại tử tế bào và toan chuyển hóa nặng. Kết hợp các chỉ dấu sớm giúp can thiệp điều trị bảo vệ thận kịp thời.

Tiêu chuẩn KDIGO được ứng dụng phổ biến để chẩn đoán và phân loại mức độ tổn thương thận cấp. Tỷ lệ mắc tổn thương thận cấp ở bệnh nhân chết não dao động từ 30% đến 50%. Giai đoạn 1 đặc trưng bởi tăng creatinine huyết thanh gấp 1.5 lần mức nền. Giai đoạn 2 và giai đoạn 3 thể hiện mức độ suy thoái chức năng thận nghiêm trọng hơn nhiều. Thể tích nước tiểu giảm dưới 0.5 mL/kg/giờ kéo dài trên 6 giờ là tiêu chuẩn chẩn đoán quan trọng. Phân loại chính xác hỗ trợ tiên lượng chất lượng tạng ghép.

Tụt huyết áp kéo dài khiến thận rơi vào trạng thái thiếu máu nuôi dưỡng liên tục. Sử dụng thuốc co mạch liều cao như Noradrenaline làm co thắt mạch máu thận nghiêm trọng. Liều lượng vận mạch quá mức làm giảm tưới máu vỏ thận dù huyết áp toàn thân có tăng. Thiếu máu cục bộ chuyển đổi quá trình hô hấp tế bào sang đường phân yếm khí. Nồng độ acid lactic tăng cao gây toan hóa mô kẽ thận cục bộ. Cần cân bằng liều thuốc vận mạch với bù đủ thể tích tuần hoàn để bảo vệ tưới máu thận.

Hoại tử ống thận cấp là nguyên nhân chính dẫn đến chậm phục hồi chức năng thận sau ghép. Tuổi cao, tiền sử đái tháo đường và thời gian hồi sức kéo dài là các yếu tố nguy cơ hàng đầu. Sử dụng thuốc cản quang hoặc kháng sinh nhóm Aminoglycoside làm tăng độc tính trên thận. Thời gian nằm viện hồi sức kéo dài trên 72 giờ làm tăng mức độ tổn thương tế bào. Thiếu hụt dịch tuần hoàn không được bù đắp kịp thời đẩy nhanh tiến trình hoại tử. Kiểm soát các yếu tố nguy cơ là mục tiêu then chốt trong quy trình hồi sức.

Mục tiêu huyết động bao gồm duy trì huyết áp động mạch trung bình từ 65 đến 85 mmHg. Áp lực tĩnh mạch trung tâm cần kiểm soát trong khoảng 6 đến 10 mmHg. Dịch truyền tinh thể đẳng trương được ưu tiên lựa chọn để bù thể tích lòng mạch. Truyền bù dịch theo dõi sát lượng nước tiểu và áp lực tĩnh mạch trung tâm. Khi bù đủ dịch mà huyết áp chưa đạt mục tiêu, phối hợp thuốc vận mạch liều thấp. Vasopressin liều thấp được khuyến cáo để vừa nâng huyết áp vừa kiểm soát đái tháo nhạt. Hạn chế sử dụng Dopamine liều cao để tránh co mạch thận quá mức.

Chất lượng thận ghép được đánh giá qua chỉ số creatinine huyết thanh dưới 200 micromol/L trước lấy tạng. Lượng nước tiểu duy trì ổn định trên 1 mL/kg/giờ là tiêu chuẩn sinh lý quan trọng. Hình thái thận trên siêu âm phải có độ dày nhu mô trên 12 mm và không có sỏi hoặc nang lớn. Chỉ số trở kháng mạch thận RI trên Doppler dưới 0.70 thể hiện tưới máu mô tốt. Sinh thiết thận tức thì được chỉ định khi người hiến có nguy cơ cao hoặc tuổi trên 60. Tỷ lệ xơ hóa cầu thận dưới 15% là ngưỡng an toàn để thực hiện phẫu thuật ghép.

Bảo tồn tạng hiến từ người bệnh chấn thương sọ não cần bắt đầu ngay khi có chẩn đoán nghi ngờ chết não. Liệu pháp hormone thay thế với Desmopressin, Levothyroxine và Hydrocortisone giúp ổn định nội môi chuyển hóa. Kiểm soát đường huyết mục tiêu từ 7.8 đến 10 mmol/L bằng insulin truyền tĩnh mạch liên tục. Điều chỉnh thăng bằng toan kiềm và duy trì oxy hóa máu tối ưu ngăn ngừa tổn thương thứ phát. Quy trình hồi sức chuẩn hóa giúp giảm tỷ lệ thận bị loại bỏ. Mở rộng tiêu chuẩn người hiến an toàn góp phần giải quyết tình trạng khan hiếm nguồn tạng hiến.