Luận án tiến sĩ: Điều trị tủy răng hàm lớn thứ nhất, thứ hai hàm trên bằng kỹ thuật Thermafil kết hợp phim CBCT

Ống tủy ngoài gần thứ hai hay ống tủy mb2 răng cối lớn là nguyên nhân hàng đầu gây thất bại nội nha. Phim X-quang hai chiều thông thường chỉ phát hiện khoảng 30% đến 40% trường hợp có MB2. Ngược lại, phim CBCT nâng tỷ lệ phát hiện ống tủy MB2 lên trên 80% ở răng hàm lớn thứ nhất hàm trên. Khoảng cách từ miệng ống tủy ngoài gần chính (MB1) đến MB2 dao động từ 1,5 mm đến 2,5 mm. Đường đi của MB2 thường nằm hơi chếch về phía khẩu cái trên rãnh tủy. Miệng ống tủy MB2 thường bị che phủ bởi gờ ngà thứ cấp dày. Khảo sát trên lát cắt ngang CBCT giúp định vị chính xác tọa độ mở ngà tìm MB2. Bác sĩ mở rộng lỗ vào ống tủy an toàn, không làm mỏng thành chân răng. Việc làm sạch và hàn kín MB2 loại bỏ hoàn toàn vi khuẩn còn sót lại trong chân ngoài gần.

Nghiên cứu áp dụng phân loại Vertucci và tiêu chuẩn của Hiệp hội Nội nha Hoa Kỳ (AAE) để đánh giá hệ thống ống tủy. Chân ngoài gần răng hàm lớn hàm trên biểu hiện nhiều biến thái hình thể. Phổ biến nhất là dạng Type II (hai ống tủy nhập thành một ở chóp) và Type IV (hai ống tủy riêng biệt đến tận chóp). Ngoài ra còn ghi nhận các dạng chân răng hợp nhất ở răng hàm lớn thứ hai. Độ cong của ống tủy được đo lường chính xác trên hai bình diện ngoài-trong và gần-xa. Đa số các chân ngoài gần có độ cong từ trung bình đến lớn, thậm chí cong hình chữ S. Độ cong lớn làm tăng nguy cơ gãy trâm hoặc tạo khấc khi tạo hình. Phim CBCT hỗ trợ bác sĩ lựa chọn trâm quay có độ thuôn và tính mềm dẻo thích hợp.

Vùng chóp răng hàm lớn hàm trên có mối liên hệ mật thiết với sàn xoang hàm. Nghiên cứu năm 2020 phân chia tương quan chóp răng và xoang hàm thành các mức độ tiếp xúc khác nhau. Nhiều trường hợp chóp chân trong và chân ngoài lồi trực tiếp vào trong lòng xoang hàm. Lớp xương ngăn cách giữa chóp răng và niêm mạc xoang có thể rất mỏng hoặc tiêu biến do viêm quanh chóp. Phim CBCT giúp theo dõi độ dày niêm mạc xoang hàm trước và sau điều trị nội nha. Tình trạng viêm xoang hàm do nguyên nhân răng miệng sẽ giảm dần khi tủy răng được làm sạch và hàn kín. Bác sĩ cần xác định chính xác chiều dài làm việc để tránh đẩy vật liệu hàn hoặc dung dịch bơm rửa vào xoang.

Hệ thống trâm quay Ni-Ti tạo ra độ thuôn liên tục và đồng nhất dọc theo chiều dài làm việc. Bác sĩ xác định chiều dài làm việc bằng máy định vị chóp điện tử kết hợp kiểm tra trên phim. Bộ trâm Ni-Ti sửa soạn ống tủy đạt kích thước tối thiểu từ #25 với độ thuôn .04 hoặc .06 ở vùng cuống. Thiết kế mặt cắt của trâm giúp đẩy phoi ngà lên phía thân răng, hạn chế tắc nghẽn vùng chóp. Lực cắt êm dịu và tính đàn hồi cao giúp giảm thiểu ứng suất uốn trên thân dụng cụ. Nhờ đó, nguy cơ gãy trâm hay thủng thành ống tủy cong giảm đi rõ rệt. Lòng ống tủy sau khi sửa soạn có dạng hình phễu thuôn đều từ miệng tủy đến lỗ chóp. Đây là hình thái lý tưởng để đón nhận cây lèn nhiệt dẻo Thermafil.

Bơm rửa là giai đoạn không thể thiếu để loại bỏ vi khuẩn trong các vùng giải phẫu phức tạp. Nghiên cứu áp dụng quy trình dung dịch bơm rửa naocl edta phối hợp luân phiên. Dung dịch Natri Hypoclorit (NaOCl) nồng độ 2,5% - 5,25% hòa tan mô mềm hoại tử và tiêu diệt vi khuẩn kỵ khí. Dung dịch EDTA 17% được sử dụng ở bước cuối cùng để loại bỏ hoàn toàn lớp mùn ngà vô cơ. EDTA làm sạch các nút mùn ngà bịt kín miệng ống ngà phụ và các vi ống ngà. Việc kích hoạt dung dịch bằng sóng siêu âm hoặc đầu rung nội nha tăng cường khả năng thâm nhập sâu. Sự kết hợp giữa NaOCl và EDTA tạo ra bề mặt ngà tủy vô trùng tuyệt đối. Thành ống tủy sạch giúp xi măng gắn kết dính chặt chẽ và tăng độ khít sát của khối gutta-percha.

Thermafil vận hành theo nguyên lý carrier-based obturation (hàn tủy dựa trên lõi mang). Lõi mang trung tâm bằng nhựa dẻo đóng vai trò như một pít-tông thủy lực. Khi đưa vào ống tủy, lõi mang truyền lực trực tiếp xuống vùng chóp răng. Gutta-percha được nung nóng chuyển sang pha alpha có tính linh động cực cao. Kỹ thuật lèn nhiệt gutta-percha này tạo áp lực ép vật liệu sang hai bên thành ống tủy. Lõi mang giữ cho khối gutta-percha không bị co ngót khi nguội đi trong lòng ống tủy. Xi măng gắn nội nha đóng vai trò chất bôi trơn và bít kín các khe hở siêu vi giữa ngà và gutta-percha. Bác sĩ dễ dàng lựa chọn kích cỡ cây Thermafil tương ứng với kích thước trâm quay sửa soạn sau cùng. Thao tác đưa cây hàn vào diễn ra nhanh gọn chỉ trong vài giây.

Mục tiêu cốt lõi của điều trị nội nha là ngăn chặn sự tái xâm nhập của vi khuẩn từ khoang miệng. Kỹ thuật Thermafil tạo ra độ kín khít vi kẽ vượt trội so với kỹ thuật lèn ngang nguội truyền thống. Gutta-percha nóng dẻo chảy sâu vào các ống ngà nhánh và vùng phân nhánh chóp. Lớp xi măng hàn tủy được ép thành một màng mỏng đồng nhất, hạn chế tối đa nguy cơ tiêu ngót xi măng. Nghiên cứu thực nghiệm chứng minh kỹ thuật này giảm thiểu tình trạng rò rỉ dịch mô và độc tố vi khuẩn dọc theo thành chân răng. Độ kín khít 3D duy trì môi trường vô trùng bền vững trong suốt thời gian dài. Nhờ đó, các tổn thương quanh chóp có điều kiện thuận lợi để tái tạo xương và biểu mô lành mạnh.

Một trong những vấn đề cần lưu ý khi lèn nhiệt là kiểm soát trám bít quá chóp. Do gutta-percha ở trạng thái nóng chảy dẻo, vật liệu có thể bị đùn qua lỗ chóp nếu tạo hình mất nút chặn. Nghiên cứu năm 2020 chỉ ra việc kiểm soát chóp phụ thuộc vào kỹ thuật sửa soạn và đo chiều dài chính xác. Bác sĩ cần duy trì lỗ chóp sinh lý nguyên vẹn và tạo điểm chặn chóp cơ học vững chắc. Sử dụng cây đo thử kích cỡ (verifier) trước khi hàn giúp kiểm tra sự khít sát của lõi nhựa tại vùng cuống. Khi đưa cây Thermafil vào, thao tác đẩy phải êm dịu, thẳng trục và không xoay vặn. Lượng xi măng gắn chỉ nên quét một lớp thật mỏng ở 1/3 thân ống tủy. Nhờ các biện pháp này, tỷ lệ quá chóp được kiểm soát ở mức an toàn, không gây kích ứng mô nha chu.

Khám kiểm tra sau điều trị 1 tuần giúp ghi nhận các phản ứng sớm của mô quanh cuống. Nghiên cứu ghi nhận phần lớn bệnh nhân không xuất hiện triệu chứng đau hoặc chỉ đau nhẹ thoáng qua. Tỷ lệ bệnh nhân cần sử dụng thuốc giảm đau sau hàn tủy bằng Thermafil ở mức rất thấp. Thao tác đưa trâm và lèn nhiệt chuẩn xác giúp bảo tồn dây chằng nha chu vùng quanh chóp. Cảm giác gõ đau và đau khi ăn nhai giảm rõ rệt sau 48 đến 72 giờ đầu tiên. Không ghi nhận trường hợp nào bùng phát viêm cấp tính hay sưng nề mô mềm ngách tiền đình. Điều này chứng minh tính tương thích sinh học cao của vật liệu gutta-percha và xi măng gắn. Sự thoải mái của bệnh nhân ngay sau can thiệp khẳng định tính an toàn của kỹ thuật.

Quá trình tái tạo mô quanh cuống được theo dõi định kỳ tại các mốc 6 tháng, 1 năm và 2 năm sau điều trị. Trên phim CBCT, mật độ xương ổ răng vùng chóp tăng dần theo thời gian. Các ổ tiêu xương thấu quang quanh chóp thu nhỏ diện tích và biến mất hoàn toàn. Dây chằng nha chu tái lập lại khoảng rộng sinh lý bình thường quanh chóp chân răng. Tỷ lệ lành thương hoàn toàn và lành thương một phần tăng dần từ sau 6 tháng đến 2 năm theo dõi. Đối với các răng có tổn thương sát sàn xoang hàm, niêm mạc xoang giảm độ dày phù nề rõ rệt. Kết quả theo dõi dài hạn cho thấy sự ổn định vững chắc của khối hàn Thermafil trong môi trường miệng. Răng điều trị tủy duy trì tốt chức năng ăn nhai mà không xuất hiện bệnh lý tái phát.

Nghiên cứu cũng phân tích kỹ lưỡng các trường hợp không đạt kết quả tối ưu nhằm rút ra bài học kinh nghiệm. Một số nguyên nhân thất bại bao gồm bỏ sót ống tủy MB2 phụ do vôi hóa nặng hoặc không mở đủ buồng tủy. Trâm gãy hoặc tạo khấc trong các ống tủy có độ cong gắt trên 30 độ cũng ảnh hưởng đến khả năng làm sạch. Ở một số ít ca, hiện tượng đùn xi măng quá chóp mức độ nhiều gây cảm giác tức nhẹ kéo dài. Việc phục hồi thân răng sau nội nha không kín khít dẫn đến vi kẽ thân răng và tái nhiễm khuẩn ngược dòng. Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng trong nghiên cứu rất thấp nhờ sự hỗ trợ của phim CBCT trước phẫu thuật. Nhận diện sớm các yếu tố nguy cơ giúp bác sĩ đưa ra phác đồ xử trí kịp thời.

Thời gian hàn tủy là một yếu tố quan trọng trong nha khoa lâm sàng. Phương pháp lèn ngang truyền thống đòi hỏi đặt cây cone chính và nhiều cone phụ kèm động tác lèn ép lặp đi lặp lại. Quá trình này thường mất từ 15 đến 30 phút cho một răng hàm lớn nhiều chân. Ngược lại, kỹ thuật Thermafil cho phép hàn kín toàn bộ ống tủy chỉ trong vòng vài giây cho mỗi ống. Tổng thời gian trám bít hệ thống ống tủy của răng hàm lớn giảm xuống chỉ còn từ 3 đến 5 phút. Việc rút ngắn thời gian điều trị giúp hạn chế nguy cơ nhiễm bẩn nước bọt trong quá trình thao tác. Bệnh nhân không phải há miệng quá lâu, tạo cảm giác dễ chịu và nâng cao trải nghiệm điều trị. Đối với phòng khám, quy trình nhanh gọn giúp tối ưu hóa hiệu suất làm việc.

Răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai hàm trên thường sở hữu hệ thống ống tủy phụ và vùng chẽ phức tạp. Các phương pháp hàn nguội hầu như không thể đưa vật liệu vào các ống ngà bên hoặc eo nối hẹp. Nhờ áp lực thủy tĩnh từ lõi nhựa Thermafil, gutta-percha dẻo nóng chảy len lỏi vào tận các nhánh tủy phụ nhỏ nhất. Ngay cả tại các ống tủy cong gắt vùng chóp chân ngoài gần, lõi nhựa vẫn uốn cong linh hoạt theo lòng ống tủy. Khối vật liệu bít kín hoàn toàn hệ thống delta chóp răng mà không làm nứt tét thành chân răng do lực nêm. Sự bít kín toàn diện này triệt tiêu mọi không gian tồn lưu của vi khuẩn và mô hoại tử. Đây chính là ưu thế vượt trội giúp nâng cao tỷ lệ thành công của kỹ thuật Thermafil.