Luận án tiến sĩ: Nghiên cứu đặc điểm tổn thương giải phẫu và kết quả điều trị gãy đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa - Học viện Quân y 2021

Đầu trên xương cánh tay gồm bốn thành phần chính: chỏm xương, mấu động lớn, mấu động bé và thân xương. Vùng cổ giải phẫu là ranh giới giữa chỏm sụn và hai mấu động. Vùng cổ phẫu thuật là nơi tiếp giáp giữa khối mấu động và thân xương. Đây là điểm yếu cơ học dễ bị tổn thương nhất. Nguồn máu nuôi chỏm xương chủ yếu bắt nguồn từ nhánh động mạch mũ cánh tay trước. Hệ thống mạch máu này rất dễ bị tổn thương khi gãy xương phức tạp di lệch nhiều mảnh. Tổn thương mạch máu làm tăng tỷ lệ hoại tử vô mạch chỏm xương cánh tay. Bao khớp và chóp xoay bám quanh các mấu động tạo nên sự vững chắc cho khớp vai. Việc nắn chỉnh đúng vị trí các mấu động giúp bảo tồn tối đa chức năng chóp xoay.

Tổn thương xảy ra do hai cơ chế chấn thương chính: trực tiếp và gián tiếp. Chấn thương gián tiếp chiếm đa số các trường hợp lâm sàng. Bệnh nhân thường ngã chống bàn tay hoặc khuỷu tay trong tư thế cánh tay dạng. Lực truyền dọc theo trục xương cánh tay lên vùng vai gây gãy xương. Chấn thương trực tiếp xuất hiện do va đập mạnh trực tiếp vào mặt ngoài khớp vai. Tai nạn giao thông và tai nạn lao động là nguyên nhân hàng đầu ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi. Các trường hợp này thường tạo nên thương tổn năng lượng cao, gãy nhiều mảnh phức tạp. Ở người cao tuổi, tai nạn sinh hoạt như trượt chân ngã trên nền cứng là nguyên nhân phổ biến nhất. Chất lượng xương xốp giảm sút do loãng xương khiến xương gãy vụn dù lực tác động nhẹ.

Nẹp khóa PHILOS đại diện cho bước tiến lớn trong phẫu thuật kết hợp xương đầu trên xương cánh tay. Hệ thống nẹp được thiết kế uốn sẵn theo giải phẫu đầu trên xương cánh tay. Các lỗ vít trên đầu nẹp được định hướng phân kỳ và đồng quy đa trục. Thiết kế này giúp các vít khóa bám chặt vào xương xốp của chỏm. Nẹp tạo thành một khung cố định góc vững chắc. Độ vững cơ học không phụ thuộc vào lực ép ma sát giữa nẹp và màng xương. Màng xương và hệ thống mạch nuôi xương được bảo tồn tối đa. Nẹp khóa duy trì độ vững ngay cả trên xương loãng chất lượng kém. Lực neo giữ vượt trội ngăn ngừa hiện tượng lún chỏm hoặc bung vít sau phẫu thuật.

Hệ thống phân loại Neer chia đầu trên xương cánh tay thành bốn phần giải phẫu: chỏm, mấu động lớn, mấu động bé và thân xương. Tiêu chuẩn xác định một phần gãy là di lệch trên một centimet hoặc gập góc trên 45 độ. Phân loại Neer gồm các nhóm gãy hai phần, ba phần và bốn phần có hoặc không kèm trật khớp. Trong khi đó, phân loại AO/ASIF phân chia tổn thương thành ba type A, B và C dựa trên vị trí và mức độ tổn thương mạch máu nuôi chỏm. Type A là gãy ngoài khớp một đường gãy. Type B là gãy ngoài khớp hai đường gãy liên quan mấu động. Type C là gãy nội khớp qua cổ giải phẫu có nguy cơ hoại tử vô mạch chỏm xương cánh tay rất cao. Cả hai phân loại này đều hỗ trợ đắc lực cho việc lựa chọn chỉ định phẫu thuật kết hợp xương nẹp khóa.

Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) đóng vai trò then chốt trong đánh giá gãy phức tạp đầu trên xương cánh tay. Kỹ thuật dựng hình 3D cho phép quan sát trực quan toàn bộ không gian ổ gãy. Bác sĩ phẫu thuật đo lường chính xác góc chỏm - thân và độ lún của mặt khớp. Mức độ di lệch của mấu động lớn và mấu động bé được bộc lộ rõ ràng trên các lát cắt đa mặt phẳng. CT scan phát hiện những đường gãy chìm hoặc mảnh vỡ nhỏ mà phim X-quang thông thường dễ bỏ sót. Hình ảnh dựng hình hỗ trợ bác sĩ chọn lựa kích thước nẹp khóa và hướng bắn vít khóa thích hợp nhất. Việc lập kế hoạch tiền phẫu chuẩn xác rút ngắn đáng kể thời gian mổ thực tế và hạn chế tai biến kỹ thuật.

Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay là dạng tổn thương thường gặp nhất trong các gãy đầu trên. Vị trí này nằm dưới khối mấu động và phía trên chỗ bám cơ ngực lớn. Cơ chế co kéo của các nhóm cơ quanh vai khiến ổ gãy di lệch điển hình. Đoạn thân xương thường bị kéo vào trong do cơ ngực lớn, trong khi chỏm xương có xu hướng xoay ngoài và ngửa ra sau. Sự mất vững tại vị trí cổ phẫu thuật cản trở quá trình liền xương nếu không được cố định vững. Phẫu thuật nẹp khóa giúp tái lập góc cổ thân bình thường từ 130 đến 135 độ. Việc cố định vững chắc cổ phẫu thuật bằng nẹp khóa ngăn ngừa biến chứng can lệch trục hoặc khớp giả.

Mổ mở nắn chỉnh kết hợp xương (ORIF) là kỹ thuật kinh điển mang lại hiệu quả cao cho gãy di lệch nhiều mảnh. Phẫu thuật viên rạch da theo đường rãnh delta ngực để tiếp cận bao khớp và đầu trên xương cánh tay. Các tĩnh mạch đầu và nhánh cơ được bảo tồn cẩn thận trong quá trình bộc lộ. Ổ gãy được làm sạch máu tụ và mô mềm chèn ép. Phẫu thuật viên dùng chỉ không tiêu đính qua gân cơ chóp xoay để kéo nắn các mấu động về vị trí giải phẫu. Chỏm xương được nâng đỡ để khôi phục chiều cao và góc chỏm thân. Tạm thời cố định ổ gãy bằng kim Kirschner dưới sự hướng dẫn của C-arm trước khi áp nẹp khóa cố định vĩnh viễn.

Nẹp khóa PHILOS được đặt ở mặt ngoài đầu trên xương cánh tay, cách đỉnh mấu động lớn khoảng 5 đến 8 milimet và nằm sau rãnh nhị đầu 2 đến 4 milimet. Vị trí này giúp tránh chèn ép gân cơ nhị đầu và hạn chế va chạm cơ học với mỏm cùng vai khi giạng tay. Phẫu thuật viên bắt các vít khóa vào chỏm xương theo hướng định sẵn của lỗ nẹp. Chiều dài vít được đo đạc chuẩn xác để đầu vít nằm cách bề mặt sụn khớp chỏm từ 3 đến 5 milimet, tránh biến chứng xuyên thủng mặt khớp. Các lỗ chỉ khâu trên đầu nẹp được tận dụng để đính giữ gân cơ dưới gai và trên gai, gia tăng độ vững chắc cho toàn bộ cấu trúc kết hợp xương.

Thần kinh nách đi vòng quanh cổ phẫu thuật xương cánh tay trong khoang tứ giác, cách đỉnh mấu động lớn khoảng 5 đến 7 centimet. Dây thần kinh này rất dễ bị đè ép, căng dãn hoặc đứt trong quá trình bộc lộ và đặt nẹp. Đặc biệt khi sử dụng đường mổ tách cơ delta, phẫu thuật viên phải luôn xác định rõ vị trí của thần kinh nách bằng cách sờ nắn hoặc bộc lộ trực tiếp. Tránh kéo banh cơ delta quá mức bằng các dụng cụ sắc nhọn. Khi luồn nẹp khóa xuống thân xương, nẹp phải được trượt sát màng xương ở lớp dưới thần kinh nách. Thao tác nhẹ nhàng và nắm vững mốc giải phẫu giúp loại trừ triệt để nguy cơ tổn thương thần kinh nách.

Ngay trong ngày đầu sau mổ, bệnh nhân được hướng dẫn tập vận động khớp bàn ngón tay, cổ tay và khuỷu tay để tăng cường tuần hoàn chi. Khớp vai được treo tay cố định trong tư thế nghỉ ngơi. Từ ngày thứ hai, các bài tập con lắc Codman và tập thụ động nhẹ nhàng khớp vai được bắt đầu dưới sự giám sát của kỹ thuật viên. Sau hai đến bốn tuần, bệnh nhân chuyển sang bài tập chủ động có trợ giúp như leo tường bằng ngón tay và kéo ròng rọc. Sau sáu đến tám tuần khi có bằng chứng can xương trên phim X-quang, bệnh nhân bắt đầu các bài tập tăng cường sức mạnh cơ chóp xoay và cơ delta với dây đàn hồi. Phác đồ vận động tăng dần giúp phục hồi toàn diện biên độ vận động khớp vai.

Hoại tử vô mạch chỏm xương cánh tay là biến chứng muộn nguy hiểm, thường gặp ở gãy gập góc nặng hoặc gãy bốn phần theo phân loại Neer. Thiếu máu nuôi dưỡng khiến chỏm xương xẹp dần, gây thoái hóa khớp vai thứ phát và đau đớn mạn tính. Việc đánh giá tưới máu chỏm xương cần được theo dõi định kỳ qua phim X-quang và cộng hưởng từ (MRI) sau mổ. Kỹ thuật mổ bảo tồn tối đa bao khớp và màng xương trong phẫu thuật nẹp khóa giúp giảm thiểu tối đa nguy cơ này. Khi phát hiện dấu hiệu tiêu xương hoặc lún mặt khớp sớm, bệnh nhân cần được điều chỉnh chế độ tì đè và tập luyện thích hợp để bảo tồn chức năng khớp.

Khám lâm sàng và chụp X-quang kiểm tra được thực hiện định kỳ tại các mốc một tháng, ba tháng, sáu tháng và một năm sau phẫu thuật. Đánh giá quá trình liền xương dựa trên sự xuất hiện của cầu can xương bắc qua ổ gãy và sự biến mất của khe gãy. Biên độ vận động khớp vai được đo đạc tỉ mỉ gồm các động tác giạng, khép, gấp, duỗi, xoay trong và xoay ngoài. Phần lớn bệnh nhân điều trị bằng nẹp khóa đạt liền xương vững chắc sau 8 đến 12 tuần mà không gặp tình trạng can lệch. Khả năng vận động khớp vai hồi phục gần như hoàn toàn, cho phép bệnh nhân thực hiện trơn tru các sinh hoạt cá nhân hằng ngày.

Thang điểm Constant-Murley là công cụ đánh giá chức năng khớp vai toàn diện với tổng điểm tối đa là 100 điểm. Thang điểm bao gồm bốn phần chính: mức độ đau (15 điểm), hoạt động sinh hoạt hằng ngày (20 điểm), tầm vận động chủ động của khớp vai (40 điểm) và sức mạnh cơ giạng vai (25 điểm). Kết quả điều trị được phân loại thành bốn mức: rất tốt (từ 86 đến 100 điểm), tốt (từ 71 đến 85 điểm), trung bình (từ 56 đến 70 điểm) và kém (dưới 56 điểm). Bệnh nhân được phẫu thuật bằng nẹp khóa PHILOS thường đạt điểm Constant-Murley trung bình từ 80 đến 90 điểm sau 12 tháng theo dõi. Tỷ lệ phục hồi chức năng đạt mức tốt và rất tốt chiếm trên 85% tổng số bệnh nhân nghiên cứu.

Thang điểm DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) là bảng câu hỏi tự đánh giá mức độ khuyết tật của chi trên gồm 30 mục khảo sát. Điểm số DASH dao động từ 0 điểm (hoàn toàn bình thường, không có khuyết tật) đến 100 điểm (khuyết tật mức độ nặng nhất). Thang điểm phản ánh chính xác khó khăn của người bệnh khi thực hiện các hoạt động thể lực và sinh hoạt gia đình. Sau phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp khóa, điểm DASH của bệnh nhân giảm mạnh liên tục qua các mốc theo dõi, thường đạt dưới 15 điểm sau một năm. Điều này chứng minh nẹp khóa giúp người bệnh khôi phục gần như hoàn toàn khả năng sử dụng tay trong cuộc sống đời thường.