Luận án tiến sĩ: Đánh giá kết quả xạ phẫu dao Gamma adenoma tuyến yên sau phẫu thuật - Học viện Quân Y

Khối u tuyến yên phát triển kích thước lớn gây chèn ép các cấu trúc lân cận. Dấu hiệu phổ biến nhất là đau đầu âm ỉ vùng trán thái dương. Đau đầu xuất phát từ sự căng giãn màng cứng hoặc xoang bướm. Sự chèn ép đường dẫn truyền thị giác dẫn đến rối loạn thị trường và thị lực. Người bệnh thường bị bán manh hai thái dương hoặc suy giảm thị lực tiến triển. Một số trường hợp khối u xâm lấn xoang hang gây liệt các dây thần kinh vận nhãn III, IV, VI. Tình trạng này biểu hiện qua triệu chứng nhìn đôi, sụp mi hoặc lác mắt. Việc phát hiện sớm các dấu hiệu chèn ép thần kinh sau phẫu thuật giúp ngăn ngừa tổn thương thị giác vĩnh viễn.

Adenoma tuyến yên được phân loại thành u có chức năng và không có chức năng nội tiết. Với u tiết prolactin, bệnh nhân nữ biểu hiện vô kinh, tiết sữa, vô sinh; bệnh nhân nam thường suy giảm chức năng sinh dục. U tiết hormone tăng trưởng GH gây bệnh to đầu chi ở người trưởng thành hoặc bệnh khổng lồ ở người trẻ. Người bệnh xuất hiện tình trạng to ngọn chi, biến dạng khuôn mặt, đau khớp và biến chứng tim mạch. U tiết ACTH gây hội chứng Cushing với kiểu hình béo trung tâm, mặt tròn như mặt trăng, rậm lông và tăng huyết áp. Định lượng hormone tuyến yên là tiêu chuẩn vàng để xác định hoạt tính nội tiết của khối u còn sót sau can thiệp phẫu thuật.

Chụp cộng hưởng từ MRI tuyến yên sau mổ là phương tiện then chốt để xác định mô u tồn dư. Kỹ thuật chụp MRI đa chuỗi xung có tiêm thuốc đối quang từ cho phép quan sát rõ ranh giới khối u. Bác sĩ đánh giá chính xác vị trí u, mức độ xâm lấn xoang hang và khoảng cách đến giao thoa thị giác. Bên cạnh đó, xét nghiệm sinh hóa máu giúp theo dõi nồng độ hormone tuyến yên toàn diện. Các chỉ số cần đánh giá bao gồm nồng độ prolactin, GH, IGF-1, ACTH, cortisol, TSH và FT4. Sự kết hợp giữa hình ảnh MRI và xét nghiệm nội tiết tạo cơ sở vững chắc để chỉ định xạ phẫu bổ trợ chính xác.

Phẫu thuật nội soi qua xoang bướm là phương pháp tiếp cận tiêu chuẩn cho u tuyến yên. Tuy nhiên, tỷ lệ u tuyến yên còn sót sau phẫu thuật vẫn ở mức đáng kể. Nguyên nhân do u phát triển lên trên yên, sang bên vào xoang hang hoặc dính chặt vào động mạch cảnh trong. Mô u còn sót có xu hướng tiếp tục tăng sinh và gây chèn ép tái phát. Chụp cộng hưởng từ MRI sau mổ từ 3 đến 6 tháng giúp xác định thể tích mô tồn dư. Nếu khối u còn sót tiếp tục tăng trưởng hoặc duy trì hoạt tính bài tiết hormone, xạ phẫu là chỉ định bắt buộc. Phương pháp giúp kiểm soát triệt để phần u mà phẫu thuật viên không thể lấy bỏ an toàn.

U tuyến yên tái phát sau mổ đặt ra thách thức lớn trong thực hành ngoại thần kinh. Phẫu thuật lại thường gặp nhiều khó khăn do sẹo xơ dính và biến đổi cấu trúc giải phẫu. Nguy cơ biến chứng như rò dịch não tủy, tổn thương mạch máu não và suy tuyến yên tăng cao ở lần mổ thứ hai. Trong bối cảnh này, xạ phẫu định vị thân sọ SRS mang lại giải pháp an toàn và hiệu quả vượt trội. Kỹ thuật này cung cấp liều bức xạ chính xác tới vị trí u tái phát mà không làm tổn thương các cấu trúc não lân cận. Tỷ lệ kiểm soát khối u bằng xạ phẫu đạt trên 90%, giúp người bệnh tránh được một cuộc đại phẫu phức tạp.

Giao thoa thị giác là cấu trúc thần kinh cực kỳ nhạy cảm với bức xạ ion hóa. Khi lập kế hoạch xạ phẫu, việc bảo vệ đường dẫn truyền thị giác là ưu tiên sống còn. Khoảng cách an toàn tối thiểu từ bờ khối u đến giao thoa thị giác thường là 2 đến 3 milimét. Liều xạ tối đa cho phép lên giao thoa thị giác không được vượt quá 8 đến 10 Gy. Nếu liều xạ vượt ngưỡng này, nguy cơ viêm dây thần kinh thị giác do bức xạ và mù lòa sẽ tăng cao. Do đó, bác sĩ phải kiểm soát chùm tia chính xác để tránh tổn thương giao thoa thị giác. Với các khối u quá gần giao thoa thị giác, xạ phẫu phân liều là phương án thay thế an toàn.

Bước đầu tiên của quy trình là lắp khung định vị Leksell lên đầu bệnh nhân dưới gây tê tại chỗ. Khung định vị đóng vai trò thiết lập hệ tọa độ không gian ba chiều cực kỳ chuẩn xác. Sau khi cố định khung, bệnh nhân được chuyển đi chụp cộng hưởng từ MRI tuyến yên sau mổ với các lớp cắt siêu mỏng. Chuỗi xung T1W tiêm đối quang từ 3D cho phép dựng hình chi tiết khối u và các cấu trúc giải phẫu xung quanh. Đôi khi, chụp cắt lớp vi tính CT scanner được thực hiện bổ sung để đánh giá cấu trúc xương nền sọ. Dữ liệu hình ảnh được truyền trực tiếp vào phần mềm lập kế hoạch điều trị Leksell GammaPlan.

Lập kế hoạch điều trị là khâu quan trọng nhất quyết định thành công của ca xạ phẫu. Bác sĩ ngoại thần kinh và chuyên gia vật lý y khoa tiến hành xác định ranh giới thể tích đích (GTV). Sau đó, phần mềm tính toán đường đồng liều bao phủ toàn bộ khối u với độ bao phủ tối ưu. Liều xạ bờ khối u dao động từ 12 đến 25 Gy tùy thuộc vào loại u và hoạt tính chế tiết hormone. Khối u không tiết hormone thường nhận liều từ 12 đến 16 Gy. Khối u tăng tiết hormone đòi hỏi liều cao hơn, từ 20 đến 25 Gy để ức chế tế bào chế tiết. Kế hoạch liều phải đảm bảo độ dốc liều giảm nhanh ngoài rìa khối u.

Trong suốt quá trình phát tia, người bệnh nằm trên bàn điều trị tự động đưa vào tâm máy xạ phẫu. Hệ thống máy tính giám sát liên tục tọa độ không gian và thời gian chiếu xạ của từng chùm tia. Đội ngũ y tế theo dõi bệnh nhân qua hệ thống camera và đàm thoại hai chiều liên tục. Máy tự động ngắt chùm tia ngay lập tức nếu phát hiện bất kỳ sai lệch vị trí nào. Sau khi hoàn thành phát tia, khung định vị được tháo bỏ nhẹ nhàng và sát trùng vị trí chân đinh. Bệnh nhân được theo dõi tại phòng hồi tỉnh trong vài giờ trước khi ra viện. Quy trình an toàn nghiêm ngặt giúp loại trừ tối đa nguy cơ tổn thương nhu mô não lành.

Khối adenoma tuyến yên không chế tiết chiếm tỷ lệ lớn trong các ca phẫu thuật tuyến yên. Mục tiêu hàng đầu của xạ phẫu đối với nhóm u này là ngăn chặn khối u tái phát hoặc phát triển trở lại. Các nghiên cứu theo dõi dài hạn cho thấy tỷ lệ kiểm soát thể tích u không chế tiết đạt trên 95%. Khối u dần thoái hóa xơ và giảm kích thước rõ rệt trên phim chụp cộng hưởng từ sau 1 đến 3 năm. Nhờ khối u teo nhỏ, áp lực chèn ép lên các cơ quan lân cận được giải phóng hoàn toàn. Tình trạng đau đầu thuyên giảm nhanh chóng và bệnh nhân không cần phải can thiệp phẫu thuật bổ sung.

Đối với adenoma tuyến yên tiết prolactin hoặc GH, xạ phẫu kích thích quá trình teo nhỏ tế bào bài tiết nội tiết. Tỷ lệ thuyên giảm nội tiết sau xạ phẫu dao Gamma đạt từ 60% đến 80%. Định lượng hormone tuyến yên sau xạ phẫu cho thấy nồng độ prolactin và GH/IGF-1 giảm dần đều đặn qua các mốc theo dõi 6 tháng, 12 tháng và 24 tháng. Khi nồng độ hormone ổn định, bệnh nhân có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn thuốc đồng vận dopamine hoặc somatostatin. Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản có thể hồi phục chu kỳ kinh nguyệt và khả năng sinh con. Người mắc bệnh to đầu chi giảm hẳn các triệu chứng đau nhức xương khớp và ổn định huyết áp.

Rối loạn thị trường và thị lực là biến chứng thường gặp khi khối u chèn ép giao thoa thị giác. Sau xạ phẫu, khi thể tích khối u co nhỏ, sự giải phóng chèn ép giúp phục hồi chức năng thần kinh thị giác. Tỷ lệ bệnh nhân cải thiện hoặc duy trì thị lực ổn định sau điều trị đạt trên 90%. Kết quả đo thị trường định kỳ cho thấy diện tích vùng nhìn mở rộng rõ rệt so với trước can thiệp. Bệnh nhân nhìn rõ hơn, tầm nhìn bao quát hơn và chấm dứt hiện tượng nhìn mờ hoặc nhìn đôi. Sự phục hồi thị lực mang lại tác động tích cực to lớn đến khả năng lao động và sinh hoạt hàng ngày của người bệnh.

Suy tuyến yên là biến chứng muộn phổ biến nhất sau điều trị bức xạ vùng yên. Tỷ lệ suy một hoặc nhiều trục nội tiết dao động từ 10% đến 30% sau 5 năm theo dõi. Tuyến yên lành nhận liều xạ tán xạ dẫn đến giảm tiết dần các hormone như ACTH, TSH, LH, FSH và GH. Người bệnh có biểu hiện mệt mỏi, sụt cân, hạ huyết áp, khô da hoặc giảm ham muốn tình dục. Định lượng hormone tuyến yên định kỳ mỗi 6 đến 12 tháng giúp phát hiện sớm tình trạng suy giảm nội tiết. Bác sĩ nội tiết sẽ chỉ định liệu pháp thay thế hormone kịp thời như hydrocortisone, levothyroxine hoặc hormone sinh dục để đảm bảo chất lượng sống ổn định.

Theo dõi hình ảnh học sau xạ phẫu đóng vai trò quyết định trong việc đánh giá đáp ứng điều trị. Bệnh nhân cần chụp cộng hưởng từ MRI tuyến yên sau mổ định kỳ vào các thời điểm 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng và hàng năm sau đó. Phim chụp MRI giúp so sánh sự thay đổi thể tích khối u, cấu trúc ngấm thuốc và mối tương quan với các mạch máu lớn. Nếu khối u tiếp tục co nhỏ hoặc giữ nguyên kích thước không tăng sinh, điều trị được xem là thành công. Trường hợp khối u tiếp tục tăng kích thước sau xạ phẫu, bác sĩ sẽ xem xét các phương án xử trí tiếp theo như xạ phẫu bổ sung hoặc phẫu thuật lại.

Tổn thương thần kinh thị giác sau xạ trị là biến chứng hiếm gặp nhưng rất nghiêm trọng. Biến chứng này xuất hiện do tổn thương vi mạch nuôi dưỡng dây thần kinh hoặc phù nề mô thần kinh. Triệu chứng thường khởi phát từ 1 đến 3 năm sau xạ phẫu với biểu hiện giảm thị lực đột ngột hoặc thu hẹp thị trường. Bệnh nhân cần được đo thị lực và làm thị trường tự động định kỳ tại chuyên khoa mắt. Khi phát hiện tổn thương giao thoa thị giác do bức xạ, việc điều trị bằng corticosteroid liều cao hoặc liệu pháp oxy cao áp cần được tiến hành sớm. Can thiệp kịp thời giúp giảm viêm phù nề và hạn chế tối đa nguy cơ suy giảm thị lực vĩnh viễn.