Luận án: Nghiên cứu Đặc điểm Lâm sàng, Cận lâm sàng và Chỉ định Thông khí Cơ học ở Bệnh nhân Chảy máu não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN VĂN TUYẾN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CHỈ ĐỊNH THÔNG KHÍ CƠ HỌC Ở BỆNH NHÂN CHẢY MÁU NÃO MỨC ĐỘ VỪA VÀ LỚN TRÊN LỀU TIỂU NÃO Chuyên ngành: Thần kinh học Mã số : 62.47 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS. Nguyễn Văn Thông TS. Nguyễn Thị Tâm Hà Nội - 2013 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận án Nguyễn Văn Tuyến LỜI CẢM ƠN Với sự nỗ lực của bản thân cùng với sự giúp đỡ của nhiều tập thể và cá nhân, tôi đã hoàn thành luận án này. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin đƣợc bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến: GS. Nguyễn Văn Thông, Phó Chủ tịch Hội Phòng chống Tai biến mạch máu não Việt Nam, Chủ nhiệm Bộ môn Thần kinh Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dƣợc Lâm sàng 108, nguyên Giám đốc Trung tâm Đột quỵ não Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 đã tận tình hƣớng dẫn, động viên và tạo mọi điều kiện cho tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án. Nguyễn Thị Tâm, Chủ nhiệm Khoa Thần kinh Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 đã tận tình hƣớng dẫn, giúp đỡ và dìu dắt tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Tôi xin chân thành cám ơn tới các Thầy, Cô trong Bộ môn Thần kinh - Học viện Quân y, Bộ môn Thần kinh - Viện nghiên cứu Khoa học Y Dƣợc Lâm sàng 108, Bộ môn Hồi sức Cấp cứu – Viện nghiên cứu Khoa học Y Dƣợc Lâm sàng 108 đã không quản ngại giành thời gian quý báu, tận tình giúp tôi chỉnh sửa để hoàn thành luận án này. Tôi xin được chân thành cảm ơn: Đảng ủy, Ban Giám đốc Viện nghiên cứu Khoa học Y Dƣợc Lâm sàng 108, Phòng sau Đại học Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dƣợc Lâm sàng 108, Trung tâm Đột quỵ não Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè và những ngƣời thân đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án. Hà Nội, ngày 10 tháng 4 năm 2013 Tác giả luận án Nguyễn Văn Tuyến MỤC LỤC Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục các chữ viết tắt dùng trong luận án Danh mục các bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình vẽ Dạnh mục sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Tăng áp lực trong sọ ở bệnh nhân chảy máu não cấp. Đại cương tăng áp lực trong sọ. Cơ chế tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân chảy máu não cấp.

Hậu quả tăng áp lực trong sọ. Đặc điểm lâm sàng chảy máu não vùng trên lều tiểu não. Nguyên nhân chảy máu não. Triệu chứng lâm sàng.

Cận lâm sàng. Tiên lượng chảy máu não. Điều trị chảy máu não cấp. Điều trị toàn diện, giữ cân bằng các chức năng sinh lý.

Dự phòng và điều trị các biến chứng. Điều trị đặc hiệu chảy máu não. Chăm sóc, nuôi dưỡng, tập phục hồi chức năng. Các thuốc bảo vệ thần kinh.

Dự phòng thứ phát sớm ngăn chặn tỷ lệ chảy máu tái phát. Thông khí cơ học ở bệnh nhân đột quỵ não. Cơ sở sinh lý liên quan tới thông khí cơ học. Các phương thức thông khí cơ học.

Chỉ định thông khí cơ học .Biến chứng thông khí cơ học.Ngưng và cai máy thở .Vai trò của CO2 trong điều trị tăng áp lực nội sọ. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu .Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .Tiêu chuẩn loại trừ. Phương pháp nghiên cứu.Thiết kế nghiên cứu .Cỡ mẫu nghiên cứu .Các phương tiện sử dụng trong nghiên cứu .Nội dung nghiên cứu .Các bước tiến hành nghiên cứu.

Nghiên cứu lâm sàng.Nghiên cứu cận lâm sàng .Phác đồ điều trị .Xử lý số liệu thống kê. Đạo đức nghiên cứu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm chung .Đặc điểm về giới.Đặc điểm về tuổi.

Đặc điểm lâm sàng.Thời gian từ khi khởi phát đến khi vào viện .Chảy máu não theo giờ trong ngày.Các yếu tố nguy cơ .Triệu chứng lâm sàng.Kết quả đánh giá, tiên lượng theo các thang điểm.Kết quả điều trị. Đặc điểm cận lâm sàng. Một số đặc điểm liên quan đến thông khí cơ học. Các yếu tố liên quan đến chỉ định thông khí cơ học.

Đặc điểm chung .Đặc điểm về giới.Đặc điểm về tuổi. Đặc điểm lâm sàng.Thời gian từ lúc khởi phát cho đến lúc nhập viện .Chảy máu não theo giờ trong ngày.Các yếu tố nguy cơ chảy máu não .Triệu chứng lâm sàng.Các thang điểm đánh giá bệnh nhân chảy máu não .Kết quả điều trị. Đặc điểm cận lâm sàng. Một số đặc điểm liên quan đến thông khí cơ học.

Một số yếu tố liên quan đến chỉ định thông khí cơ học .1244 Danh mục các bài báo liên quan đến luận án đã đƣợc công bố Tài liệu tham khảo Phụ lục DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DÙNG TRONG LUẬN ÁN CHT: Cộng hƣởng từ CLVT: Cắt lớp vi tính HATB: Huyết áp trung bình HATT: Huyết áp tâm thu HATTr: Huyết áp tâm trƣơng ĐLC: Độ lệch chuẩn TB: Trung bình NIHSS: National institudes of health stroke scale (Thang điểm đột quỵ não của Viện Quốc gia Sức khoẻ Mỹ). DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Các khuyến cáo đối với phẫu thuật hoặc điều trị nội khoa. Phân bố theo lứa tuổi. Tuổi mắc bệnh trung bình.

Chảy máu não theo giờ trong ngày. Tiền sử tăng huyết áp. Tiền sử đái tháo đƣờng. Tiền sử đột quỵ não.

Một số yếu tố nguy cơ khác. Tình trạng mạch, nhiệt độ, huyết áp khi vào viện. Tổn thƣơng thần kinh khi vào viện. Sức cơ tay khi vào viện theo thang điểm Henry.

Sức cơ chân khi vào viện theo thang điểm Henry. Thang điểm chảy máu não. Liên quan giữa thang điểm chảy máu não và tỷ lệ sống, tử vong trong 30 ngày ở nhóm có thông khí cơ học. Điểm NIHSS trung bình khi vào viện.

Kết quả điều trị sau 30 ngày. Thời gian từ khi khởi phát đến khi tử vong. Tƣơng quan giữa điểm Rankin hiệu chỉnh với một số chỉ số. Các biến chứng trong quá trình điều trị.

Kết quả xét nghiệm glucose máu. Kết quả xét nghiệm chức năng thận. Kết quả xét nghiệm điện giải. Đặc điểm ổ máu tụ.

Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hay gặp ở nhóm bệnh nhân có thông khí cơ học. Chỉ định đặt nội khí quản. Điểm Glasgow khi đặt nội khí quản. Thời gian thở máy và thời điểm từ khi đặt nội khí quản đến khi mở khí quản.

Đặc điểm xét nghiệm khí máu động mạch trƣớc khi đặt nội khí quản ở bệnh nhân hôn mê (Glasgow ≤ 8 điểm). Đặc điểm khí máu động mạch trƣớc và trong khi thở máy. Kết quả ngƣng và cai máy thở. Kết quả rút ống nội khí quản.

Kết quả rút ống Krishaber ở các bệnh nhân mở khí quản. Các biến chứng liên quan đến thông khí cơ học. Các chỉ số về tuổi, giới, tiền sử bệnh. Các chỉ số lâm sàng.

Các chỉ số xét nghiệm sinh hóa và huyết học. Các chỉ số về ổ máu tụ trên phim CLVT sọ não. Kết quả phân tích hồi quy đa biến logistic. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chảy máu não có thông khí cơ học trong các nghiên cứu .10000 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới .2: Thời gian từ khi khởi phát đến khi vào viện.

Kết quả điều trị theo thang điểm Rankin hiệu chỉnh .4: Thời gian từ khi vào viện đến khi đặt nội khí quản.5: Đƣờng cong ROC của thể tích khối máu tụ .6: Đƣờng cong ROC của mức độ đè đẩy đƣờng giữa .844 DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1: Nguyên lý Monroe-Kellie .2: Sự tăng thể tích ổ máu tụ sau chảy máu não .4: Các vị trí thoát vị não .5: Thoát vị qua lều đƣờng bên .6: Thoát vị qua lều trung tâm .7: Thoát vị hạnh nhân tiểu não .1: Các chất trung gian hóa học và các tế bào viêm.2: Vai trò CO2 trong điều hòa lƣu lƣợng tƣới máu não .36 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu não chiếm khoảng 10-20% tổng số bệnh nhân đột quỵ não, tỷ lệ tử vong trong ba mƣơi ngày đầu tới 35-52%, chỉ có 21% số bệnh nhân có khả năng hoạt động độc lập sau sáu tháng [113]. Mặc dù đã có những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhƣng tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện chỉ giảm 6% trong mƣời năm (1990 – 2000), trong khi đó đối với nhồi máu não giảm tới 36%, chảy máu dƣới nhện giảm 10% [113]. Bệnh nhân chảy máu não thƣờng có rối loạn ý thức, giảm hoặc mất phản xạ bảo vệ đƣờng thở, nguy cơ hít sặc, giảm oxy máu rất cao. Ở nhóm bệnh nhân này việc đảm bảo hô hấp chiếm vị trí quyết định trong phác đồ cấp cứu và điều trị trong đó có vai trò của thông khí cơ học.

Nhƣng những bệnh nhân nào có chỉ định thông khí cơ học và thời điểm nào tiến hành thông khí cơ học là một vấn đề còn nhiều tranh luận. Có nhiều quan điểm về chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân đột quỵ não. Đa số các tác giả thống nhất chỉ định thông khí cơ học khi bệnh nhân hôn mê (thƣờng điểm Glasgow ≤ 8), suy hô hấp cấp. Một số tác giả khác cho rằng nên chỉ định thông khí cơ học ngay khi có đe dọa suy hô hấp cấp [26], mất phản xạ bảo vệ đƣờng thở [115], chảy máu não lớn, kích thích nhiều phải dùng thuốc an thần [52].

Tác giả khác lại cho rằng, nên thông khí cơ học sớm, trƣớc khi bệnh diễn biến nặng và không nhất thiết phải chờ kết quả xét nghiệm khí máu [99]. Đặt nội khí quản, thông khí cơ học cũng là biện pháp can thiệp xâm nhập có những biến chứng nhất định, nếu chỉ định không đúng sẽ đem lại những bất lợi cho bệnh nhân và tốn kém về mặt kinh tế, ngƣợc lại nếu chỉ định muộn sẽ giảm khả năng hồi phục do giảm oxy nhu mô, tăng nguy cơ viêm phổi hít. Nhƣ vậy, đứng trƣớc một bệnh nhân đột quỵ não, đôi khi chỉ định đặt nội khí quản, thông khí cơ học là rất khó khăn.