Luận án Tiến sĩ: Yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc chấn thương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TÔN THANH TRÀ NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN SỐC CHẤN THƯƠNG Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu và chống độc Mã số: 62720122 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. LÊ MINH KHÔI 2. PHẠM THỊ NGỌC THẢO Thành Phố Hồ Chí Minh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả, số liệu trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận án TÔN THANH TRÀ MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ.1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Đại cương về sốc chấn thương. Sinh lý bệnh sốc chấn thương. Hồi sức sốc chấn thương.

Các yếu tố lâm sàng đánh giá mức độ nặng và tiên lượng sống còn ở bệnh nhân sốc chấn thương. Các yếu tố cận lâm sàng đánh giá mức độ nặng và tiên lượng sống còn ở bệnh nhân sốc chấn thương.27 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu.34 Chương 3: KẾT QUẢ.

Đặc điểm của dân số nghiên cứu. Tỷ lệ sống còn của bệnh nhân sốc chấn thương. Giá trị tiên lượng tử vong của các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân sốc chấn thương.58 Chương 4: BÀN LUẬN. Đặc điểm của dân số nghiên cứu.

Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân sốc chấn thương. Xác định các yếu tố tiên lượng tử vong và mô hình tiên lượng.110 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC - Thông tin nghiên cứu và cam kết nghiên cứu - Bảng thu thập số liệu nghiên cứu - Các thang điểm chấn thương - Danh sách bệnh nhân nghiên cứu - Giấy chấp thuận của hội đồng đạo đức DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt AIS Abbreviated Injury Scale: thang điểm chấn thương rút gọn aPPT Activated Partial Thromboplastin Time: Thời gian Thromboplastin hoạt hóa một phần AUC Area Under Curve : Diện tích dưới đường cong BD Base Deficit: Kiềm khuyết CT scan Computerized Tomography scan: Chụp cắt lớp điện toán CVP Central Venous Pressure: Áp lực tĩnh mạch trung tâm EMTRAS Emergency Trauma Score: Thang điểm chấn thương cấp cứu GAP Glasgow coma score, Age, systolic blood Pressure: Thang điểm GAP GCS Glasgow Coma Scale: Thang điểm đánh giá mức độ hôn mê GH Growth hormone: Hoc mon phát triển Hb Hemoglobine: Nồng độ hemoglobin IL Interleukin INR International Normalized Ratio: Tỷ số bình thường hóa quốc tế ISS Injury Severity Score: Thang điểm mức độ nặng chấn thương LBP Lipopolysaccharide binding protein: Protein gắn kết nội độc tố MGAP Mechanism, Glasgow, Age, Pressure: Thang điểm MGAP MODS Multiple Organ Dysfunction Syndrome: Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan MSI Modified Shock Index: Chỉ số sốc cải tiến OR Odd Ratio: Tỷ suất chênh Tiếng Anh Tiếng Việt PT Prothombine Time: Thời gian Prothrombin REMS Rapid Emergency Medicine Score: Thang điểm đánh giá nhanh trong cấp cứu RSI Reverse Shock Index: Chỉ số sốc đảo ngược RTS Revised Trauma Score: Thang điểm chấn thương cải tiến SI Shock Index: Chỉ số sốc TNF Tumor Necrosis Factor: Yếu tố hoại tử u TRISS Trauma Injury Severity Score: Thang điểm mức độ nặng chấn thương T-RTS Triage – Revised Trauma Score: Thang điểm phân loại chấn thương cải tiến TS Trauma Score: Thang điểm chấn thương DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1. Mục tiêu hồi sức sốc chấn thương. Đánh giá đáp ứng với hồi sức ban đầu.

Phân độ mất máu theo Hiệp hội Phẫu thuật viên Hoa Kỳ. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu. Đặc điểm về dấu hiệu sinh tồn. Đặc điểm các thang điểm chấn thương.

Đặc điểm mức độ nặng các thang điểm chấn thương. Các đặc điểm lâm sàng khác liên quan đến điều trị. Phương pháp can thiệp. Đặc điểm kết quả xét nghiệm máu.

Đặc điểm kết quả xét nghiệm đông máu. Kết quả siêu âm. Kết quả X - quang. Kết quả CT scan.

So sánh nhóm ổn định được huyết động và nhóm không ổn định được huyết động tại Khoa Cấp cứu. Liên quan giữa các yếu tố lâm sàng với tử vong sớm. Liên quan giữa các thang điểm chấn thương với tử vong sớm. Liên quan giữa tình trạng thiếu máu với tử vong sớm.

Liên quan giữa các yếu tố về đông máu với tử vong sớm. Phân tích đa biến (hồi qui logistic đa biến) các yếu tố liên quan tử vong sớm ở bệnh nhân sốc chấn thương. Diện tích dưới đường cong (AUC) của từng thang điểm. Thang điểm GAP.

Mô hình tiên lượng tử vong. Phân tích đa biến (hồi qui logistic đa biến) các yếu tố liên quan tử vong sớm ở bệnh nhân sốc chấn thương – phân nhóm huyết động ổn định tại khoa Cấp cứu. Phân tích đa biến (hồi qui logistic đa biến) các yếu tố liên quan tử vong sớm ở bệnh nhân sốc chấn thương – Phân nhóm chấn thương sọ não. Các yếu tố liên quan giữa các yếu tố về đặc điểm lâm sàng với tử vong trong bệnh viện.

Các yếu tố liên quan giữa các chỉ số chấn thương với tử vong trong bệnh viện. Các yếu tố liên quan giữa các yếu tố về xét nghiệm đông máu với tử vong trong bệnh viện. Liên quan giữa yếu tố xét nghiệm thiếu máu với tử vong bệnh viện. Liên quan các chỉ số đông máu và tử vong trong bệnh viện.

Yếu tố liên quan tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân sốc chấn thương. Diện tích dưới đường cong AUC của từng thang điểm. Giá trị tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân sốc chấn thương của thang điểm GAP và ISS. Mô hình tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân sốc.

Yếu tố liên quan tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân sốc chấn thương - Phân nhóm huyết động ổn định. Phân tích đa biến (hồi qui logistic đa biến) các yếu tố liên quan tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân sốc chấn thương – Phân nhóm chấn thương sọ não. So sánh tỷ lệ tử vong giữa các nghiên cứu.85 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. Phân loại sốc.

Tình trạng ổn định huyết động tại khoa Cấp cứu. Kết quả điều trị. Phân bố bệnh nhân sống theo thời gian. Biểu đồ biểu diễn đường cong ROC giá trị tiên lượng tử vong sớm của các thang điểm chấn thương.

Biểu đồ biểu diễn đường cong ROC giá trị tiên lượng tử vong trong bệnh viện của các thang điểm chấn thương. Tỷ lệ bệnh nhân sống theo thời gian.89 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1. Cơ chế bệnh sinh trong sốc. Rối loạn đông máu trong chấn thương.

Tóm tắt kết quả điều trị tại bệnh viện.47 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nhóm tuổi từ 1 - 44 trên toàn thế giới. Năm 2000, trên thế giới có hơn 5,6 triệu người chết vì chấn thương và tổn thất tài chính chiếm 12% trong tổng số chi phí của ngành y tế. Trong các nguyên nhân chấn thương, tai nạn giao thông đứng hàng đầu làm một triệu người chết và khoảng 20 - 50 triệu người bị thương mỗi năm. Có khoảng 90% chấn thương là do tai nạn giao thông ở các nước đang phát triển và con số này vẫn chưa có chiều hướng giảm xuống.

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ước tính đến năm 2020, cứ 10 người chết thì có một người do chấn thương và chi phí cho chăm sóc chấn thương trên toàn cầu khoảng 500 triệu Đô la Mỹ mỗi năm. Ở Việt Nam, theo thống kê của Ủy ban An toàn Giao thông Quốc gia, mỗi năm có khoảng hơn 9.000 người chết và 30.000 người bị thương do tai nạn giao thông. Riêng 6 tháng đầu năm 2016 có hơn 4.300 người chết do tai nạn giao thông. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, từ năm 2010 đến 2014, mỗi năm tiếp nhận từ 34.000 trường hợp chấn thương và 67,8% các trường hợp là do tai nạn giao thông.

Trong vài thập niên qua, nhờ sự tiến bộ trong cấp cứu trước bệnh viện, hồi sức chấn thương tại khoa Cấp cứu, các tiến bộ trong thủ thuật, phẫu thuật cầm máu đã làm giảm tỷ lệ tử vong do sốc chấn thương nhưng tỷ lệ này vẫn còn rất cao từ 10 - 54% tùy theo mức độ nặng. Sốc chấn thương thường gặp ở những bệnh nhân đa chấn thương và là thách thức cho các bác sĩ cấp cứu. Cần phải tập trung nhân lực, phương tiện và phối hợp nhiều chuyên khoa trong thời gian vàng để cứu sống bệnh nhân. Nghiên cứu những yếu tố tiên lượng tử vong từ những giờ đầu khi bệnh nhân vào khoa Cấp cứu giúp tập trung nhân lực, vật lực cứu chữa, chuyển viện kịp thời, đúng nơi, đồng thời đánh giá chất lượng phục vụ cấp cứu chấn thương.

Mặt khác, cần có thêm những công cụ tiên 2 lượng bệnh nhân với bệnh cảnh có tỷ lệ tử vong cao này. Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện nhằm xác định các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân chấn thương từ lúc tại hiện trường cũng như khi vào khoa Cấp cứu. Một số yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lượng tử vong đã được nghiên cứu như tuổi, giới, điểm Glasgow khi nhập viện, huyết áp tâm thu, chỉ số sốc (SI)…Một số yếu tố cận lâm sàng cũng đã được nghiên cứu như: Mức hemoglobin, lactat máu, dự trữ kiềm (BE), interleukin, rối loạn đông máu (INR, aPTT). Bên cạnh đó, nhiều thang điểm chấn thương cũng được xây dựng và áp dụng trên lâm sàng ở nhiều quốc gia.

Tuy nhiên, phần lớn các nghiên cứu được thực hiện tại các nước phát triển, nguyên nhân chấn thương là do té ngã, tai nạn xe ô tô và xảy ra ở người lớn tuổi trong bối cảnh hệ thống cấp cứu chấn thương phát triển từ cấp cứu ngoài hiện trường đến cấp cứu trong bệnh viện. Tại Việt Nam, hệ thống cấp cứu chưa đồng đều ở các tuyến và tình trạng quá tải diễn ra thường xuyên tại các khoa Cấp cứu. Cần phải có những công cụ tiên lượng khả năng sống còn ngay từ khi tiếp cận với bệnh nhân sốc chấn thương. Điều này giúp phân loại chính xác, điều trị kịp thời và ưu tiên vận chuyển bệnh nhân đến cơ sở có khả năng cứu chữa.

Năm 2003, Nguyễn Công Minh nghiên cứu giá trị thang điểm ISS trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân đa chấn thương có dập phổi [6]. Năm 2010, Vũ Văn Khâm nghiên cứu đặc điểm bệnh nhân và tỷ lệ sống còn ở bệnh nhân sốc chấn thương vào bệnh viện Xanh Pôn, Hà Nội .