Luận án tiến sĩ điều trị u hốc mắt bằng phương pháp mổ vi phẫu qua sọ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---------------- TRẦN THIỆN KHIÊM ĐIỀU TRỊ U HỐC MẮT BẰNG PHƯƠNG PHÁP MỔ VI PHẪU QUA SỌ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---------------- TRẦN THIỆN KHIÊM ĐIỀU TRỊ U HỐC MẮT BẰNG PHƯƠNG PHÁP MỔ VI PHẪU QUA SỌ CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI - THẦN KINH - SỌ NÃO MÃ SỐ: 62720127 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS. HUỲNH LÊ PHƯƠNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất cứ một công trình nào khác. Tác giả Trần Thiện Khiêm ii MỤC LỤC Trang phụ bìa LỜI CAM ĐOAN.

ii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT. iv DANH MỤC CÁC BẢNG. vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ .ix DANH MỤC CÁC HÌNH. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Sơ lược giải phẫu hốc mắt. Đặc điểm lâm sàng của UHM. Cộng hưởng từ (MRI) trong chẩn đoán uhm.

Phân loại UHM. Điều trị UHM. Phương pháp mổ vi phẫu qua sọ dưới trán hoặc trán thái dương bảo tồn cung mày. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật u hốc mắt.

Tổng quan nghiên cứu về phẫu thuật u hốc mắt trong và ngoài nước. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu. Đối tượng nghiên cứu.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu. Cỡ mẫu của nghiên cứu. Định nghĩa các biến số nghiên cứu. Phương pháp thu thập số liệu.

Quy trình nghiên cứu. Phương pháp phân tích dữ liệu. Đạo đức trong nghiên cứu. Vai trò của người nghiên cứu.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học của UHM. Kết quả phẫu thuật. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.

Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học của UHM. Kết quả phẫu thuật. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. 133 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Bảng thu thập số liệu u hốc mắt Bệnh án minh họa Danh sách bệnh nhân Giấy chấp thuận của Hội đồng đạo đức iv DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Từ viết tắt Annulus of Zinn Vòng gân chung (vòng Zinn) Adenocarcinoma Carcinôm tuyến Approach Đường mổ Bệnh nhân BN Carcinoma Carcinôm Cavernous hemangioma U mạch dạng hang Chondroma U sụn Computed Tomography Scan Chụp cắt lớp vi tính CT Scan Dermoid cyst Nang bì Extraconal Ngoài nón Extradural Ngoài màng cứng Extraocular muscles Cơ vận nhãn Fibrous dysplasia Loạn sản sợi Frontotemporal (Pterional) Đường mổ trán thái dương approach Gamma knife Dao gamma Hemangiopericytoma U mạch chu bào Inferior rectus muscle Cơ thẳng dưới Inferior oblique muscle Cơ chéo dưới Inferior orbital fissure Khe hốc mắt dưới Internal carotid artery Động mạch cảnh trong v Tiếng Anh Tiếng Việt Từ viết tắt Intracanalicular Trong ống thị giác Intraconal Trong nón Intradural Trong màng cứng Lacrimal gland Tuyến lệ Lateral approach Đường mổ thành ngoài Lateral rectus muscle Cơ thẳng ngoài Levator palpebrae muscle Cơ nâng mi Lipoma U mỡ Lymphangioma U bạch mạch Lymphoma Lymphôm Magnetic Resonane Imaging Cộng hưởng từ MRI Medial rectus muscle Cơ thẳng trong Meningioma U màng não Metastase Di căn Mucocele U nhầy Navigation Định vị không khung Neurofibroma U sợi thần kinh Nerve Thần kinh TK Opthalmic artery Động mạch mắt Orbit Hốc mắt Orbital apex Đỉnh hốc mắt Orbital roof Trần hốc mắt Orbital tumors U hốc mắt UHM vi Tiếng Anh Tiếng Việt Từ viết tắt Ossifying fibroma U sợi sinh xương Osteoma U xương Osteogenic sarcoma Sarcôm tạo xương Optic canal Ống thị giác Optic glioma U tế bào đệm thần kinh thị giác Optic nerve Thần kinh thị giác TKTG Optic nerve sheath U màng não bao TKTG meningioma Periorbita Màng xương hốc mắt Rhabdomyosarcoma Sarcôm cơ vân Schwannoma U tế bào Schwann (Neurilemmoma) Subfrontal approach Đường mổ dưới trán Superior rectus muscle Cơ thẳng trên Superior oblique muscle Cơ chéo trên Superior orbital fissure Khe hốc mắt trên Transcranial approach Đường mổ qua sọ T1 Weight Hình T1 T1W T2 Weight Hình T2 T2W vii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.

Các kích thước của hốc mắt người trưởng thành. Phân bố theo nhóm tuổi. Lý do nhập viện. Thời gian khởi bệnh đến khi nhập viện.

Triệu chứng lâm sàng. Tổ hợp triệu chứng lâm sàng. Thị lực của mắt có khối u. Vị trí u trên mặt phẳng trán.

Sự xâm lấn của u. Phương pháp phẫu thuật. Biến chứng phẫu thuật. Kết quả giải phẫu bệnh.

Đánh giá thị lực sau mổ 3 tháng. So sánh độ lồi mắt trước và sau mổ 3 tháng. Liên quan giữa biến chứng sụp mi sau mổ với vị trí u. Điều trị sau mổ.

Mối liên quan giữa tuổi với kết quả sau mổ. Mối liên quan giữa giới tính với kết quả sau mổ. Mối liên quan giữa thời gian khởi bệnh với kết quả sau mổ. Mối liên quan giữa đường kính u với mức độ lấy u.

Mối liên quan giữa đường kính u với mức độ lấy u. Mối liên quan giữa đường kính u với kết quả sau mổ. Mối liên quan giữa vị trí u theo nón cơ với mức độ lấy u. Mối liên quan giữa vị trí u theo nón cơ với kết quả sau mổ.

Mối liên quan giữa u có nguồn gốc từ TKTG và mức độ lấy u. Mối liên quan giữa u có nguồn gốc từ TKTG với kết quả sau mổ. Mối liên quan giữa u xâm lấn và mức độ lấy u. Mối liên quan giữa loại u với mức độ lấy u.

Mối liên quan giữa loại u với kết quả sau mổ. Mối liên quan giữa u màng não bao TKTG với kết quả sau mổ. Mối liên quan giữa u tế bào Schwann với kết quả sau mổ. So sánh tuổi mắc bệnh.

So sánh về giới tính. So sánh triệu chứng lồi mắt. So sánh triệu chứng giảm thị lực. So sánh vị trí u theo nón cơ.

So sánh vị trí u trên mặt phẳng trán. Chọn lựa đường mổ. So sánh mức độ lấy u. So sánh kết quả giải phẫu bệnh.

111 ix DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. Phân bố theo giới tính. Vị trí u dựa theo nón cơ. Vị trí u có nguồn gốc từ TKTG.

Phương pháp tiếp cận u trong nón. Tái tạo trần hốc mắt. Phân loại u lành tính và ác tính. Phân loại u theo tính chất nguyên phát và thứ phát.

Đánh giá lồi mắt sau mổ 3 tháng. Kết quả sau mổ. Kết quả theo dõi sau mổ trung bình 24 tháng. Tỷ lệ thị lực xấu sau mổ.

So sánh tỷ lệ kết quả tốt và rất tốt sau mổ. 120 x DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1. Xương hốc mắt (Nhìn từ trước). Đỉnh hốc mắt.

Vòng Zinn nhìn từ trên. Các thần kinh trong hốc mắt (nhìn từ trước). Phân nhánh của động mạch mắt, nhìn từ trên. Phân chia vị trí tổn thương hốc mắt.

Cách đo độ lồi mắt. U mạch dạng hang ở hai bên. Hình MRI và giải phẫu bệnh của u tế bào Schwann hốc mắt. Hình ảnh u tế bào đệm TKTG trên MRI.

Hình MRI u màng não bao TKTG hốc mắt phải với dấu đường ray. Đường rạch da trán thái dương. Khoan sọ lỗ khóa và mở sọ. Vén não trán bộc lộ trần hốc mắt.

Tiếp cận hốc mắt lấy u. Đường mở sọ dưới trán bảo tồn cung mày. Phân chia khu vực phẫu thuật u hốc mắt qua trần hốc mắt. Đo độ lồi mắt bằng thước Hertel.

Xác định đỉnh hốc mắt. Xác định vị trí u trên mặt phẳng trán. Đường rạch da trán thái dương trái. Rạch da và bộc lộ xương sọ trán.

Mở sọ trán trái bảo tồn cung mày. Vén thùy trán bộc lộ trần hốc mắt. Mở trần hốc mắt bộc lộ màng xương hốc mắt. Mở màng xương hốc mắt bộc lộ nhóm cơ thành trên hốc mắt.

Tiếp cận kiểu trong. Tiếp cận kiểu ngoài. Tiếp cận trung tâm. Tiếp cận đường trong bộc lộ u.

Bóc tách lấy toàn bộ u mạch máu dạng hang. Đặt lại nắp sọ và đóng vết mổ. 57 1 MỞ ĐẦU U hốc mắt (UHM) là một bệnh lý hiếm gặp, theo Hội ung thư Hoa Kỳ thì tần suất mắc bệnh chỉ khoảng 1/100000 dân [78]. Thuật ngữ UHM thường được nói đến những u tân sinh xuất hiện trong hốc mắt ngoại trừ nhãn cầu [5].

Thương tổn bệnh lý UHM rất đa dạng và phương pháp điều trị chủ yếu vẫn là phẫu thuật. Trong khi đó, hốc mắt là vùng có giải phẫu tinh tế chứa nhãn cầu với nhiều cấu trúc thần kinh mạch máu quan trọng [8], [38], [87]. Vì vậy, phẫu thuật UHM vẫn còn là một thách thức cho nhiều chuyên khoa liên quan như Ngoại Thần kinh, Mắt, Tai Mũi Họng và Phẫu thuật Hàm Mặt. Hiện nay các phương pháp phẫu thuật UHM có thể tóm lược gồm ba đường là: đường trực tiếp vào hốc mắt, đường qua sọ và đường mổ phối hợp giữa hai đường trên.

Chọn lựa đường mổ UHM chủ yếu dựa trên vị trí, loại thương tổn, mức độ lan rộng của u cũng như mục đích của cuộc mổ. Trong đó yếu tố vị trí u chiếm vai trò quan trọng nhất. Tác giả Paluzzi [46], [65] đã đề xuất xem hốc mắt như mặt đồng hồ, mỗi vị trí u tương ứng với mỗi khoảng giờ sẽ có đường tiếp cận tương ứng. Những u liên quan đến thành trên hốc mắt- nội sọ, một phần ba sau hốc mắt và u của TKTG là những chỉ định cho đường mổ qua sọ [13], [54], [109].

Phương pháp phẫu thuật qua sọ điều trị u hốc mắt lần đầu tiên được mô tả bởi tác giả Dandy năm 1922. Đến năm 1941, Dandy đã báo cáo kinh nghiệm mở sọ trán thái dương trần hốc mắt với bảo tồn xương cung mày trong phẫu thuật UHM [13]. Theo phương pháp này, thùy trán được vén khỏi trần hốc mắt và khối u được lấy qua trần hốc mắt bằng cách vén bó cơ nâng mi trên- thẳng trên vào trong hoặc ra ngoài. Với những tiến bộ trong lĩnh vực vi phẫu thần kinh, đường mổ qua sọ ngày càng được cải tiến và nó vẫn chiếm vai trò quan trọng trong phẫu thuật UHM.

2 Ở nước ta, UHM đã được điều trị phẫu thuật ở một số trung tâm lớn.