Luận án tiến sĩ: Điều trị loạn trương lực cổ bằng abobotulinum toxin - Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH --oOo-- TRẦN NGỌC TÀI ĐIỀU TRỊ LOẠN TRƢƠNG LỰC CỔ BẰNG ABOBOTULINUM TOXIN Chuyên ngành: Thần kinh Mã số: 62722047 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS. NGUYỄN THI HÙNG TP. Hồ Chí Minh – Năm 2018 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án Trần Ngọc Tài ii MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan.

ii Danh mục các chữ viết tắt. iv Danh mục bảng. vi Danh mục hình. viii Danh mục biểu đồ.

ix MỞ ĐẦU. TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Tổng quan về loạn trương lực. Tổng quan về loạn trương lực cổ.

Botulinum neurotoxin trong điều trị loạn trương lực cổ. Các nghiên cứu liên quan đến điều trị loạn trương lực cổ bằng abobotulinum toxin. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu. Đạo đức trong nghiên cứu. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu. Hiệu quả của điều trị abobotulinum toxin.

Tính an toàn của điều trị abobotulinum toxin. Các yếu tố liên quan đến điều trị abobotulinum toxin .86 iii Chƣơng 4. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu. Hiệu quả của điều trị abobotulinum toxin.

Tính an toàn của điều trị abobotulinum toxin. Các yếu tố liên quan đến điều trị abobotulinum toxin. Hạn chế của nghiên cứu .127 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục A. Phiếu thu thập dữ liệu Phụ lục B.

Bản đồng thuận tham gia nghiên cứu Phụ lục C. Thang điểm TWSTRS Phụ lục D. Thang điểm CDIP-58 Giấy phép lưu hành sản phẩm Danh sách bệnh nhân nghiên cứu iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Từ nguyên Nghĩa tiếng Việt 1. ANO3 Anocta- min 3 Gen ANO3 2.

BMI Body Mass index Chỉ số khối cơ thể 3. BoNT Độc tố thần kinh Botulinum neurotoxin botulinum 4. CDIP-58 Thang điểm đánh giá ảnh the Cervical Dystonia Impact hưởng của loạn trương Profile lực cổ 5. CIZ1 Cip1-interacting zinc finger Protein CIZ1 protein 1 6.

CT Computed Tomography Chụp cắt lớp vi tính 7. DYT Ký hiệu di truyền đơn DYT gen trong loạn trương lực 8. FDA Food and Drug Cục quản lý dược phẩm Administration và thực phẩm Hoa Kỳ 9. GNAL Guanine nucleotide-binding Protein gắn nucleotide protein [G protein], alpha Guanine, polypeptide activating activity hoạt hóa alpha, loại khứu polypeptide, olfactory type giác 10.

HC Heavy chain Chuỗi nặng v Chữ viết tắt Từ nguyên Nghĩa tiếng Việt 11. NTNH Non-toxic Non- chất kết tụ không Hemagglutinin hemeglutinin, không độc 12. IP-MDS International Parkinson – Hội rối loạn vận động và Movement disorder Society bệnh Parkinson quốc tế 13. KTNS Kích thích não sâu 14.

LC Light chain Chuỗi nhẹ 15. LTL Loạn trương lực 16. PET Positron Emission Chụp cắt lớp phóng xạ Tomopraphy positron 17. SNAREs Thụ thể protein gắn yếu Soluble N-ethylmaleimide tố nhạy cảm sensitive factor attachment N-ethylmaleimide hòa protein receptor tan 18.

STN Sub-thalamus nucleus Nhân dưới đồi 19. TENS Transcutaneous electrical Kích thích điện thần kinh nerve stimulation qua da 20. TWSTRS Toronto Western Spasmodic Thang điểm đánh giá vẹo Torticollis Rating Scale cổ co thắt Tây Toronto vi DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1: Các chế phẩm BoNT trên thị trường .2: Liều khuyến cáo cho từng cơ trong loạn trương lực cổ.1: Các biến trong nghiên cứu .2: Các cơ liên quan vùng giải phẫu và cơ được đề nghị tiêm trong LTL cổ xoay .3: Các cơ liên quan vùng giải phẫu và cơ được đề nghị tiêm trong LTL cổ nghiêng .4: Các cơ liên quan vùng giải phẫu và cơ được đề nghị tiêm trong LTL cổ gập .5: Các cơ liên quan vùng giải phẫu và cơ thường được tiêm trong LTL cổ ngửa .6: Liều khuyến cáo abobotulinum toxin trong loạn trương lực cổ .1: Đặc điểm dân số học và lâm sàng bệnh nhân LTL cổ trước điều trị .2: Đặc điểm lâm sàng các tư thế cổ bất thường .3: Cơ tiêm và liều thuốc tiêm liên qua với các tư thế cổ bất thường trong loạn trương lực cổ .4: Số mũi tiêm cơ ức đòn chũm .5: So sánh hai vị trí tiêm cơ ức đòn chũm .6: Số mũi tiêm cơ gối đầu .7: So sánh liều tiêm cho mỗi cơ gối đầu khi tiêm 1 và 2 bên .8: Số mũi tiêm cho mỗi cơ thang .9: So sánh liều tiêm cho mỗi cơ thang khi tiêm 1 và 2 bên .10: Số mũi tiêm cho mỗi cơ nâng vai .11: Tỉ lệ cải thiện sau 4 tuần điều trị theo thang TWSTRS .12: So sánh điểm TWSTRS ban đầu và sau 4 tuần điều trị .13: So sánh điểm TWSTRS ban đầu và sau 8 tuần điều trị .14: So sánh điểm TWSTRS sau 4 và 8 tuần sau điều trị .15: Cải thiện chủ quan của đối tượng nghiên cứu .16: Phân bố thời gian tác dụng phụ .17: Các biến định tính ảnh hưởng đến quyết định liều tổng.18: Các biến định lượng ảnh hưởng đến quyết định liều tổng .19: Liên quan giữa tổng liều và chu vi vòng cổ .20: Liên quan giữa tổng liều và chỉ số BMI .21: Liên quan giữa tổng liều và cân nặng < 50 kg và ≥ 50 kg .22: Liên quan giữa tổng liều và cân nặng < 62kg và ≥ 62kg .23: Liên quan giữa tổng liều và phân độ nặng của thang điểm TWSTRS .24: Liên quan giữa các biến định tính và đáp ứng điều trị sau 8 tuần .25: Liên quan giữa các biến định lượng và đáp ứng điều trị sau 8 tuần .26: Liên quan giữa thang TWSTRS và đáp ứng điều trị sau 8 tuần .27: Liên quan giữa liều tiêm và đáp ứng điều trị sau 8 tuần .28: Liên quan giữa giới và tác dụng phụ .29: Liên quan giữa các yếu tố dân số học và tác dụng phụ .30: Liên quan giữa tổng liều và tác dụng phụ chung.31: Liên quan giữa các yếu tố dân số học và tác dụng phụ nuốt khó .32: Liên quan giữa các yếu tố dân số học và tác dụng phụ nuốt khó .33: Liên quan giữa tổng liều điều trị và tác dụng phụ nuốt khó .34: Liên quan giữa tiêm cơ ức đòn chũm và tác dụng phụ nuốt khó .35: Liên quan giữa tổng liều và tác dụng phụ mỏi yếu cổ.1: Đặc điểm dân số học và lâm sàng trước điều trị trong các nghiên cứu .2: Tỉ lệ đáp ứng với điều trị abobotulinum toxin trong các nghiên cứu .3: Tỉ lệ tác dụng phụ giữa các nghiên cứu. 115 viii DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1.1: Sơ đồ chẩn đoán loạn trương lực.2: Cấu trúc của botulinum neurotoxin A.3: Phức hợp botulinum neurotoxin.4: Cơ chế hoạt động của botulinum neurotoxin.5: Cơ chế tác động của botulinum neurotoxin trên SNARE.6: Giải phẫu bề mặt bên vùng cổ.7: Giải phẫu bề mặt các cơ vùng cổ mặt trước.8: Hình cắt ngang vùng cổ mức C2.9: Hình ảnh cắt ngang vùng cổ mức C5.10: Các cơ vùng cổ mặt sau.11: Giải phẫu mặt bên các cơ vùng cổ.12: Hình ảnh cắt ngang vùng cổ mức C7.1: Các thể loạn trương lực cổ điển hình .2: Máy Myoguide™ model 8008 và dụng cụ để tiêm .3: Tiêm cơ ức đòn chũm .4: Tiêm cơ gối đầu .6: Tiêm cơ nâng vai .7: Tiêm cơ bán gai đầu .8: Tiêm cơ bậc thang giữa .59 ix DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Số đợt tiêm abobotulinum toxin .2: Số lượt tiêm của bệnh nhân theo liều điều trị .3: Các cơ được chọn tiêm .4: Phân bố liều tiêm cơ ức đòn chũm .5: Phân bố liều tiêm cơ gối đầu .6: Phân bố liều thuốc tiêm cơ thang .7: Phân bố liều tiêm cơ nâng vai .8: Phân bố tỉ lệ cải thiện sau 4 tuần điều trị theo thang TWSTRS toàn bộ .9: Phân bố tỉ lệ cải thiện sau điều trị 8 tuần theo thang TWSTRS toàn bộ .10: Tỉ lệ đáp ứng với điều trị abobotulinum toxin của đợt nghiên cứu theo thang điểm TWSTRS toàn bộ.11: Tỉ lệ mức độ hiệu quả vào cuối đợt đánh giá .12: Tỉ lệ hiệu quả của tiêm lặp lại so với tiêm lần đầu .13: Phân bố tác dụng phụ trong mẫu nghiên cứu .14: Phân bố tỉ lệ các loại tác dụng phụ .85 1 MỞ ĐẦU Loạn trương lực là một thể rối loạn vận động được đặc trưng bởi sự co cơ dai dẳng hoặc từng đợt tạo ra những cử động và/hoặc tư thế bất thường, lặp đi lặp lại.

Cử động loạn trương lực tạo ra kiểu dáng đặc trưng, xoắn vặn hoặc run. Loạn trương lực thường khởi phát hoặc nặng lên bởi những vận động hữu ý và kết hợp với hoạt hoá cơ quá mức [6], [67]. Loạn trương lực cổ là thể loạn trương lực khu trú khởi phát ở người lớn thường gặp nhất với đặc điểm là tình trạng co cơ không chủ ý gây co rút hoặc xoắn vặn cổ, tạo tư thế đầu bất thường [126]. Cho đến nay, chẩn đoán loạn trương lực nói chung và loạn trương lực cổ nói riêng vẫn chủ yếu dựa vào lâm sàng và chưa có một tiêu chuẩn chẩn đoán thống nhất nào.

Các phương tiện cận lâm sàng chỉ nhằm mục đích loại trừ các chẩn đoán khác có biểu hiện lâm sàng tương tự cũng như hỗ trợ cho việc xác định các nguyên nhân gây ra loạn trương lực. Trước đây, điều trị loạn trương lực cổ chủ yếu dựa vào thuốc uống, tuy nhiên các thuốc uống chỉ có hiệu quả trong những trường hợp nhẹ và mới khởi phát, khi bệnh tiến triển và nặng thì điều trị này thường kém hiệu quả và nhiều tác dụng phụ [70], [81]. Trong những trường hợp thất bại với điều trị thuốc uống, phẫu thuật cắt bỏ ngoại biên chọn lọc là phương pháp thường được ưa chọn, tuy nhiên đây là một phẫu thuật lớn và có thể để lại biến chứng vĩnh viễn [26]. Từ năm 2000, Cục quản lý dược phẩm và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã khuyến cáo sử dụng botulinum neurotoxin A trong điều trị loạn trương lực cổ.

Nghiên cứu cho thấy botulinum neurotoxin có hiệu quả hơn cả các thuốc kháng cholinergic vốn được xem là thuốc uống có hiệu quả nhất trong điều trị loạn trương lực [23], [31]. Và hiện nay, botulinum neurotoxin được xem là lựa chọn đầu tiên trong điều trị LTL cổ trong các hướng dẫn của Mỹ cũng như của châu Âu [17], [120], [121]. Có tất cả 7 loại botulinum neurotoxin (A, B, C, D, E, F và G) nhưng chỉ có 2 loại A và B dùng trong điều trị. Các loại botulinum neurotoxin có những đặc tính dược lý và hiệu lực tác dụng khác nhau, liều lượng không tương đương nhau kể cả 2 trong cùng một nhóm.