Luận án tiến sĩ: Nghiên cứu đặc điểm thương tổn giải phẫu và kết quả phẫu thuật gãy cột sống ngực thấp - thắt lưng bằng nẹp vít - Học viện Quân Y 2019

Vùng bản lề ngực thắt lưng là điểm chuyển tiếp giữa đoạn ngực tương đối cố định và đoạn thắt lưng có biên độ vận động lớn. Khung sườn và hệ thống lồng ngực tạo nên sự vững chắc tự nhiên cho đoạn ngực. Ngược lại, cột sống thắt lưng có độ linh hoạt cao để phục vụ các động tác cúi, ngửa và xoay. Sự thay đổi đột ngột từ đường cong gù sinh lý ở ngực sang đường cong ưỡn ở thắt lưng tạo nên điểm tập trung ứng suất cơ học cao. Khi có lực chấn thương dọc trục hoặc lực gập xoay mạnh, vị trí này rất dễ bị gãy vỡ thân đốt. Phân loại ba cột trụ của Denis bao gồm cột trước, cột giữa và cột sau giúp định vị chính xác độ vững của cột sống. Khi cột giữa bị phá vỡ, các mảnh xương vỡ có xu hướng trồi ra phía sau và chèn ép trực tiếp vào lòng ống tủy.

Phân loại chấn thương đóng vai trò định hướng quyết định điều trị và tiên lượng phục hồi chức năng. Phân loại Denis chia gãy cột sống thành bốn nhóm chính gồm gãy nén, gãy vỡ vụn, gãy do cơ chế kéo giãn và gãy trật. Trong đó, gãy vỡ vụn chiếm tỷ lệ phổ biến nhất tại vùng bản lề ngực thắt lưng. Thang điểm TLICS đánh giá tổn thương dựa trên ba tiêu chí độc lập: hình thái gãy xương, tính toàn vẹn của phức hợp dây chằng phía sau và tình trạng tổn thương thần kinh. Điểm TLICS tổng cộng từ 5 điểm trở lên là chỉ định phẫu thuật tuyệt đối để làm vững cột sống và giải phóng chèn ép. Bảng phân loại hỗ trợ các bác sĩ đưa ra quyết định can thiệp phẫu thuật nẹp vít nhanh chóng và chuẩn xác.

Mất vững cột sống xuất hiện khi cột sống mất khả năng duy trì mối tương quan giải phẫu bình thường dưới tải trọng sinh lý. Thang điểm McCormack phân tích ba yếu tố gồm độ vỡ vụn của thân đốt, độ gắn kết của các mảnh vỡ và góc gù tại vùng chấn thương. Tổn thương thần kinh kèm theo được phân loại theo thang điểm ASIA từ mức độ A đến E. Đoạn chóp tủy và chùm đuôi ngựa nằm tương ứng tại vị trí đốt sống T11 đến L2. Mảnh xương vỡ trồi vào ống sống gây hẹp lòng ống tủy và chèn ép tổ chức thần kinh cấp tính. Sự chèn ép này dẫn đến tình trạng yếu liệt vận động hoặc rối loạn cơ vòng, đòi hỏi can thiệp phẫu thuật giải áp và nắn chỉnh trục sớm.

Đường kính cuống sống bao gồm đường kính ngoài của vỏ xương và đường kính trong của lòng tủy xốp. Đoạn ngực thấp T11 và T12 có cuống sống hình bầu dục theo chiều đứng, trong đó đường kính ngang hẹp hơn đáng kể so với đường kính đứng. Từ đốt sống L1 xuống L5, đường kính cuống sống có xu hướng tăng dần đều. Đường kính ngang cuống sống T11-T12 trung bình dao động từ 6.5 mm đến 8.0 mm. Tại các đốt sống thắt lưng L1-L5, đường kính ngang đạt từ 7.5 mm đến trên 12 mm. Phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy lát cắt mỏng cho phép phẫu thuật viên đo đạc chính xác độ dày thành xương và lựa chọn kích cỡ vít tương ứng nhằm đảm bảo vít nằm trọn vẹn trong lòng cuống sống.

Chiều dài cuống sống và khoảng cách từ điểm vào phía sau đến vỏ xương trước thân đốt quyết định độ dài vít cần sử dụng. Trục cuống sống đi chéo từ sau ra trước và hơi chếch từ ngoài vào trong theo giải phẫu tự nhiên. Khoảng cách an toàn từ điểm bắt vít đến vỏ xương trước thân đốt dao động từ 40 mm đến 50 mm ở người trưởng thành. Vít có chiều dài đạt từ 70% đến 80% chiều sâu thân đốt sống sẽ mang lại lực bám giữ cơ học tốt nhất. Chiều dài vít không được vượt quá bờ trước thân đốt nhằm tránh nguy cơ đâm thủng vỏ xương gây tổn thương các mạch máu lớn như động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới.

Hiểu rõ các thông số giải phẫu cuống sống giúp giảm thiểu nguy cơ tai biến trong quá trình phẫu thuật cột sống. Kích thước cuống sống có sự thay đổi rõ rệt tùy theo chủng tộc, giới tính và vị trí từng tầng đốt sống cụ thể. Sử dụng vít có đường kính quá lớn dễ làm nứt vỡ thành xương cuống sống. Ngược lại, vít có đường kính quá nhỏ sẽ không tạo đủ lực chịu tải và dễ bị lỏng chân ren khi chịu lực. Việc đo đạc trước mổ giúp chọn loại vít có đường kính ngoài chiếm khoảng 70% đến 80% đường kính ngoài của cuống sống. Tỷ lệ này tối ưu hóa độ bám ren vít vào lớp xương vỏ đặc vững chắc.

Chỉ định phẫu thuật nẹp vít cuống sống được đặt ra khi có tình trạng mất vững cơ học hoặc tổn thương thần kinh tiến triển. Những trường hợp gãy vỡ vụn thân đốt có góc gù lớn hơn 20 độ, xẹp trên 50% chiều cao cột trước hoặc tổn thương phức hợp dây chằng phía sau đều cần mổ kết hợp xương. Khi bệnh nhân có triệu chứng liệt vận động hoặc hẹp ống sống nặng do mảnh vỡ chèn ép, phẫu thuật cấp cứu cần được triển khai nhanh chóng. Phương pháp nẹp vít lối sau kết hợp kéo nắn gián tiếp giúp phục hồi chiều cao đốt sống nhờ lực căng của hệ thống dây chằng dọc sau.

Chiến lược lựa chọn số tầng cố định nẹp vít dựa trên mức độ phá hủy thân đốt sống theo thang điểm McCormack. Cố định ngắn tầng gồm một đốt sống phía trên và một đốt sống phía dưới đốt gãy, có thể kết hợp bắt vít bổ sung tại chính đốt sống bị gãy. Việc bắt thêm vít vào đốt gãy giúp tăng độ cứng vững và giảm tỷ lệ gãy vít hoặc lỏng vít. Đối với các tổn thương gãy nát vụn nhiều cột trước có điểm McCormack từ 7 điểm trở lên, phẫu thuật viên cần cân nhắc cố định dài tầng qua hai đốt trên và hai đốt dưới hoặc kết hợp phẫu thuật ghép xương cột trước để tránh thất bại cơ học.

Giải ép thần kinh là mục tiêu thiết yếu nhằm tạo điều kiện cho tủy sống và rễ thần kinh hồi phục chức năng sau chấn thương. Phẫu thuật viên tiến hành giải ép trực tiếp bằng cách cắt bỏ cung sau đốt sống hoặc mở cửa sổ xương giải phóng bao màng cứng. Quá trình nắn chỉnh góc gù và kéo dãn dọc trục qua hệ thống nẹp vít tạo ra lực giải ép gián tiếp, kéo các mảnh vỡ trồi trong ống sống trở về vị trí ban đầu. Sự kết hợp giữa giải ép triệt để và phục hồi chiều cao thân đốt giúp tái tạo không gian sinh lý bình thường cho ống sống, ngăn ngừa nguy cơ di chứng thần kinh vĩnh viễn.

Mốc giải phẫu cột sống đoạn ngực thấp T11-T12 có sự thu nhỏ của mỏm ngang và sự thay đổi hướng của diện khớp tiếp hợp. Điểm vào vít cuống sống ở T11-T12 thường nằm tại giao điểm giữa đường thẳng đứng đi qua 1/3 ngoài diện khớp trên và đường nằm ngang qua 1/3 trên của mỏm ngang. Khu vực này có mấu phụ nhỏ nằm ngay cạnh mấu khớp trên. Phẫu thuật viên cần bóc tách sạch mô mềm xung quanh và dùng đục gặm bỏ lớp vỏ xương bề mặt để làm lộ rõ điểm vào. Lớp vỏ xương vùng ngực tương đối cứng nên cần dùi mở đường cẩn thận để tránh trượt dụng cụ vào khe khớp lân cận.

Cột sống thắt lưng có các mốc giải phẫu nổi bật và dễ xác định hơn so với đoạn ngực. Điểm vào vít cuống sống ở đoạn L1-L5 thường được xác định theo phương pháp của Roy-Camille hoặc Weinstein. Phương pháp Weinstein xác định điểm vào tại góc ngoài trên của diện khớp trên, ngay vị trí giao cắt giữa bờ ngoài diện khớp và đường phân đôi mỏm ngang. Ở các đốt sống thắt lưng thấp L4 và L5, điểm vào có xu hướng nằm dịch lên trên và ra ngoài nhiều hơn so với các đốt L1-L3. Vị trí điểm vào này tương ứng trực tiếp với hình chiếu giải phẫu của trục cuống sống lên bản sống sau.

Hệ thống máy chụp X-quang tăng sáng cánh tay C trong mổ là công cụ kiểm soát an toàn bắt buộc cho mọi ca phẫu thuật bắt vít. Phim chụp ở hai tư thế thẳng và nghiêng giúp kiểm tra liên tục vị trí kim định vị và đường đi của mũi dùi xương. Trên phim thẳng chuẩn, điểm vào hợp lý phải nằm ở nửa ngoài của bóng cuống sống. Khi đầu vít tiến vào một nửa thân đốt trên phim nghiêng, hình ảnh đầu vít trên phim thẳng không được vượt qua bờ trong bóng cuống sống. Quy tắc hình ảnh này đảm bảo vít không làm rách thành trong cuống sống đâm vào ống tủy.

Góc cắm vít cuống sống trên mặt phẳng đứng dọc phải đảm bảo thân vít đi song song với mặt phẳng mâm trên của thân đốt sống. Tại đoạn bản lề ngực thắt lưng T11-L1, góc cắm vít thường hướng vuông góc với mặt phẳng sau của thân đốt hoặc nghiêng nhẹ xuống dưới khoảng 5 độ. Ở các đốt sống thắt lưng thấp L4-L5, góc cắm trên mặt phẳng đứng dọc có xu hướng chếch nhẹ lên trên để thích ứng với độ cong ưỡn sinh lý tự nhiên. Việc duy trì góc cắm song song với mặt phẳng đĩa đệm giúp thân vít nằm gọn gàng trong vùng xương xốp đặc nhất của thân đốt sống.

Trên mặt phẳng ngang, góc cắm vít cuống sống thể hiện mức độ hội tụ của hai vít về phía đường giữa cột sống. Góc cắm ở đốt sống ngực thấp T11-T12 dao động từ 5 độ đến 10 độ hướng vào trong. Từ đốt sống L1 đến L5, góc hội tụ tăng dần đều: L1-L2 khoảng 10-15 độ, L3-L4 khoảng 15-20 độ, và L5 có thể đạt từ 25 đến 30 độ. Hướng cắm hội tụ chuẩn xác giúp trục vít chạy dọc theo tâm giải phẫu của cuống sống. Hướng đi này giúp phân tán lực cơ học đồng đều và tăng cường độ vững trước lực nhổ rút khi bệnh nhân vận động.

Thủng thành trong cuống sống tiềm ẩn nguy cơ chèn ép trực tiếp bao màng cứng, tủy sống hoặc rễ thần kinh chùm đuôi ngựa. Thủng thành dưới cuống sống dễ gây tổn thương rễ thần kinh tương ứng đang đi ra ở lỗ liên hợp. Thủng thành trước và thành ngoài có thể đâm rách các mạch máu lớn phía trước cột sống. Sau khi tạo đường hầm bằng dùi xương, phẫu thuật viên phải dùng que thăm dò đầu tù kiểm tra tỉ mỉ bốn thành xương và đáy cuống sống. Nếu cảm nhận thấy mất liên tục vỏ xương, cần điều chỉnh lại hướng đi hoặc thay vít có đường kính phù hợp hơn để đảm bảo an toàn tuyệt đối.