Luận án tiến sĩ điều trị chấn thương cột sống cổ thấp cơ chế cúi căng xoay bằng phẫu thuật bohlman cải tiến - Báo cáo nghiên cứu tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình, thành phố Hồ Chí Minh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VÕ VĂN SĨ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP CƠ CHẾ CÚI - CĂNG - XOAY BẰNG PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VÕ VĂN SĨ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP CƠ CHẾ CÚI - CĂNG - XOAY BẰNG PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN Chuyên ngành: Chấn Thương Chỉnh Hình Mã số: 62.25 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học 1. LÊ XUÂN TRUNG 2. NGUYỄN VĂN THẮNG TP.Hồ Chí Minh- Năm 2013 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi, được thực hiện tại khoa Cột Sống B, bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình, thành phố Hồ Chí Minh, không sao chép của ai. Tất cả các số liệu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố ở bất kỳ công trình nào.

Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những lời cam đoan của tôi. VÕ VĂN SĨ ii MỤC LỤC Mục Trang Lời cam đoan i Mục lục ii Danh mục các chữ viết tắt iv Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh vi Danh mục các bảng, các sơ đồ, các biểu đồ, các hình vii ĐẶT VẤN ĐỀ. i CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU. GIẢI PHẪU VÀ SINH CƠ HỌC CỘT SỐNG CỔ THẤP.

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CSC. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ VÀ KHUYNH HƯỚNG HIỆN NAY .45 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘ BỀN VẬT LIỆU KHX TRÊN LA-BÔ. NGHIÊN CỨU MÔ TẢ THỰC NGHIỆM TRÊN XÁC RÃ ĐÔNG VỀ ĐỘ VỮNG CỦA PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN. NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM LÂM SÀNG .54 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ………………………………………………………. KẾT QUẢ THỰC NGHIỆM LA - BÔ ĐỘ BỀN VẬT LIỆU KHX.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU MÔ TẢ THỰC NGHIỆM TRÊN XÁC VỀ ĐỘ VỮNG CỦA PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN.3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM LÂM SÀNG .77 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN. BÀN VỀ DỤNG CỤ KẾT HỢP XƯƠNG. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU DO CƠ CHẾ CÚI – CĂNG – XOAY. BÀN VỀ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT.

PHẪU THUẬT BOHLMAN. PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN. SỰ VỮNG CHẮC CỦA PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN. PHỤC HỒI DI LỆCH TRUNG BÌNH.

PHỤC HỒI GÓC GÙ TRUNG BÌNH. PHỤC HỒI THẦN KINH. BÀN VỀ VẤN ĐỀ LIỀN XƯƠNG. VẤN ĐỀ ĐAU CỔ MÃN TÍNH.

THỜI GIAN PHẪU THUẬT. CHI PHÍ KẾT HỢP XƯƠNG CHO PT. BOHLMAN CẢI TIẾN.141 NHỮNG CÔNG TRÌNH LIỂN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC iv TỪ VIẾT TẮT AO Hiệp hội kết hợp xương (Association for Osteosynthesis) ASIA Hiệp hội chấn thương cột sống Hoa Kỳ (American Spinal Injury Association) BN Bệnh nhân CE Chèn ép (thần kinh) CG Cảm giác CSC Cột sống cổ CT Cắt lớp điện toán (Computer Tomography) DC Dây chằng DCBK Dây chằng bao khớp DCDS Dây chằng dọc sau DCDT Dây chằng dọc trước DCLG Dây chằng liên gai DCV Dây chằng vàng DC-ĐĐ Dây chằng – đĩa đệm EP European Pharmacopeia F Lực Fr Frankel IAR Trục xoay tức thì (Instantaneous Axis of Rotation) KHX Kết hợp xương M Mô – men MK Mỏm khớp MRI Cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic Resonance Imaging) N Newton NV Nhập viện PHCN Phục hồi chức năng v TỪ VIẾT TẮT SCIWORA Chấn thương tủy sống không thấy bất thường trên X quang Spinal Cord Injury Without Obvious Radiographic Abnormallity SLIC Hệ thống phân loại chấn thương cột sống cổ thấp (The Sub-axial Cervical Spine Injury Classification System) SMA Hợp kim nhớ hình thể (Shape Memory Alloy) TD Theo dõi TK Thần kinh TNLĐ Tai nạn lao động TNLT Tai nạn lưu thong TNSH Tai nạn sinh hoạt TNTDTT Tai nạn thể dục thể thao TVĐĐ Thoát vị đĩa đệm USP United State Pharmacopeia VAS Thang điểm thị giác (Visual Analog Scale) VĐ Vận động vi BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH VIỆT ANH Bán trật hai mỏm khớp Perched facets / Subluxation Chấn thương giằng xé Shear injuries Cố định cứng nhắc Rigid fixation Còng (gù) Kyphosis Chuyển động kép Coupling phenomenon Cúi quá mức – lún Compressive hyperflexion Cúi quá mức – căng Distractive hyperflexion Cúi-căng-xoay Rotation and Flexion-Distraction Di lệch (trước – sau) Translation Đường dẫn truyền vỏ tủy Cortico Spinal Tracts Mỏm nhú Uncinate process Tấm sụn End plate Tay đòn Moment- arm Tổn thương hình thái học Injury morphology Truyền lực qua dụng cụ Stress shelding Tủy thất tận cùng Ventriculus terminalis Ưỡn Lordosis Cúi – lún (Gập – ép) Compressive-flexion Cúi-căng (Gập – căng) Distractive -flexion Ngửa-lún (Duỗi – ép) Compressive-extention Ngửa-căng (Duỗi – căng) Distractive-extention Lún dọc trục (Ép dọc trục) Vertical compression Nghiêng bên (Gập bên) Lateral flexion vii DANH MỤC CÁC BẢNG, CÁC SƠ ĐỒ, CÁC BIỂU ĐỒ, CÁC HÌNH DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Thang điểm đánh giá sự mất vững CSC .2: Cách tính điểm theo phân loại Vaccaro .3: Tóm tắt phân loại Frankel .4: Kết quả thực nghiệm độ vững chắc của phẫu thuật Bohlman cải tiến và các phương pháp KHX khác trên xác rã đông: .5: Đặc điểm về tuổi .6: Tương quan giữa cơ chế chấn thương và loại gãy.7: Tương quan giữa vị trí tổn thương và loại gãy .8: Các yếu tố ảnh hưởng đến tổn thương thần kinh .9: Các dạng tổn thương thần kinh .10: Khảo sát mối tương quan giữa tổn thương thần kinh và loại gãy .11: Tóm tắt tình trạng thần kinh trong lô nghiên cứu .12: Phục hồi thần kinh tủy sống theo nhóm .13: Phục hồi thần kinh chi trên sau mổ .14: Phục hồi thần kinh chi trên sau mổ 3 – 6 tháng.15: Phục hồi thần kinh chi trên ở lần khám cuối cùng.16: Phục hồi thần kinh chi dưới sau mổ .17: Phục hồi thần kinh chi dưới sau mổ 3 – 6 tháng.18: Phục hồi thần kinh chi dưới lần khám cuối cùng .19: Phục hồi rễ thần kinh .20: Diễn biến mức độ di lệch trung bình .21: Số đo trung bình diễn biến góc gù.22: Các tổn thương kèm theo phát hiện trong lúc mổ .23: Các biến chứng trong mẫu nghiên cứu .24: Kết quả sự di lệch CSC qua thử nghiệm của White: .25: So sánh kết quả giữa các phẫu thuật KHX mỏm gai .26: So sánh độ vững của Bohlman cải tiến và các KHX kinh điển.27: Diễn biến mức độ di lệch trung bình .28: Độ di lệch trước và sau mổ .29: Số đo trung bình diễn biến góc gù.30: Diễn biến góc gù của phẫu thuật lối trước và nẹp vít MK lối sau .31: Phục hồi thần kinhtheo nhóm .32: Diễn biến phục hồi rễ thần kinh .33: Mức độ phục hồi thần kinh theo độ Frankel .34: Thời gian mổ (tính từ lúc rạch da đến khâu da xong).1: Điều trị chấn thương CSC thấp cơ chế cúi- xoay .2: Chỉ định điều trị trật và gãy trật CSC thấp.50 ix DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.2: Kết quả thử nghiệm lực căng của chỉ hợp kim 316L, loại 0,4mm.3: Kết quả thử nghiệm lực căng của chỉ hợp kim 316L, loại 0,5mm.: Kết quả thử nghiệm lực căng của chỉ hợp kim 316L, loại 0,6mm.5: Kết quả thử nghiệm lực căng của chỉ hợp kim 316L, loại 0,7mm.6: Phân bố về giới tính .7: Phân bố nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu .8: Nguyên nhân tai nạn.9: Cơ chế chấn thương .10: Phân bố về các loại gãy do cơ chế cúi – căng – xoay .11: Độ di lệch trước mổ .12: Góc gù trước mổ .13: Chỉ số TORG-PAVLOV trung bình trước mổ.14: Các dạng tổn thương thần kinh .15: Diễn biến độ di lệch trung bình theo thời gian .16: Diễn biến góc gù trung bình theo thời gian .17: Diễn biến độ liền xương của các BN trong mẫu nghiên cứu .18: Thời gian mổ.19: Diễn biến độ di lệch theo thời gian .20: Diễn biến góc gù theo thời gian .21: Diễn biến phục hồi thần kinh chi trên ở lần khám cuối cùng.22: Diễn biến phục hồi thần kinh chi dưới ở lần khám cuối cùng.23: Điểm đau trung bình của BN theo thời gian .24: So sánh thời gian mổ trung bình của 4 phương pháp mổ: .134 x DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1- A: Hình cột sống cổ thấp .1- B: Đốt sống cổ thấp .2: Mặt khớp nằm trong mặt phẳng trán.3: Đĩa đệm và các dây chằng CSC .4: Tay đòn của các dây chằng từ .5: Tủy và màng tủy .6: Mạch máu nuôi rễ và tủy sống cổ .7: Các kiểu di lệch cột sống trong không gian 3 chiều.8: Trục xoay – IAR .9: Sức mạnh của tay đòn.10: Ba cột của Louis: 1 cột trước và 2 cột sau.11A: Cột giữa của Denis .11B: Ba cột của Denis.12: Thuyết 4 cột và cách tính điểm của Moore .13: Tiêu chuẩn mất vững………………………………………….15: Mô tả sự chịu lực của cột sống.17: Tổn thương cơ chế cúi-căng, ngửa-căng .19: Tổn thương xoay (trật 1 mỏm khớp) .20: Tóm tắt phân loại chấn thương CSC thấp theo Argenson .21: Tổn thương Lún – phân loại Vaccaro .22: Tổn thương Căng – phân loại Vaccaro .23: Trật và gãy trật – phân loại Vaccaro .24: Bong gân nặng C5-C6 .25: Bán trật 2 mỏm khớp C4-C5 .26: Trật 2 mỏm khớp .27:Trật 1 mỏm khớp C4-C5 bên trái.28: X quang chéo 3/4P và 3/4T.29: X quang cắt lớp điện toán CSC thấp.30: Cộng hưởng từ hạt nhân CSC.31: Nẹp vít hai vỏ xương .32: Kẹp móc Halifax ép bản sống.33: Phương pháp Roy Camille .34: Phương pháp Roger (buộc 1 sợi chỉ) .35: Phẫu thuật Bohlman (kỹ thuật 3 sợi chỉ).36: Phương pháp Whitehill .37: Phương pháp Stauffer .38: Kết hợp xương mỏm gai, cố định xương ghép kiểu Benzel. Phương pháp Omar .40: Cách nắn khớp hở “kiểu bẩy vỏ xe”.41: Nằm trên giường xoay .42: Tư thế nằm phẫu thuật .43: Đường rạch da .44: Bộc lộ ổ gãy, lộ 2 mặt khớp .45A-B: Kỹ thuật xỏ chỉ của phẫu thuật Bohlman cải tiến .46A-B: Cách cố định xương ghép .47: Đóng vết mổ .48: Chỉ hợp kim 316L .49: Cử động CSC của xác rã đông mềm mại .50: Thiết kế thí nghiệm, tác động lực gập lên CSC tăng dần .51A: Cắt các dây chằng phía sau .51B: KHX mỏm khớp, khoảng liên mỏm gai .51C: Lực gập 18kg .51D: Khoảng cách liên mỏm gai: 11mm (sau khi treo tạ 18kg) .52A: KHX Bohlman cải tiến, đã cắt các D/C phía sau.52B: Khoảng cách liên mỏm gai =7mm (trước khi treo tạ) .52C: Treo tạ 18kg .52D: Khoảng cách liên mỏm gai = 12mm (sau khi treo tạ) .53A: Nẹp –vít lối trước C4-C5 .53B: Cắt các D/C phía sau, khoảng liên mỏm gai = 8,5mm .53C: Sau khi treo tạ 18kg, khoảng cách liên mỏm gai =17,5mm.54A: Di lệch (trước-sau) trước mổ .54B: Sau mổ hết di lệch .55: Gập góc trước mổ .56: Sau mổ hết gập góc .57: Cách đo chỉ số Torg-Pavlov .58: Phương pháp kết hợp xương Bohlman .59: Phương pháp kết hợp xương Bohlman cải tiến .