Luận án tiến sĩ: Đánh giá kết quả điều trị bướu Wilms trẻ em giai đoạn II-IV bằng chiến lược hóa-phẫu trị tại TP.HCM (2020)

O V OT O YT ỌC DƢ C T N P C MN VŨ TRƢỜNG NHÂN ÁN G Á KẾT QUẢ ỀU TRỊ BƢỚU WILMS Ở TRẺ EM GA O N II - IV BẰNG CHIẾN LƢ C HÓA - PHẪU TRỊ LUẬN ÁN TIẾN SĨ ỌC Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2020 luan an O V OT O YT ỌC DƢ C T N P C MN VŨ TRƢỜNG NHÂN ÁN G Á KẾT QUẢ ỀU TRỊ BƢỚU WILMS Ở TRẺ EM GA O N II - IV BẰNG CHIẾN LƢ C HÓA - PHẪU TRỊ Chuyên ngành: Ngoại thận và Tiết niệu Mã số: 62720126 LUẬN ÁN TIẾN SĨ ỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS. LÊ TẤN SƠN Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2020 luan an LỜI CAM OAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả VŨ TRƯỜNG NHÂN luan an MỤC LỤC Trang Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt. i Danh mục đối chiếu thuật ngữ.

ii Danh mục bảng. iii Danh mục biểu đồ. vi Danh mục hình. vii ẶT VẤN Ề .1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Các vấn đề cơ bản trong nghiên cứu bướu Wilms. Chẩn đoán bướu Wilms. iều trị bướu Wilms.

Chiến lược điều trị bướu Wilms theo SIOP-2001. Nghiên cứu về điều trị bướu Wilms trẻ em tại Việt Nam. TƢ NG V P ƢƠNG P ÁP NG ÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu.

ối tượng nghiên cứu. Thời gian và địa điểm nghiên cứu. Phương pháp chọn mẫu. Biến số nghiên cứu.

Phương pháp thu thập số liệu. Phương pháp phân tích số liệu. Vấn đề y đức của nghiên cứu .62 luan an Chƣơng 3. ặc điểm nhóm bệnh nhi nghiên cứu.

Kết quả điều trị bướu Wilms giai đoạn II - IV theo chiến lược hóa - phẫu. Các biến chứng và tác dụng ngoại ý của chiến lược hóa - phẫu. ặc điểm nhóm bệnh nhi nghiên cứu. Kết quả điều trị bướu Wilms giai đoạn II - IV theo chiến lược hóa - phẫu.

Các biến chứng và tác dụng ngoại ý của chiến lược hóa - phẫu. iểm mạnh và điểm yếu của nghiên cứu .129 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1. Phiếu thu thập số liệu 2. Bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu 3.

ác phác đồ hóa trị sau phẫu thuật theo SIOP-2001 4. Danh sách bệnh nhi tham gia nghiên cứu 5. Chấp thuận của Hội đồng Y đức luan an i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Anh COG hildren’s Oncology roup NWTSG National Wilms’ Tumor Study roup UKCCSG United Kingdom hildren’s ancer Study roup WAGR Wilms tumor - Aniridia - Genitourinary anomalies - mental Retardation Tiếng Pháp SIOP Société Internationale d´Oncologie Pédiatrique luan an ii DANH MỤC I CHIẾU THUẬT NGỮ Tiếng Anh Tiếng Việt Anaplastic histology Mô học bất sản Angiomyolipoma ướu mỡ - cơ - mạch máu Aniridia Tật không mống mắt hildren’s Oncology roup Nhóm nghiên cứu ung thư trẻ em Clear cell sarcoma Sarcôm tế bào sáng Event-free survival Sống còn không sự kiện Hemihypertrophy Tật phì đại nửa người Heterozygosity Dị hợp tử Hypospadias Miệng niệu đạo thấp Mesoblastic nephroma ướu nguyên trung bì thận National Wilms’ Tumor Nhóm nghiên cứu bướu Wilms Study Group quốc gia của Hoa Kỳ Nephroblastoma ướu nguyên bào thận Nephrogenic rest Tồn tại mô sinh thận Neuroblastoma ướu nguyên bào thần kinh Primitive neuroectodermal tumor ướu ngoại bì thần kinh nguyên thủy Renal cell carcinoma Carcinôm tế bào thận Trucut biopsy Sinh thiết lõi United Kingdom hildren’s ancer Nhóm nghiên cứu ung thư trẻ em Study Group của Vương quốc Anh Tiếng Pháp Société Internationale d´Oncologie Hiệp hội ung thư nhi khoa Pédiatrique quốc tế luan an iii DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1. Phân loại giai đoạn theo SIOP và NWTS.

Phân nhóm nguy cơ theo S OP và NWTS. Nghiên cứu về bướu Wilms của hai nhóm SIOP và NWTS. So sánh kết quả điều trị của SIOP 93-01 và NWTS-5. Các biến số trong nghiên cứu.

ác đặc điểm dịch tễ của nhóm nghiên cứu. ác đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu. ác đặc điểm chẩn đoán hình ảnh của bướu trước hóa trị. Phân giai đoạn bướu dựa vào chụp cắt lớp vi tính trước hóa trị.

Mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ và giai đoạn bướu. ác đặc điểm chẩn đoán hình ảnh của bướu sau hóa trị. Phân giai đoạn bướu dựa vào chụp cắt lớp vi tính sau hóa trị. Mô bệnh học của các bướu thận khác.

Kết quả sinh thiết hạch rốn thận. Phân nhóm nguy cơ và loại mô bệnh học của bướu sau hóa trị. So sánh thể tích bướu trước và sau hóa trị. Mối liên quan giữa giai đoạn bướu và thay đổi thể tích bướu.

Mối liên quan giữa nhóm nguy cơ và thay đổi thể tích bướu. ánh giá mức độ đáp ứng hóa trị trước phẫu thuật của bướu. So sánh thể tích trung bình ban đầu giữa các mức độ đáp ứng. Mối liên quan giữa giai đoạn bướu và mức độ đáp ứng hóa trị.

Mối liên quan giữa nhóm nguy cơ và mức độ đáp ứng hóa trị. ặc điểm các trường hợp tử vong. Tỉ lệ sống còn không sự kiện theo thời gian. Phân tích hồi qui đa biến các yếu tố liên quan kết quả điều trị.

Các biến chứng do phẫu thuật cắt thận mang bướu. Các tác dụng ngoại ý của hóa trị.93 luan an iv Bảng 3. Các tác dụng ngoại ý của xạ trị. So sánh tỉ lệ giới giữa các nghiên cứu.

So sánh tỉ lệ các loại mô bệnh học giữa các nghiên cứu. So sánh tỉ lệ sống còn với các nghiên cứu khác. ối chiếu tỉ lệ vỡ bướu trong lúc mổ của một số tác giả khác .123 luan an v DANH MỤC BIỂU Trang Biểu đồ 3. Kết quả giải phẫu bệnh.

So sánh tỉ lệ bướu hoại tử trước và sau hóa trị. So sánh tỉ lệ bướu vỡ trước và sau hóa trị. So sánh tỉ lệ bướu xâm lấn quanh thận trước và sau hóa trị. So sánh tỉ lệ bướu xâm lấn mạch máu trước và sau hóa trị.

So sánh tỉ lệ bướu di căn hạch rốn thận trước và sau hóa trị. So sánh tỉ lệ bướu di căn các cơ quan trước và sau hóa trị. Sự giảm giai đoạn bướu sau hóa trị so với trước hóa trị. Tỉ lệ sống còn không sự kiện theo thời gian.

Sống còn không sự kiện theo tuổi. Sống còn không sự kiện theo giới. Sống còn không sự kiện theo thể tích bướu ban đầu. Sống còn không sự kiện theo di căn hạch rốn thận.

Sống còn không sự kiện theo xâm lấn mạch máu. Sống còn không sự kiện theo tình trạng vỡ bướu. Sống còn không sự kiện theo giai đoạn bệnh. Sống còn không sự kiện theo nhóm nguy cơ.

Sống còn không sự kiện theo mức độ đáp ứng hóa trị .91 luan an vi DANH MỤC SƠ Trang Sơ đồ 2. Hóa trị trước mổ cho bướu Wilms không di căn. Hóa trị trước mổ cho bướu Wilms có di căn. Quy trình nghiên cứu.

Số bệnh nhi nghiên cứu .64 luan an vii DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1. Các ổ hoại tử trong bướu Wilms trên hình ảnh siêu âm. Chẩn đoán bướu Wilms trên chụp cắt lớp vi tính. ướu Wilms trái xâm lấn ra khỏi bao thận.

i căn hạch vùng rốn thận phải. ướu Wilms phải xâm lấn vào tĩnh mạch chủ dưới. ướu Wilms phải vỡ sau phúc mạc. ướu Wilms hai bên.

ướu Wilms di căn xa vào phổi và gan. Hình ảnh đại thể của bướu Wilms. Hình ảnh mô bệnh học bất sản. Các loại tế bào mô bệnh học sau hóa trị.

Phẫu thuật cắt thận có bướu, lớp mỡ quanh thận, niệu quản. ướu Wilms xâm lấn niệu quản. ướu xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới và nhĩ phải. Cách tính thể tích bướu trên chụp cắt lớp vi tính.

Hình ảnh hạch di căn trên chụp cắt lớp vi tính. Các ổ hoại tử trong bướu Wilms trái. ướu Wilms phải vỡ trong phúc mạc. ướu Wilms phải xâm lấn qua bao thận.

ướu Wilms trái xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới. ướu Wilms trái di căn hạch rốn thận. Tư thế bệnh nhi. ường rạch da.

Bộc lộ động - tĩnh mạch thận. Cắt bỏ thận mang bướu. Lấy huyết khối ở tĩnh mạch chủ dưới. ướu Wilms loại hoại tử hoàn toàn .55 luan an viii Hình 2.

ướu Wilms loại biểu mô. ướu Wilms loại mô đệm. ướu Wilms loại hỗn hợp. ướu Wilms loại thoái triển.

ướu Wilms loại nguyên bào. ướu Wilms trái đáp ứng tốt với hóa trị. ướu Wilms trái kém đáp ứng với hóa trị .80 luan an 1 ẶT VẤN Ề ướu Wilms còn được gọi là bướu nguyên bào thận, là loại bướu phôi thai ác tính của thận, được tạo thành từ sự tân sinh ác tính của các tế bào thận còn non, chiếm khoảng 80 - 90% các trường hợp bướu thận ác tính trẻ em và xếp thứ 4 trong các loại bướu đặc thường gặp ở trẻ em sau bướu ác não, limphôm và bướu nguyên bào thần kinh [27], [121]. Việc nghiên cứu bướu Wilms trên thế giới trong nhiều năm qua đã đạt được nhiều thành tựu rất lớn, nhất là phương pháp điều trị bướu đã có nhiều tiến bộ với các chiến lược đa mô thức kết hợp giữa phẫu thuật, hóa trị và xạ trị [49], [115], giúp tăng tỉ lệ sống còn của bệnh sau 5 năm lên trên 90% [50], [52].

Có hai chiến lược điều trị hiện đang được áp dụng rộng rãi là phác đồ NWTS-5 của Nhóm nghiên cứu bướu Wilms quốc gia của Hoa Kỳ (National Wilms’ Tumor Study roup - NWTSG) với chủ trương phẫu thuật cắt thận mang bướu trước rồi hóa trị sau [34], [56] và phác đồ SIOP-2001 của Hiệp hội ung thư nhi khoa quốc tế của Châu Âu (Société Internationale d´Oncologie Pédiatrique - SIOP) với chủ trương hóa trị trước rồi phẫu thuật cắt thận mang bướu sau [53], [81].Việc áp dụng chiến lược nào để điều trị cũng như so sánh chiến lược nào tốt hơn cho tới nay vẫn là các vấn đề đang được tranh cãi [57], [132]. Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ sống còn sau 5 năm của hai chiến lược không khác biệt nhau [17], [35]. Ở các trường hợp bướu có kích thước nhỏ và khu trú trong nhu mô thận (giai đoạn I), tỉ lệ biến chứng phẫu thuật và vỡ bướu lúc mổ của hai chiến lược gần tương tự nhau [59].