Luận án: Nghiên cứu phẫu thuật bảo tồn chi bằng cắt rộng bướu xương và ghép xương mác có cuống mạch

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BÙI HOÀNG LẠC NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT BẢO TỒN CHI BẰNG CẮT RỘNG BƯỚU XƯƠNG VÀ GHÉP XƯƠNG MÁC CÓ CUỐNG MẠCH CHUYÊN NGÀNH: CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VÀ TẠO HÌNH MÃ SỐ: 62720129 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. LÊ CHÍ DŨNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Bùi Hoàng Lạc ii MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN.

i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT. iv DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH. v DANH MỤC BẢNG. vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ.

ix DANH MỤC HÌNH. 1 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Phẫu thuật bảo tồn chi các bướu xương ác tính và giáp biên ác. Tổng quan ghép xương mác có cuống mạch.

Sinh học của ghép xương mác có cuống mạch. Tổng quan các nghiên cứu ứng dụng ghép xương mác có cuống mạch trong điều trị bướu xương. 32 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu.

Đối tượng nghiên cứu. Các biến số nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu. Phương pháp phân tích dữ liệu.

Đạo đức trong nghiên cứu. 64 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu. Kết quả điều trị về chỉnh hình.

Kết quả về ung bướu học. 91 Chương 4 BÀN LUẬN. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu. Kết quả điều trị về chỉnh hình.

Kết quả điều trị về ung bướu học. 128 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Bệnh ánh minh họa Phụ lục 2: Mẫu bệnh án nghiên cứu Bản đồng thuận tham gia nghiên cứu Phụ lục 3: Bảng chi tiết đặc điểm mẫu nghiên cứu và kết quả điều trị Giấy chấp thận Hội đồng y đức Danh sách bệnh nhân DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nội dung BN Bệnh nhân CDTB Chiều dài trung bình GXCCM Ghép xương có cuống mạch GXKCM Ghép xương không có cuống mạch MTX Methotrexate TB ± ĐLC Trung bình ± độ lệch chuẩn TG Thời gian XQ X-quang DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH Bờ điều trị triệt để Curative margin Bờ phẫu thuật Surgical margin Bướu giáp biên ác Borderline malignancy tumor Cắt bướu nguyên khối En bloc resection of the tumor Cắt bướu tận gốc Radical resection of the tumor Cắt bướu trong tổn thương Intralesional resection of the tumor Cắt rộng bướu Wide resection of the tumor Cắt trọn bướu Marginal resection of the tumor Cuống mạch Vascular pedicle Chậm lành xương Delayed union Chỉ số phì đại Hypertrophy index Di căn nhảy cóc Skip metastasis Độ mô học Histologic grade Động mạch nội cốt mạc (màng xương trong) Endosteal artery Động mạch nuôi dưỡng Nutrient artery Ghép xương mác có cuống mạch Vascularized fibular graft Ghép xương tự thân mào chậu Iliac crest autograft Hàng rào Barrier Hấp thụ Absorption Hiệp hội bướu cơ-xương-khớp Musculoskeletal Tumor Society (MSTS) Hóa ác Malignant transformation Hóa trị hổ trợ Adjuvant chemotherapy Hóa trị tân hổ trợ Neoadjuvant chemotherapy Không lành xương ghép Graft nonunion Khuyết hổng xương Bone defect TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH Lành xương ghép Graft union Mạch không xuyên màng xương Non-Penetrating periosteal vessel (NPPV) Mạch nuôi duỡng màng xương trong Endosteal nutrient vessel (NV) Mạch xuyên màng xương Penetrating periosteal vessel (PPV) Màng xương Periosteum Màng cân Fascioperiosteal (FP) Màng cơ Musculoperiosteal (MP) Màng xương trong (nội cốt mạc) Endosteum Mô lân cận Neighboring tissue Phì đại phản ứng Reactive hypertrophy Phì đại thích ứng Adaptive hypertrophy Phì đại xương ghép Graft hypertrophy Tái phát tại chỗ Local recurrence Tái tạo tế bào Cell repopulation Tiêu xương Resorption of bone Tổn thương da hoặc dưới da Skin or subcutaneous lesion Tổn thương giữa các cơ Intermuscular lesion Tổn thương phản ứng Reactive lesion Tổn thương trong cơ intramuscular lesions Tu chỉnh xương Bone remodeling Thay thế Creeping substitution Thời gian sống còn không bệnh Disease Free Survival (DFS) Thời gian sống còn toàn bộ Overall survival (OS) Trực tiếp màng xương Direct periosteal (DP) Xẹp chỏm Collapse of the head DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1: Bảng phân giai đoạn theo ENNEKING.2: Bảng phân giai đoạn và xử trí các bướu xương theo Lê Chí Dũng.1: Các biến số nghiên cứu.2: Bảng đánh giá chức năng chi.1: Đặc điểm tuổi, giới tính của bệnh nhân.2: Phân bố theo vị trí tổn thương trên xương.3: Phân loại bướu trên bệnh nhân.4: Phân loại theo độ mô học.5: Phân loại theo giai đoạn của bướu.6: Chiều dài cắt bướu và xương mác ghép.7: Phân bố vị trí ghép xương.8: Phương pháp cố định xương ghép.9: Tỷ lệ điều trị hóa trị trên bệnh nhân.10: Kết quả lành xương ghép.11: Thời gian lành xương theo tuổi, giới.12: Thời gian lành xương theo loại ghép.13: Tương quan giữa thời gian lành xương và điều trị hóa trị.14: Kết quả phì đại xương ghép sau mổ.15: Phì đại xương ghép theo giới tính, nhóm tuổi.16: So sánh tỷ lệ phì đại xương ghép theo loại ghép.17: So sánh phì đại xương ghép giữa nhóm chi trên và chi dưới.18: So sánh phì đại xương ghép giữa nhóm hóa trị và nhóm không hóa trị.19: Điểm chức năng chi của bệnh nhân sau mổ.20: Phân loại chức năng chi theo thang điểm MSTS.21: Điểm chức năng chi MSTS trung bình của bệnh nhân theo vị trí ghép xương.22: Điểm chức năng chi theo giới, nhóm tuổi.23: Điểm chức năng chi theo loại ghép.24: Điểm kết quả chức năng chi theo nhóm hóa trị và không hóa trị 83 Bảng 3.25: Kết quả về ung bướu học.26: Thời gian di căn trung bình.27: Kết quả sống còn theo phương pháp Kaplan-Meier.1: So sánh tuổi, giới với các nghiên cứu khác.2: So sánh chiều dài cắt bướu, chiều dài xương ghép, thời gian phẫu thuật với các nghiên cứu khác.3: So sánh tỷ lệ và thời gian lành xương với các tác giả khác. So sánh kết quả phân loại lành xương với các tác giả khác.5: So sánh tỷ lệ phì đại xương ghép và chỉ số trung bình phì đại xương ghép với các tác giả khác.6: So sánh tỷ lệ tái phát, di căn và tử vong với các tác giả khác.124 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ phân bố trên xương.2: Thời gian phẫu thuật.3: Thời gian lành xương trung bình.4: Tương quan giữa thời gian lành xương và chiều dài xương ghép .5: Tương quan giữa thời gian lành xương và thời gian phẫu thuật76 Biểu đồ 3.6: Kết quả chỉ số phì đại xương ghép sau mổ.7: Vị trí di căn xa sau mổ.8: Thời gian sống còn toàn bộ.9: Thời gian sống còn không bệnh.10: Thời gian sống còn theo giai đoạn ung thư.11: Thời gian sống còn theo độ mô học.12: Biến chứng của phẫu thuật.13: Các biến chứng sau mổ trên bệnh nhân. 84 DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1.1: Nguyên tắc chẩn đoán bướu xương theo Jaffe.2: Nguyên tắc chẩn đoán bướu xương theo Dorfman.3: Các giai đoạn của bướu xương theo Enneking.4: Đường mổ sinh thiết theo trục dọc của chi và không quá gần với mạch máu lớn của chi.5: Kỹ thuật mổ sinh thiết.6: Bướu lành sụn, trong khoang, sarcôm tạo xương, ngoài khoang.7: Tiến triển tự nhiên của bướu.8: Các bờ phẫu thuật.9: Nguyên tắc của phẫu thuật cắt rộng điều trị triệt để: khi có “hàng rào” thì khối u sẽ được cắt bỏ bên ngoài “hàng rào”, khi không có “hàng rào” thì khối u được cắt với bờ lớn hơn 5cm.10: Mạch máu nuôi xương.11: Mạch máu nuôi xương mác và chức năng lấy ghép.12: Lấy ghép đầu trên xương mác có cuống mạch và cố định gốc dây chằng vào xương chày để phục hồi sự vững chắc của khớp gối.13: Hình ảnh lấy và cắt xương mác có cuống mạch thành 2 đoạn, bảo vệ màng xương và mạch máu nuôi dưỡng.14: Ghép xương mác Onlay có cuống mạch cho các gãy xương dài bệnh lý.15: Ghép xương mác phối hợp.16: Hình ảnh lấy xương mác cùng phần mềm và vạt da che phủ 26 Hình 1.17: Hình ảnh X-quang của ghép xương có cuống mạch.18: Dày xương vỏ do sự hình thành xương mới dưới màng xương, hình thành vỏ xương mới ngăn cách không gian tủy xương mới với vỏ ban đầu, cấu trúc xương xốp rõ rệt trong khoang tủy.19: Hình ảnh phì đại xương mác theo thời gian.20: Sơ đồ tái tạo khuyết hổng xương chày bằng ghép thân xương mác có cuống mạch 2 trường hợp chấn thương của Taylor.21: Nhánh mách máu nuôi chỏm xương mác phát sinh từ động mạch chày trước cách gốc 2cm.1: Chụp DSA hoặc CTscan mạch máu để khảo sát mạch máu chi cần lấy ghép và chi có bướu.2: Cắt rộng bướu và phần mềm cùng với đường mổ sinh thiết thành một khối.3: Lấy 1 phần gân cơ nhị đầu đùi cùng đầu trên xương mác.4: Mảnh ghép thân xương mác có cuống mạch cùng vạt da.5: Mảnh ghép đầu trên xương mác có cuống mạch và gân cơ nhị đầu đùi.7: Tái tạo đầu dưới xương quay bằng đầu trên xương mác có cuống mạch.6: Tái tạo đầu dưới xương quay với gân cơ nhị đầu đùi.9: Tái tạo đầu trên xương cánh tay bằng ghép đầu trên xương mác có cuống mạch.8: Tái tạo đầu trên xương mác với gân cơ nhị đầu đùi.10: Tái tạo thân xương cánh tay bằng ghép thân xương mác có cuống mạch.11: Khâu nối động mạch mác vào động mạch cánh tay sâu.12: Tái tạo thân xương chày bằng ghép thân xương mác có cuống mạch.13: Cách tính chỉ số phì đại xương ghép.1: Sarcôm tạo xương đầu trên xương chày được phẫu thuật cắt rộng bướu và ghép thân xương mác có cuống mạch, xương ghép và vạt da lành tốt, nhưng tái phát phần mềm sau phẫu thuật 9 tháng.2: Sarcôm tạo xương đầu trên xương chày được phẫu thuật cắt rộng bướu và ghép thân xương mác có cuống mạch, xương lành tốt, nhưng tái phát sau phẫu thuật 5 tháng.3: Hình ảnh gãy, trật xương ghép được phẫu thuật lại.

Lành xương và phì đại xương ghép sau 2 năm.4: BN té ngã gãy xương ghép sau phẫu 13 tháng, phẫu thuật kết hợp xương và xương lành tốt.5: BN sarcôm tạo xương đầu trên xương cánh tay được phẫu thuật cắt rộng bướu và ghép đầu trên xương mác có cuống mạch. Sau 27 tháng xương ghép và vạt da lành tốt, nhưng té ngã trật chỏm xương ghép, được phẫu thuật nắn trật và cho kết quả tốt.6: Hình ảnh khớp giả đầu xa xương chày do cố định không vững, được phẫu thuật thay nẹp vít và ghép xương mào chậu. Lành xuơng và phì đại xương ghép sau 2 năm.7: Hình ảnh xẹp chỏm xương mác ghép sau phẫu thuật 6 năm ở bệnh nhân sarcôm tạo xương cánh tay phải, nhưng không ảnh hưởng nhiều đến chức năng khớp vai.8: Nhiễm trùng do lộ nẹp vít 9 sau 2,5 tháng, được phẫu thuật lấy nẹp vít, nạo xương viêm, đặt bất động ngoài. Sau 2 tháng phẫu thuật xương ghép lành và phì đại xương ghép.