Luận án nghiên cứu nồng độ apolipoprotein huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch - Đại học Y Hà Nội

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN CẨM THẠCH NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ APOLIPOPROTEIN HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO DO XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2022 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não là một vấn đề sức khoẻ toàn cầu, là nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây tử vong sau tim mạch và ung thư nhưng là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật cho con người, chiếm tỷ lệ khoảng 80 - 85% tổng số đột quỵ não là nhồi máu não. Có 8 - 12% bệnh nhân nhồi máu não tử vong trong vòng 30 ngày kể từ khi khởi phát. Tỷ lệ lớn những người sống sót sau nhồi máu não bị tàn tật và di chứng tâm thần kinh ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, trở thành gánh nặng về kinh tế cho gia đình và xã hội [1], [2]. Đặc biệt những bệnh nhân này còn có nguy cơ tái phát rất cao, từ 15 - 30% trong vòng 2 năm đầu, 25% sau 5 năm và tỷ lệ tái phát tăng lên gấp đôi sau 10 năm.

Ngay cả khi bệnh nhân nhồi máu não được điều trị bằng những biện pháp tốt nhất như dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học thì vẫn có khoảng 50% bệnh nhân có các di chứng suy giảm chức năng thần kinh hoặc tử vong [3]. Nhồi máu não là một bệnh lý của hệ thống mạch máu não, có nhiều nguyên nhân dẫn đến nhồi máu não như: xơ vữa động mạch, huyết khối từ tim, rối loạn tăng đông…trong đó xơ vữa động mạch là nguyên nhân chủ yếu. Vì vậy, các biện pháp điều trị, dự phòng xơ vữa động mạch sẽ góp phần làm giảm tỷ lệ bệnh nhân mắc mới cũng như giảm tỷ lệ tử vong và tàn phế ở các bệnh nhân này [4]. Một trong những biện pháp quan trọng trong dự phòng, điều trị bệnh lý xơ vữa là kiểm soát các lipoprotein (cholesterol, HDL, LDL…).

Đây là những chỉ số xét nghiệm thường quy giúp các bác sỹ lâm sàng đánh giá tình trạng rối loạn chuyển hóa, xác định yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch. Tuy vậy, các chỉ số này phản ánh không đầy đủ về nguy cơ gây bệnh. Sử dụng các lipoprotein để đánh giá xơ vữa động mạch đôi khi không chính xác do sự thay đổi của cholesterol giữa các lần xét nghiệm gần nhau [5]. 3 Những thập niên gần đây, một số nghiên cứu đã cho thấy vai trò của các chỉ số apolipoprotein như apolipoprotein A-I (apoA-I), apolipoprotein B (apoB) và tỷ số apoB/apoA-I có thể sử dụng như yếu tố dự đoán, đánh giá nguy cơ nhồi máu não cùng với các chỉ số lipid khác [6], [7]; Các chỉ số này phản ánh sự cân bằng giữa lipoprotein gây xơ vữa và lipoprotein chống xơ vữa [8], [9]; phản ánh tình trạng xơ vữa hẹp động mạch trong sọ, thậm chí nồng độ apoA1 UP (apoprotein A- I đơn peptide) huyết tương còn được coi như là một dấu ấn sinh học trong dự đoán nhồi máu não ở giai đoạn đầu [10], [11].

Bên cạnh đó xét nghiệm các apolipoproitein có một số ưu điểm hơn các lipoprotein như độ chính xác, tính thuận tiện và hiệu quả [5]. Các nghiên cứu cũng cho thấy xơ vữa động mạch có thể xảy ra ở các động mạch trong sọ và ngoài sọ, trong đó xơ vữa động mạch trong sọ gặp nhiều hơn ở người da đen và người châu Á so với người da trắng. Chính vì vậy việc nghiên cứu, áp dụng các apolipoprotein để dự báo xơ vữa động mạch não nói chung và xơ vữa động mạch trong sọ nói riêng ở người Việt Nam là rất có ý nghĩa trong theo dõi điều trị dự phòng tiên phát và thứ phát, đặc biệt là khi có những yếu tố nguy cơ kết hợp với các bất thường về chỉ số apolipoprotein. Tuy nhiên cho đến nay, các nghiên cứu về apolipoprotein cũng như việc áp dụng xét nghiệm này trong theo dõi, tiên lượng và điều trị dự phòng nhồi máu não còn ít được quan tâm thực hiện mà mới chỉ tập trung vào các bệnh lý tim mạch.

Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài: Nghiên cứu nồng độ apolipoprotein huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và sự thay đổi nồng độ một số apolipoprotein huyết tương bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch. Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ một số apolipoprotein huyết tương và tình trạng xơ vữa động mạch não. 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

Khái niệm đột quỵ não Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 1989: “Các dấu hiệu lâm sàng của rối loạn chức năng não khu trú (hoặc toàn thể) phát triển nhanh chóng, với các triệu chứng kéo dài hơn 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong, không có nguyên nhân rõ ràng nào khác ngoài nguồn gốc mạch máu”. Theo định nghĩa này, cơn thiếu máu cục bộ tạm thời (TIA) và bệnh nhân có các triệu chứng đột quỵ do xuất huyết dưới màng cứng, khối u, ngộ độc hoặc chấn thương không được xếp vào đột quỵ não [12]. Đột quỵ não gồm hai thể là nhồi máu não và chảy máu não. Trong nghiên cứu này chỉ đề cập đến nhồi máu não (NMN).

Phân loại nhồi máu não Một trong các cách phân loại nhồi máu não là theo hệ thống phân loại các phân nhóm đột quỵ trong nghiên cứu Organon - Điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp (TOAST - Trial of Organon in Acute Stroke Treatment 1993). Cách phân loại này dựa trên nguyên nhân của nhồi máu não. Theo đó, nhồi máu não được chia thành năm nhóm: xơ vữa mạch máu lớn, tắc mạch từ tim, tắc mạch máu nhỏ, nhồi máu não nguyên nhân khác và đột quỵ không xác định nguyên nhân. Xác định các nhóm dựa trên đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng như hình ảnh chụp cắt lớp, cộng hưởng từ não - mạch não, hình ảnh siêu âm tim, siêu âm duplex động mạch ngoài sọ, chụp động mạch não và đánh giá tình trạng huyết khối [13]: - Xơ vữa mạch máu lớn (LAA - Large atherosclerosis artery) Những bệnh nhân này có lâm sàng và hình ảnh của hẹp trên 50% hoặc tắc động mạch não lớn hoặc động mạch vỏ não có thể do xơ vữa động mạch.

5 Lâm sàng là sự suy giảm chức năng vỏ não (mất ngôn ngữ, thờ ơ, hạn chế vận động liên quan.vv) hoặc rối loạn chức năng thân não hoặc rối loạn chức năng tiểu não. Có tiền sử cơn đau cách hồi, cơn thiếu máu não cục bộ tạm thời trong cùng vùng cấp máu động mạch, tiếng thổi động mạch cảnh, mạch chậm là những bổ sung triệu chứng lâm sàng. Trên CT và MRI: tổn thương vỏ não hoặc tiểu não và thân não hoặc nhồi máu não bán cầu với đường kính trên 1,5 cm là bằng chứng của nguy cơ xơ vữa động mạch. Có hình ảnh hẹp trên 50% của động mạch ảnh hưởng (trong hoặc ngoài sọ).

Cần loại trừ các nguyên nhân tim mạch. Không chẩn đoán đột quỵ thứ phát sau xơ vữa động mạch nếu siêu âm Duplex hoặc chụp mạch bình thường hoặc ít thay đổi. - Tắc mạch từ tim (Cardioembolism - CE) Bao gồm những bệnh nhân tắc mạch do huyết khối từ tim. Nguy cơ tim mạch chia thành nguy cơ cao và trung bình dựa trên mức độ liên quan đến huyết khối.

Yếu tố nguy cơ cao: van tim cơ học; Hẹp van hai lá kết hợp rung nhĩ; Rung tâm nhĩ (trừ rung nhĩ đơn độc); Huyết khối tiểu nhĩ trái/tâm nhĩ trái; Hội chứng nút xoang; Nhồi máu cơ tim trong vòng 4 tuần; Huyết khối tâm thất trái; Bệnh cơ tim giãn; Mất vận động thất trái; U nhày nhĩ; Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn. Yếu tố nguy cơ trung bình: sa van hai lá; Vôi hóa vành van hai lá; Hẹp van hai lá không kết hợp rung nhĩ; Âm cuộn tâm nhĩ trái (khói thuốc); Phình mạch vách nhĩ; Tồn tại lỗ bầu dục; Cuồng nhĩ; Rung nhĩ đơn độc; Van nhân tạo sinh học; Viêm nội tâm mạc huyết khối không do vi khuẩn; Suy tim sung huyết; Giảm vận động thất trái; Nhồi máu cơ tim (trên 4 tuần và dưới 6 tháng). Cần ít nhất một bằng chứng về tim mạch gây ra huyết khối để chẩn đoán đột quỵ nguồn gốc tim mạch. Lâm sàng và hình ảnh não có kết quả tương tự 6 như trong bệnh lý xơ vữa mạch máu lớn.

Tiền sử có cơn TIA hoặc đột quỵ do tổn thương trên một mạch hoặc huyết khối hệ thống là những triệu chứng hỗ trợ. Đột quỵ khi có yếu tố nguy cơ tim mạch ở mức trung bình mà không thấy nguyên nhân khác thì có thể xác định là nguồn gốc từ tim. - Tắc mạch máu nhỏ (Small artery occlusion - SAO) Bao gồm những trường hợp được gọi là nhồi máu lỗ khuyết trong các cách phân loại khác. Bệnh nhân có hội chứng nhồi máu lỗ khuyết điển hình, không có dấu hiệu tổn thương vỏ não.

Tiền sử đái tháo đường hoặc tăng huyết áp là các triệu chứng hỗ trợ chẩn đoán. Hình ảnh CT hoặc MRI bình thường hoặc hình ảnh thân não, bán cầu não có tổn thương dưới 1,5 cm. Không có bệnh lý tim mạch, không hẹp trên 50% đường kính mạch não ảnh hưởng. - Nhồi máu não nguyên nhân khác (Other determined - OD) Bao gồm những bệnh nhân có nguyên nhân ít gặp, như các trường hợp viêm động mạch không xơ vữa, trạng thái tăng đông máu, các rối loạn huyết học.

Kết quả CT hoặc MRI như nhồi máu não cấp tính, có các kích thước và vị trí nhồi máu khác nhau. Không có bằng chứng tắc mạch tim và xơ vữa mạch máu lớn. - Đột quỵ không xác định nguyên nhân (Undetermined - UD) Đột quỵ không xác định được nguyên nhân có thể gồm: + Bệnh nhân không xác định được nguyên nhân dù đã khám toàn diện. + Bệnh nhân không được đánh giá đầy đủ.

+ Bệnh nhân có 2 hoặc nhiều nguyên nhân tiềm ẩn nên không xác định được nguồn gốc đột quỵ. Ví dụ nhồi máu não có rung nhĩ và hẹp trên 50% động mạch ảnh hưởng hoặc bệnh nhân nhồi máu lỗ khuyết và có hẹp 50% động mạch cảnh. Phân loại theo TOAST giúp xác định đúng nguyên nhân gây đột quỵ để tìm ra biện pháp điều trị dự phòng phù hợp.