Luận án Tiến sĩ: Điều trị Glôcôm Giả Tróc Bao bằng Tạo Hình Vùng Bè Laser

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  ĐOÀN KIM THÀNH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM GIẢ TRÓC BAO BẰNG TẠO HÌNH VÙNG BÈ LASER CHỌN LỌC Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: 62720157 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học : 1. LÊ MINH TUẤN 2. TRẦN KẾ TỔ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.

Nếu có gì sai sót, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả Đoàn Kim Thành ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN.ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT.iv DANH MỤC BẢNG. v DANH MỤC BIỂU ĐỒ.vii DANH MỤC HÌNH.viii ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.

Glôcôm giả tróc bao. Thuốc hạ nhãn áp Tafluprost. Tạo hình vùng bè bằng laser. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước.

32 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu. Đối tượng nghiên cứu. Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu.

Quy trình nghiên cứu. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc. Phương pháp phân tích dữ liệu. Đạo đức trong nghiên cứu.

50 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm bệnh nhân glôcôm giả tróc bao. Hiệu quả hạ nhãn áp theo thời gian của 2 phương pháp. Tác dụng ngoại ý và biến chứng của 2 phương pháp.

Kết quả của những trường hợp điều trị bổ sung ở 2 nhóm.74 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN. Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân glôcôm giả tróc bao. Bàn luận về hiệu quả hạ nhãn áp theo thời gian của 2 phương pháp. Bàn luận về tác dụng ngoại ý và biến chứng của 2 phương pháp.

103 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ALT Argon laser trabeculoplasty Tạo hình vùng bè laser argon C/D Cup Disc Ratio Tỷ lệ C/D MD Mean deviation Độ lệch chuẩn POAG Primary open angle glaucoma Glôcôm góc mở nguyên phát PSD Pattern standard deviation Độ lệch chuẩn từng phần RNFL Retinal nerve fiber layer Lớp sợi thần kinh võng mạc SLT Selective laser trabeculoplasty Tạo hình vùng bè laser chọn lọc THVBLA Tạo hình vùng bè laser argon THVBLCL Tạo hình vùng bè laser chọn lọc v DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân glôcôm giả tróc bao trong nghiên cứu.2: So sánh nhãn áp trung bình của các ca thành công tại các thời điểm theo dõi.3: So sánh mức giảm nhãn áp tại các thời điểm điều trị.4: Tỉ lệ phần trăm giảm nhãn áp so với trước khi điều trị.5: So sánh tỉ lệ phần trăm các mức hạ nhãn áp giữa hai nhóm.6: So sánh tỉ lệ thành công giữa hai nhóm tại các thời điểm.7: So sánh tỉ lệ thành công ở nhóm THVBLCL giữa các giai đoạn glôcôm.8: So sánh mức độ lắng đọng sắc tố trong góc tiền phòng giữa nhóm thành công và thất bại trong nhóm điều trị THVBLCL.9: So sánh thị lực logMar trung bình trước và sau điều trị.10: So sánh tỉ lệ giảm thị lực và mức giảm thị lực giữa hai nhóm.11: Sự thay đổi tỉ số C/D và độ dày lớp sợi thần kinh quanh gai (RNFL) trước và sau điều trị giữa hai nhóm.12: So sánh sự thay đổi giá trị MD trung bình trước và sau điều trị giữa hai nhóm.13: So sánh giá trị PSD trung bình trước và sau điều trị giữa hai nhóm 71 Bảng 3.14: Tỉ lệ biến chứng xảy ra trong mỗi nhóm.15: Kết quả hạ nhãn áp sau điều trị bổ sung.1: Đối chiếu tuổi trung bình của bệnh nhân giữa các nghiên cứu.2: Đối chiếu tỉ lệ giới tính giữa các nghiên cứu.3: Đối chiếu mức hạ nhãn áp, phần trăm hạ nhãn áp và tỉ lệ thành công của nhóm THVBLCL với các nghiên cứu khác.4: Đối chiếu xác suất thành công tích lũy trong nhóm THVBLCL giữa các nghiên cứu.5: So sánh tỉ lệ cơn tăng nhãn áp sau THVBLCL giữa các nghiên cứu 97 vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Sự phân bố tuổi của bệnh nhân trong hai nhóm nghiên cứu.2: Phân bố giới tính giữa hai nhóm trong nghiên cứu.3: So sánh nhãn áp trung bình giữa hai nhóm trong nghiên cứu.4: So sánh giá trị MD trung bình ban đầu giữa hai nhóm trong nghiên cứu.5: So sánh nhãn áp trung bình của các trường hợp thành công giữa hai nhóm tại các thời điểm.6: Biểu đồ Kaplan Meier so sánh xác suất thành công tích lũy theo giời gian giữa hai nhóm.7: So sánh thị lực ban đầu và sau 12 tháng ở nhóm THVBLCL.8: So sánh thị lực ban đầu và sau 12 tháng ở nhóm Tafluprost.68 viii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Dây chằng Zinn vùng thể mi và xích đạo thể thủy tinh với kính hiển vi điện tử.2: Sự thay đổi cấu trúc mạch máu mống mắt.3: Chất giả tróc bao ở bao trước thể thủy tinh.4: Chất giả tróc bao lắng đọng và làm phá hủy dây chằng Zinn.5: Sự lắng đọng sắc tố ở góc tiền phòng.6: Cấu tạo hóa học của các thuốc thuộc nhóm prostaglandin.7: Hình ảnh trên kính sinh hiển vi điện tử.1: Máy Ellex Tango THVBLCL/YAG laser.2: Kính Latina THVBLCL gonio laser.3: (A) Kỹ thuật thực hiện THVBLCL; (B) Tiêu THVBLCL định vị trên vùng bè.42 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Glôcôm là bệnh lý của thị thần kinh tiến triển gây tổn hại không hồi phục đối với thị thần kinh và tế bào hạch võng mạc [139]. Cho đến bây gườ nhãn áp là yếu tố nguy cơ quan trọng và các phương pháp điều trị đều tập trung vào hạ nhãn áp. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, glôcôm là nguyên nhân gây mù thứ hai trên thế giới, chiếm tỷ lệ 8% [97]. Tại Việt Nam, theo điều tra dịch tễ tại 16 tỉnh thành về tình hình mù lòa có thể phòng tránh được có 24.800 người bị mù cả hai mắt do glôcôm [2].

Trong các loại glôcôm thứ phát, glôcôm giả tróc bao là dạng glôcôm góc mở thường gặp với tỉ lệ mắc tăng dần theo tuổi [131]. Bệnh lý glôcôm giả tróc bao đặc trưng bởi tình trạng đáp ứng kém với điều trị thuốc hạ nhãn áp và quá trình tổn thương thần kinh thị tiến triển nhanh, trong khi đó việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật cũng gây nhiều khó khăn cho bác sĩ do nguy cơ cao xảy ra biến chứng trong phẫu thuật. Từ những khó khăn đó, nhiều phương pháp điều trị đã được áp dụng cho bệnh nhân glôcôm giả tróc bao nhằm giúp bệnh nhân kiểm soát tốt nhãn áp và ngăn chặn sự tổn thương tiến triển của lớp tế bào hạch thần kinh. Như điều trị glôcôm góc mở nguyên phát, phương pháp điều trị đầu tay cho bệnh nhân glôcôm giả tróc bao vẫn là thuốc nhỏ hạ nhãn áp nhóm prostaglandin [19], với các ưu điểm như số lần sử dụng ít nhưng vẫn đảm bảo được hiệu quả hạ nhãn áp, đặc biệt Tafluporst 0,0015% với chất bảo quản (BAK 0,001%) có ưu điểm hơn các thuốc hạ áp khác cùng nhóm prostaglandin với tác dụng gây ngộ độc bề mặt nhãn cầu thấp nhưng vẫn đảm bảo được hiệu quả hạ áp [23], [30], [55].

Tuy nhiên với điều kiện ở Việt Nam, nhiều bệnh nhân gặp khó khăn trong việc duy trì sử dụng thuốc hạ nhãn áp liên tục và lâu dài do các nguyên nhân như sống ngoài các khu vực thành phố và thị trấn lớn, bệnh nhân khó tìm được nơi cung cấp thuốc, chi phí điều trị cao so với thu 2 nhập trung bình của bệnh nhân và các bệnh nhân lớn tuổi thường không tuân thủ nhỏ thuốc (do quên hoặc do sử dụng thuốc không đúng cách). Từ những năm 1995 kỹ thuật tạo hình vùng bè Laser chọn lọc (THVBLCL) sử dụng laser Nd: YAG 532nm với các xung cực ngắn 3 nanosecond tác động lên các tế bào sắc tố ở vùng bè đã được ứng dụng để điều trị cho bệnh nhân glôcôm góc mở, với hiệu quả đã được chứng minh là tương tự như thuốc nhỏ hạ áp nhóm prostaglandin [17], [75]. Sau đó các nghiên cứu về hiệu quả của THVBLCL trên bệnh nhân glôcôm đã được mở rộng, trong đó có nhóm glôcôm giả tróc bao [8], [57]. Kỹ thuật THVBLCL được sử dụng như phương pháp điều trị đầu tay hoặc điều trị phối hợp với các phương pháp khác trên bệnh nhân glôcôm giả tróc bao [23], [53].

Kỹ thuật này không những giúp giảm gánh nặng kinh tế cho người bệnh với chi phí điều trị THVBLCL thấp hơn so với tổng chi phí điều trị thuốc nhỏ, mà còn hiệu quả trong trường hợp bệnh nhân không dung nạp hoặc không tuân thủ điều trị với thuốc nhỏ hạ áp, mà đặc biệt THVBLCL không ảnh hưởng đến kết quả của các phẫu thuật trong tương lai [99], [141]. Do đó việc áp dụng kỹ thuật THVBLCL trên bệnh nhân glôcôm giả tróc bao, đặc biệt các trường hợp ở giai đoạn nhẹ và trung bình THVBLCL có thể giúp thay thế thuốc nhỏ, từ đó mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân glôcôm. Tại Việt Nam, kỹ thuật THVBLCL đã được áp dụng để điều trị cho bệnh nhân glôcôm góc mở [1], [3] tại một số cơ sở Nhãn khoa và ngày càng trở nên thông dụng. Như vậy, hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật này so với thuốc nhỏ hạ nhãn áp thuộc nhóm prostaglandin để duy trì nhãn áp mục tiêu cho bệnh nhân glôcôm giả tróc bao như thế nào trên người Việt Nam đến nay vẫn chưa có câu trả lời một cách khách quan, khoa học.

Vì vậy, đề tài ‘Nghiên cứu điều trị glôcôm giả tróc bao bằng tạo hình vùng bè Laser chọn lọc” được lựa chọn thực hiện, với mục tiêu sau: 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả đặc điểm của bệnh nhân glôcôm giả tróc bao. Đánh giá hiệu quả hạ nhãn áp theo thời gian của tạo hình vùng bè laser chọn lọc và Tafluprost 0,0015% trong điều trị glôcôm giả tróc bao. Xác định tác dụng ngoại ý và biến chứng của tạo hình vùng bè laser chọn lọc và Tafluprost 0,0015% trong điều trị glôcôm giả tróc bao.

4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. GLÔCÔM GIẢ TRÓC BAO 1. Đặc điểm dịch tễ 1. Hội chứng giả tróc bao Hội chứng giả tróc là một rối loạn của cấu trúc chất nền ngoại bào liên quan đến tuổi, hội chứng giả tróc bao được xem là nguyên nhân dẫn đến bệnh lý glôcôm giả tróc bao.

Tỉ lệ mắc hội chứng giả tróc bao tăng theo tuổi, các nghiên cứu cho thấy có đến 30% người trên 60 tuổi có những bất thường vi thể biểu hiện bằng sự lắng đọng của các chất dạng sợi nhỏ trên bề mặt các cấu trúc nội nhãn ở phần trước nhãn cầu, những chất này được gọi là “chất giả tróc bao” [109].