Luận án: Hiệu quả liều nạp Clopidogrel 600mg trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 BÙI THỊ MIỀN NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ LIỀU NẠP CLOPIDOGREL 600MG TRÊN ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU VÀ KẾT QUẢ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA TRONG CẤP CỨU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 BÙI THỊ MIỀN NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ LIỀU NẠP CLOPIDOGREL 600MG TRÊN ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU VÀ KẾT QUẢ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA TRONG CẤP CỨU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 62.22 Người hướng dẫn khoa học: 1. NGUYỄN QUANG TUẤN 2. BẾ HỒNG THU HÀ NỘI – 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi là BÙI THỊ MIỀN, nghiên cứu sinh Viện Nghiên cứu Khoa học Y dược lâm sàng 108, chuyên ngành Gây mê hồi sức xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của GS.

Nguyễn Quang Tuấn và PGS. Bế Hồng Thu. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 01 tháng 11 năm 2018 Bùi Thị Miền MỤC LỤC Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1. Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên 3 1.

Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp 3 có ST chênh lên 1. Nguyên nhân, sinh lý bệnh nhồi máu cơ tim cấp có ST 4 chênh lên 1. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên 5 1. Chẩn đoán phân biệt nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh 8 lên 1.

Điều trị nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên 9 1. Can thiệp động mạch vành qua da trong điều trị bệnh 14 nhồi máu cơ tim cấp 1. Các biến chứng của can thiệp động mạch vành qua da 17 1. Những đặc tính chính và chức năng của tiểu cầu 21 1.

Đặc điểm chung và cấu trúc của tiểu cầu 21 1. Những đặc tính chính của tiểu cầu 22 1. Chức năng của tiểu cầu 22 1. Ngưng tập tiểu cầu 23 1.

Các giai đoạn của cơ chế đông - cầm máu 24 1. Giai đoạn cầm máu ban đầu 24 1. Giai đoạn đông máu huyết tương 25 1. Giai đoạn tiêu sợi huyết 28 1.

Vai trò của các thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu trong 29 bệnh lý tim mạch 1. Thuốc đối kháng thụ thể ADP 30 1. Thuốc đối kháng thụ thể GPIIb/IIIa 31 1. Cơ chế tác dụng của clopidogrel 32 1.

Hấp thu và phân bố 34 1. Chuyển hoá và thải trừ 34 1. Các tác dụng không mong muốn của clopidogrel 34 1. Cơ chế đề kháng clopidogrel 35 1.

Xử trí đề kháng clopidogrel 36 1. Một số nghiên cứu về clopidogrel trong bệnh động 36 mạch vành 1. Các nghiên cứu về clopidogrel ở trong nước 36 1. Các nghiên cứu về clopidogrel ở nước ngoài 37 1.

Biến chứng chảy máu 40 1. Biến chứng chảy máu tại vị trí đường vào can thiệp 40 1. Biến chứng chảy máu ngoài vị trí can thiệp 40 Chương II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2.

Đối tượng nghiên cứu 43 2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 43 2. Tiêu chuẩn loại trừ 43 2. Phương pháp nghiên cứu 44 2.

Thiết kế nghiên cứu 44 2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 44 2. Phương tiện nghiên cứu 46 2. Các bước tiến hành nghiên cứu 52 2.

Quy trình điều trị và theo dõi bệnh nhân 53 2. Nội dung và các tiêu chí đánh giá 54 2. Các định nghĩa và tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu 55 2. Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu 63 2.

Đạo đức trong nghiên cứu 64 2. Sơ đồ nghiên cứu 65 Chương III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 66 3. Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu 66 3.

Phân bố về tuổi, giới giữa hai nhóm 66 3. Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ tim mạch 67 3. Đặc điểm cận lâm sàng của hai nhóm 71 3. Tính điểm CRUSADE và phân tầng nguy cơ xuất huyết 73 giữa hai nhóm 3.

So sánh hiệu quả khi dùng liều nạp clopidogrel 600mg và 300mg trên độ ngưng tập tiểu cầu ở bệnh 74 nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da 3. Số lượng tiểu cầu trước và sau điều trị của từng nhóm và 75 giữa hai nhóm 3. Độ ngưng tập tiểu cầu trước và sau điều trị của từng 75 nhóm và giữa hai nhóm 3. Mức độ đáp ứng với thuốc của hai nhóm 77 3.

Mối tương quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu với số lượng tiểu cầu trước và sau dùng liều nạp clopidogrel giữa hai 78 nhóm 3. Đánh giá hiệu quả can thiệp động mạch vành qua da khi sử dụng liều nạp clopidogrel 600mg trên lâm 81 sàng, cận lâm sàng trong thời gian nằm viện và qua theo dõi 3. Kết quả chụp động mạch vành 81 3. Kết quả can thiệp động mạch vành giữa hai nhóm 85 3.

Kết quả về lâm sàng trong thời gian nằm viện và qua 88 theo dõi 3. Biến chứng và tác dụng không mong muốn 92 Chương IV. Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu 93 4. Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ tim mạch 96 4.

Đặc điểm cận lâm sàng 101 4. Thang điểm nguy cơ xuất huyết giữa hai nhóm 101 4. Hiệu quả khi dùng liều nạp clopidogrel 600mg và 300mg trên độ ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân nhồi 102 máu cơ tim cấp có ST chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da 4. Số lượng tiểu cầu, độ ngưng tập tiểu cầu trước và sau 102 điều trị của từng nhóm và giữa hai nhóm 4.

Mức độ đáp ứng với thuốc của hai nhóm 110 4. Đánh giá hiệu quả can thiệp động mạch vành qua da khi sử dụng liều nạp clopidogrel 600mg trên lâm 112 sàng, cận lâm sàng và một số tác dụng không mong muốn 4. Kết quả chụp động mạch vành 112 4. Kết quả can thiệp động mạch vành 114 4.

Kết quả lâm sàng trong thời gian nằm viện và qua theo 117 dõi 4. Các biến chứng tim mạch, tác dụng ngoại ý xảy ra trong 119 thời gian nằm viện và quá trình theo dõi giữa hai nhóm KẾT LUẬN 121 KIẾN NGHỊ 124 Các công trình nghiên cứu khoa học đã công bố có liên quan đến đề tài luận án Tài liệu tham khảo Danh sách bệnh nhân nghiên cứu Bệnh án nghiên cứu DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADP (Adenosine Diphosphat): Ester của pyrophosphoric acid với nucleoside adenosine. ADP là sản phẩm của dephosphorylation ATP (adenosine triphosphat) bởi các ATPase APTT (Activated Partial Thromboplastin Time): Thời gian Thromboplastin từng phần hoạt hóa BN : Bệnh nhân CK (Creatine Kinase): Men CK CKMB (Creatine Kinase – muscle/brain): Men CKMB COX (Cyclooxgenase): Men COX ĐM : Động mạch ĐMC : Động mạch chủ ĐMV : Động mạch vành EF (Ejection Fraction): Phân suất tống máu thất trái GP : Glycoprotein H.K : (High – molecular – weight kininogen): kininogen trọng lượng phân tử cao HA : Huyết áp HDL-C (High density lipoprotein): Lipoprotein có tỷ trọng cao INR (International normalized ratio): Chỉ số bình thường hóa quốc tế LDH (Lactate Dehydrogenase): Men LDH LDL-C (Low density lipoprotein): Lipoprotein có tỷ trọng thấp NMCT : Nhồi máu cơ tim NTTC : Ngưng tập tiểu cầu NYHA (New York Heart Association): Hội tim mạch New York PDECGF (pletelet – drived endothelial cell grow factor): Yếu tố tăng trưởng tế bào có nguồn gốc từ tiểu cầu PT (Prothrombin time): Thời gian prothrombin SD (Standard Deviation): Độ lệch chuẩn SGOT (serum Glutamo-oxalo transaminase): Men SGOT SGPT (serum Glutamo-pyruvic transaminase): Men SGPT TB : Trung bình TC : Tiểu cầu THA : Tăng huyết áp TIMI : Mức độ dòng chảy trong động mạch vành TM : Tĩnh mạch TMP (TIMI Myocardial Perfusion): Mức độ tưới máu cơ tim TxA2 : Thromboxan A2 XHTH : Xuất huyết tiêu hóa DANH MỤC BẢNG Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim 3 Bảng 1.

Khuyến cáo về điều trị tái tưới máu 15 Bảng 1. Các khía cạnh của thủ thuật can thiệp động mạch vành thì 16 đầu Bảng 1. Các thuốc kháng kết tập tiểu cầu được sử dụng trong can 17 thiệp động mạch vành qua da Bảng 2. Phân loại theo NCEP ATP III về các thành phần lipid máu 57 Bảng 2.

Bảng phân loại thể lực theo chỉ số khối cơ thể 57 Bảng 2. Thang điểm CRUSADE 59 Bảng 3. Phân bố về tuổi giữa hai nhóm dùng liều nạp clopidogrel 66 600mg và liều nạp clopidogrel 300mg Bảng 3. Đặc điểm lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu 67 Bảng 3.

Thời gian từ khi bệnh nhân đau ngực đến khi được can 68 thiệp động mạch vành giữa hai nhóm Bảng 3. Thời gian từ khi bệnh nhân đau ngực đến khi bệnh nhân 69 nhập viện giữa hai nhóm Bảng 3. Thời gian từ khi bệnh nhân nhập viện đến khi được can 69 thiệp động mạch vành giữa hai nhóm Bảng 3. Các yếu tố nguy cơ tim mạch giữa hai nhóm 70 Bảng 3.

Kết quả xét nghiệm sinh hoá máu của hai nhóm 71 Bảng 3. Kết quả xét nghiệm huyết học của hai nhóm 72 Bảng 3. Các thông số siêu âm Doppler tim trong thời gian nằm 73 viện của hai nhóm nghiên cứu Bảng 3. Tính điểm CRUSADE giữa hai nhóm 73 Bảng 3.

Phân tầng nguy cơ xuất huyết theo thang điểm CRUSADE 74 giữa hai nhóm Bảng 3. Số lượng tiểu cầu theo các nhóm tuổi trước và sau dùng 75 liều nạp clopidogrel của hai nhóm Bảng 3. Độ ngưng tập tiểu cầu theo các nhóm tuổi trước và sau 75 dùng liều nạp clopidogrel của hai nhóm Bảng 3. Số lượng tiểu cầu, độ ngưng tập tiểu cầu trước khi dùng 76 liều nạp clopidogrel giữa hai nhóm Bảng 3.

Số lượng tiểu cầu, độ ngưng tập tiểu cầu sau khi dùng liều 76 nạp clopidogrel giữa hai nhóm Bảng 3. Mức độ đáp ứng với thuốc của hai nhóm nghiên cứu 77 Bảng 3. Mối tương quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu với số lượng tiểu cầu trước và sau dùng liều nạp clopidogrel giữa hai 78 nhóm Bảng 3. Kết quả chụp động mạch vành theo số lượng nhánh bị tổn 82 thương của hai nhóm Bảng 3.

Vị trí động mạch vành tổn thương được đặt stent giữa hai 83 nhóm Bảng 3. Sự biến đổi điện tim sau can thiệp động mạch vành giữa 85 hai nhóm Bảng 3.