Nghiên cứu Chẩn đoán Viêm Mủ Nội Nhãn Sau Phẫu Thuật bằng PCR Thời Gian Thực - Luận án TS Y học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐOÀN THỊ HỒNG HẠNH NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VIÊM MỦ NỘI NHÃN SAU PHẪU THUẬT CÓ ỨNG DỤNG PCR THỜI GIAN THỰC VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH, Năm 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐOÀN THỊ HỒNG HẠNH NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VIÊM MỦ NỘI NHÃN SAU PHẪU THUẬT CÓ ỨNG DỤNG PCR THỜI GIAN THỰC VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGÀNH: NHÃN KHOA MÃ SỐ: 62720157 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1.BS VÕ QUANG MINH 2.BS NGUYỄN CÔNG KIỆT TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2023 ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào. Tác giả luận án ĐOÀN THỊ HỒNG HẠNH iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN. ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT.v DANH MỤC CÁC HÌNH.

vi DANH MỤC CÁC BẢNG. vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ .1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN. Viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật. Định danh tác nhân gây VMNN sau phẫu thuật.

PCR thời gian thực trong chẩn đoán viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật. Điều trị viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật. Tình hình nghiên cứu về viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật .34 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu.

Đối tượng nghiên cứu. Thời gian và địa điểm nghiên cứu. Cỡ mẫu của nghiên cứu. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc.

Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu. Qui trình nghiên cứu. Phương pháp phân tích dữ liệu. Đạo đức trong nghiên cứu.59 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ.

Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật. Phổ tác nhân gây viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật. Kết quả điều trị viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật .78 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật.

Phổ tác nhân gây viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật. Kết quả điều trị viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật .130 DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ .131 TÀI LIỆU THAM KHẢO. xi v DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt BBT Bóng bàn tay ĐLC Độ lệch chuẩn ĐNT Đếm ngón tay KTC Khoảng tin cậy ST+ Sáng tối dương ST - Sáng tối âm VMNN Viêm mủ nội nhãn CEVE Complete and Early Nghiên cứu cắt dịch kính sớm Vitrectomy for và hoàn toàn trong viêm mủ Endophthalmitis nội nhãn Ct Cycle threshold Chu kỳ ngưỡng DNA Deoxyribonucleic acid EVS Endophthalmitis Vitrectomy Nghiên cứu cắt dịch kính trong Study viêm mủ nội nhãn MRSA Methicillin Resistant Staphylococcus aureus kháng Staphylococcus aureus methicillin MRSCN Methicillin Resistant Staphylocci coagulase âm Staphylococci Coagulase kháng methicillin Negative MRSE Methicillin Resistant Staphylococcus epidermidis Staphylococcus epidermidis kháng methicillin MSSA Methicillin Sensitive Staphylococcus aureus kháng Staphylococcus aureus methicillin PCR Polymerase Chain Reaction Phản ứng chuỗi polymerase SCN Staphylococci Coagulase Staphylococci coagulase âm Negative vi DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: VMNN cấp tính sau phẫu thuật .2: Tụ mủ hoàng điểm .3: Đĩa thạch máu với liên cầu tán huyết beta.4: Chu kỳ nhiệt.5: Vị trí đoạn gen được chọn để định danh vi khuẩn – vi nấm.6: Biểu đồ khuếch đại của PCR thời gian thực .7: Biểu đồ chuẩn của PCR thời gian thực.8: Bong võng mạc do hoại tử võng mạc gây lỗ rách.1: Phân độ đục dịch kính trên soi đáy mắt .2: Phân độ đục dịch kính trên siêu âm B .3: Kết quả thử nghiệm kháng sinh đồ .4: Kết quả PCR thời gian thực chẩn đoán tác nhân gây bệnh .5: Rút dịch kính và tiêm kháng sinh nội nhãn .6: Các môi trường nuôi cấy .57 vii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Các đoạn mồi sử dụng trong PCR.2: Liều dùng các kháng sinh tiêm nội nhãn.1: Bảng đối chiếu thị lực thập phân và thị lực logMAR .2: Phân độ vẩn đục dịch kính trên soi đáy mắt .3: Phổ tác nhân có thể phát hiện bằng PCR thời gian thực .4: Đoạn mồi và đoạn dò được sử dụng trong nghiên cứu .1 Đặc điểm dịch tễ học các bệnh nhân VMNN sau phẫu thuật .2: Đặc điểm lâm sàng VMMN sau phẫu thuật .3: So sánh đặc điểm dịch tễ và lâm sàng theo kết quả PCR thời gian thực .4: So sánh đặc điểm dịch tễ và lâm sàng theo nhóm điều trị .5: Các tổn thương quan sát được trong phẫu thuật cắt dịch kính.6: So sánh kết quả của PCR thời gian thực và nuôi cấy .7: Đối chiếu tác nhân gây bệnh phát hiện bằng nuôi cấy và PCR thời gian thực .8: Phổ tác nhân gây bệnh phát hiện bằng PCR thời gian thực .9: PCR thời gian thực định lượng tác nhân gây bệnh .10: Số lượng bản sao tác nhân gây bệnh trong mẫu thử .11: Tương quan giữa số bản sao và triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện.12: Độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn .13: Độ nhạy kháng sinh vancomycin và ceftazidime theo tác nhân .14: Số mũi tiêm kháng sinh nội nhãn điều trị .15: So sánh nhóm thị lực sau điều trị với thị lực nhập viện.16: So sánh kết quả thị lực giữa các nhóm tác nhân gây bệnh .17: So sánh độ phù đục giác mạc trước và sau điều trị .18: Thay đổi mủ tiền phòng sau điều trị .19: So sánh độ đục dịch kính trên soi đáy mắt trước và sau điều trị .20: Kiểm định Mc Nemar so sánh độ đục dịch kính trước và sau điều trị .21: So sánh độ đục dịch kính trên siêu âm trước và sau điều trị.22: Kết quả điều trị chung .23: Kết quả điều trị giữa hai nhóm PCR thời gian thực âm và dương tính .24: Kết quả điều trị giữa hai nhóm cắt dịch kính và tiêm kháng sinh nội nhãn .25: Nguyên nhân gây giảm thị lực sau VMNN.26: Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả thị lực sau điều trị.27: Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả thị lực sau điều trị theo mô hình hồi qui đa biến .28: So sánh kết quả thị lực giữa hai nhóm tiêm nội nhãn và cắt dịch kính .29: So sánh kết quả thị lực giữa hai nhóm cắt dịch kính và tiêm nội nhãn có thị lực nhập viện ≤ BBT.30: Các yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng đục dịch kính sau điều trị .31: Các yếu tố ảnh hưởng tới độ đục dịch kính sau điều trị theo mô hình hồi qui đa biến .1: So sánh hiệu quả PCR thời gian thực và nuôi cấy theo các nghiên cứu.2: Phổ tác nhân gây bệnh theo các nghiên cứu khác nhau .3: Kết quả định lượng tác nhân gây bệnh theo các nghiên cứu .4: Cắt dịch kính khởi đầu điều trị VMNN sau phẫu thuật theo các nghiên cứu khác nhau .5: Sự cải thiện thị lực sau điều trị VMNN sau phẫu thuật theo các nghiên cứu.113 x DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Biểu đồ 3.1: Nhóm tác nhân gây VMNN sau phẫu thuật phát hiện bằng PCR thời gian thực .2: Số lượng bản sao trong mẫu thử .3: Diễn tiến thị lực sau điều trị VMNN sau phẫu thuật .1: Quy trình tiến hành nghiên cứu .2: Quy trình chẩn đoán và điều trị .53 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm mủ nội nhãn (VMNN) là tình trạng viêm của các tổ chức bên trong nhãn cầu do các tác nhân vi sinh vật gây ra, thường gây đe dọa đến thị lực của người bệnh nên đòi hỏi phải được điều trị kịp thời. Viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật là bệnh thường gặp nhất trong các loại viêm mủ nội nhãn và cũng là cấp cứu nhãn khoa vì tính chất phá hủy nhanh chóng các cấu trúc nội nhãn ngay cả khi bệnh đã được can thiệp điều trị, nhằm cứu vãn thị lực cho người bệnh.

Trong chẩn đoán và điều trị VMNN sau phẫu thuật, việc xác định đúng và sớm tác nhân gây bệnh bằng cách phân tích mẫu dịch kính đóng vai trò quan trọng để có thể đưa ra phác đồ điều trị kháng sinh kháng nấm hiệu quả, giảm thiểu việc dùng kháng sinh phổ rộng một cách không phù hợp nhằm làm giảm khả năng gây độc tới võng mạc và tạo ra các dòng vi khuẩn kháng thuốc. Phương pháp thường được sử dụng để xác định tác nhân gây bệnh là soi tươi, nuôi cấy vi sinh vật và kháng sinh đồ. Tuy nhiên, phương pháp nuôi cấy vi sinh vật cho kết quả dương tính khá thấp theo một số nghiên cứu vào khoảng 25%-56% [22], [52],[59], [68] do mẫu dịch nội nhãn thường chỉ lấy được số lượng ít nên không lấy được đủ số lượng vi khuẩn để nuôi cấy có thể phát hiện được, hay do bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh tiêm vào nội nhãn trước đó. Việc sử dụng các kỹ thuật sinh học phân tử trong chẩn đoán y khoa như kỹ thuật PCR (polymerase chain reaction) mở ra một kỷ nguyên mới trong việc phát hiện và mô tả các đặc điểm của vi sinh vật gây bệnh VMNN sau phẫu thuật.

Ưu điểm của PCR là độ nhạy cao, có khả năng phát hiện những vi sinh vật mà nuôi cấy khó khăn hay mất nhiều thời gian như vi nấm hay vi khuẩn kị khí và không đòi hỏi cần phải có vi sinh vật sống trong mẫu thử. Do đó, việc áp dụng PCR trong VMNN sau phẫu thuật làm tăng khả năng phát hiện tác nhân gây bệnh giúp ích cho công tác chẩn đoán 2 và điều trị. Hiện nay, kỹ thuật PCR được phát triển thêm thành PCR thời gian thực có thể cho kết quả khá nhanh trong vòng 5 giờ, tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị kháng sinh nhanh chóng và từ đó giảm nguy cơ gây biến chứng [15]. Về phương diện điều trị, VMNN nói chung và VMNN sau phẫu thuật nói riêng vẫn là một thách thức đối với các bác sĩ chuyên ngành dịch kính – võng mạc về cả mặt chỉ định cũng như kỹ thuật.

Kể từ những khuyến cáo của nghiên cứu EVS đã có từ cách đây hơn 25 năm vốn là kim chỉ nam trong điều trị VMNN sau phẫu thuật cho tới hiện tại đã có những nghiên cứu đưa ra quan điểm điều trị mới khác với EVS như nghiên cứu CEVE [52], [53], [74].