Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn đặt lưới trước phúc mạc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC TRƯƠNG ĐÌNH KHÔI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN ĐẶT TẤM LƯỚI NHÂN TẠO TRƯỚC PHÚC MẠC QUA ĐƯỜNG VÀO Ổ BỤNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ – 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC TRƯƠNG ĐÌNH KHÔI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN ĐẶT TẤM LƯỚI NHÂN TẠO TRƯỚC PHÚC MẠC QUA ĐƯỜNG VÀO Ổ BỤNG Ngành: NGOẠI KHOA Mã số: 9 72 01 04 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS. PHẠM ANH VŨ HUẾ – 2022 Lời Cảm Ơn Nhân dịp hoàn thành luận án này, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến: Ban Giám hiệu trường Đại học Y Dược Huế, Bộ môn Ngoại, Phòng Đào tạo Sau đại học, Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Huế, Ban Giám đốc Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế đã tạo điều kiện cho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Quý thầy cô của trường Đại học Y Dược Huế và Bệnh viện Trung ương Huế, đã truyền đạt cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm quý báu. Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hoà, tập thể khoa Ngoại tổng quát, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập vừa qua.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: PGS. Phạm Anh Vũ, Phó chủ nhiệm Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Dược Huế, người thầy đáng kính đã dạy dỗ, trực tiếp hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn và thăm hỏi sức khỏe đến các bệnh nhân đã hợp tác và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu. Và trên hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ba Mẹ, đã sinh thành, nuôi dưỡng và mong tôi thành công trong cuộc đời.

Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến toàn thể gia đình tôi, đã giúp đỡ và động viên tôi vượt qua những khó khăn về tinh thần và vật chất trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này. Huế, tháng 05 năm 2022 Trương Đình Khôi LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Số liệu và kết quả trong luận án này là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình khoa học nào khác. Tác giả luận án Trương Đình Khôi DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt CS Cộng sự PTNS Phẫu thuật nội soi TVB Thoát vị bẹn Thuật ngữ Anh – Việt AHS American Hernia Society Hội thoát vị Hoa Kỳ AMEHS Afro Middle East Hernia Society Hội thoát vị châu Phi - Trung Đông APHS Asia Pacific Hernia Society Hội thoát vị châu Á-Thái Bình Dương BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể EAES The European Association of Hội phẫu thuật nội soi châu Âu Endoscopic Surgery EHS European Hernia Society Hội thoát vị châu Âu IDI & International Diabetes Instutite Viện nghiên cứu đái tháo đường WPRO & Regional Office for the quốc tế & Văn phòng khu vực Tây Western Pacific Thái Bình Dương IEHS International Endohernia Society Hội nội soi thoát vị thế giới IPOM Intraperitoneal onlay mesh Kỹ thuật đặt lưới trong phúc mạc SILS Single incision laparoscopic Phẫu thuật nội soi một đường mổ surgery TAPP Transabdominal preperitoneal Kỹ thuật đặt lưới trước phúc mạc qua đường vào ổ bụng TEP Totally extraperitoneal Kỹ thuật đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc TIPP Transinguinal preperitoneal Kỹ thuật đặt lưới trước phúc mạc qua ngã bẹn TREPP Transrectus sheath preperitoneal Kỹ thuật đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc qua cân cơ thẳng bụng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ.

Giải phẫu học. Sinh lý bệnh thoát vị bẹn. Bệnh học thoát vị bẹn. Điều trị thoát vị bẹn.

Phẫu thuật TAPP. Một số nghiên cứu thoát vị bẹn trong nước gần đây. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu. Xử lý số liệu. Vấn đề đạo đức y học trong nghiên cứu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo trước phúc mạc qua đường vào ổ bụng điều trị thoát vị bẹn. Đánh giá kết quả và chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo trước phúc mạc qua đường vào ổ bụng điều trị thoát vị bẹn. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo trước phúc mạc qua đường vào ổ bụng điều trị thoát vị bẹn. Đánh giá kết quả và chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo trước phúc mạc qua đường vào ổ bụng điều trị thoát vị bẹn.133 DANH MỤC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.

Giá trị chẩn đoán thoát vị bẹn của các phương tiện hình ảnh. Chẩn đoán phân biệt khối phồng vùng bẹn bìu. Các phân loại thoát vị bẹn. Các kỹ thuật mổ thoát vị bẹn.

Các biến chứng của TAPP. Điểm VAS và khuyến cáo sử dụng thuốc giảm đau. Phân loại Morales – Conde cho tụ dịch sau mổ thoát vị bẹn. Bảng điểm đánh giá chất lượng sống CCS sau mổ thoát vị bẹn có dùng tấm lưới.

Phân bố bệnh nhân theo BMI. Phân độ sức khoẻ bệnh nhân theo ASA. Các yếu tố nội khoa. Tiền sử phẫu thuật.

Lý do vào viện. Thời gian mắc bệnh. Chẩn đoán thoát vị trước mổ. Triệu chứng lâm sàng.

Tạng thoát vị. So sánh chẩn đoán thoát vị bẹn trước và sau mổ. Kích thước lỗ thoát vị. Kích thước lỗ thoát vị đối với thoát vị bẹn 1 bên.

Kích thước lỗ thoát vị đối với thoát vị bẹn 2 bên. Phân loại thoát vị bẹn được phẫu thuật. Liên quan giữa thoát vị bẹn và thuốc lá. Liên quan giữa thoát vị bẹn và BMI.

Số lượng TAPP thực hiện. Đặc điểm TAPP thực hiện. Thời gian phẫu thuật TAPP. Thời gian phẫu thuật thoát vị bẹn biến chứng.

So sánh thời gian phẫu thuật thoát vị bẹn biến chứng và không biến chứng. Liên quan thời gian phẫu thuật và các đặc điểm bệnh nhân. Cố định tấm lưới và phương pháp đóng phúc mạc. Liên quan thời gian phẫu thuật và phương pháp đóng phúc mạc 82 Bảng 3.

Đánh giá đau sau phẫu thuật theo thang điểm VAS. Liên quan đau sau phẫu thuật và phương pháp đóng phúc mạc. Liên quan đau sau phẫu thuật và cố định tấm lưới. Liên quan thời gian sử dụng kháng sinh và thoát vị bẹn.

Thời gian trung tiện và thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sau phẫu thuật. Liên quan thời gian nằm viện sau phẫu thuật và các đặc điểm bệnh nhân. Liên quan thời gian trở lại lao động bình thường sau phẫu thuật và các đặc điểm bệnh nhân. Tỉ lệ theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật.

Liên quan biến chứng sau phẫu thuật và vị trí thoát vị. Đánh giá kết quả gần. Đánh giá kết quả xa. Điểm CCS sau phẫu thuật.

So sánh điểm CCS qua các lần tái khám. Liên quan điểm CCS và các đặc điểm bệnh nhân. Yếu tố nguy cơ và so sánh với các tác giả. Chỉ định phẫu thuật thoát vị bẹn của các nghiên cứu trong nước.

So sánh chỉ định phẫu thuật với các nghiên cứu trong nước. Tỉ lệ biến chứng của TAPP/TEP qua một số nghiên cứu. So sánh thời gian TAPP thoát vị bẹn không biến chứng với các tác giả. So sánh thời gian TAPP thoát vị bẹn biến chứng hoặc kèm bệnh lý khác với các tác giả.

Kháng sinh sau mổ trong các nghiên cứu gần đây. 121 DANH MỤC HÌNH Hình 1. Sự đi xuống của tinh hoàn và sự hình thành ống phúc tinh mạc. Các lớp thành bụng vùng bẹn theo Colborn và Skandalakis.

Giải phẫu vùng bẹn. Lỗ cơ lược của Fruchaud và các vị trí thoát vị trên lỗ cơ lược. Sơ đồ khoang trước phúc mạc. 5 nếp phúc mạc và 3 hố phúc mạc.

Mạch máu vùng bẹn. Thần kinh vùng bẹn. “Tam giác chết” và “tam giác đau” theo Colborn và Skandalakis. Tỉ lệ thoát vị bẹn hàng năm ở các nước châu Á.

Chụp cản quang thoát vị bẹn. Phân loại thoát vị bẹn EHS. Thoát vị nghẹt. Mổ mở đặt tấm lưới trước phúc mạc.

Các chuyên gia thoát vị bẹn trên thế giới. Dàn máy phẫu thuật nội soi. Dụng cụ phẫu thuật nội soi thường quy. ProTackTM 5 mm của hãng Covidien (Hoa Kỳ).

Vị trí kíp mổ. Các vị trí đặt trocar. Đường mở phúc mạc. Khoang trước phúc mạc bẹn phải.

Phẫu tích túi thoát vị bên trái. Đặt lưới vào khoang trước phúc mạc đối với thoát vị bẹn phải. Các vị trí thành bụng có thể cố định ghim. Đóng phúc mạc bằng chỉ khâu.

Thang điểm đánh giá đau VAS. Tỉ lệ thoát vị bẹn ở nam và nữ theo tuổi. Vị trí các trocar sử dụng khi TAPP phối hợp phẫu thuật khác.117 DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Sơ đồ 1. Điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn dựa trên các hướng dẫn.

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi. Phân bố bệnh nhân theo giới. Phân bố bệnh nhân theo nơi ở. Phân bố bệnh nhân theo tính chất công việc.

70 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị bẹn là một bệnh lý ngoại khoa thường gặp. Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để. Khoảng 20 triệu bệnh nhân được mổ thoát vị bẹn trên toàn thế giới mỗi năm [64]. Đây là một lĩnh vực ngoại khoa luôn mang tính thời sự.

Các nhà ngoại khoa luôn muốn tìm ra kỹ thuật mổ tốt nhất với mục tiêu: ít biến chứng, ít tái phát, ít đau, nhanh hồi phục, dễ thực hiện và chi phí thấp. Phẫu thuật thoát vị bẹn đã được thực hiện từ thế kỷ 16 [64]. Kỹ thuật khâu mô tự thân đầu tiên được Bassini giới thiệu năm 1887, và sau đó được Shouldice cải tiến năm 1952 để trở thành kỹ thuật mổ mở thoát vị bẹn được lựa chọn [64], [116]. Sự ra đời của tấm lưới nhân tạo thập niên 1960 mở ra kỷ nguyên của kỹ thuật không căng (tension-free) với “tiêu chuẩn vàng” là kỹ thuật Lichtenstein (1984).

Phẫu thuật nội soi được ứng dụng điều trị thoát vị bẹn từ thập niên 1980 và ngày càng được thực hiện rộng rãi vì những ưu điểm của phẫu thuật xâm nhập tối thiểu, ít đau sau mổ và tỉ lệ tái phát không khác biệt. Hai kỹ thuật nội soi thoát vị bẹn phổ biến hiện nay là đặt tấm lưới nhân tạo trước phúc mạc qua đường vào ổ bụng (TAPP) và đặt tấm lưới nhân tạo hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP). Hiện nay, theo hướng dẫn thế giới cho điều trị thoát vị bẹn, chỉ định phẫu thuật nội soi ngày càng được mở rộng cho cả thoát vị bẹn không biến chứng và có biến chứng cầm tù hoặc nghẹt [64], [116], [121].