Luận án: Nghiên cứu ứng dụng kính hiển vi trong điều trị nội nha răng hàm lớn thứ nhất hàm trên

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý về nội nha luôn chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh lý về răng miệng. Điều trị nội nha là một lĩnh vực quan trọng trong nha khoa phục hồi nhằm khôi phục chức năng ăn nhai và thẩm mỹ cho răng bị bệnh. Kiến thức giải phẫu răng, làm sạch, tạo hình và hàn kín hệ thống ống tủy là tiền đề để quyết định thành công trong nội nha. Để cải tiến chất lƣợng điều trị, các nhà nội nha luôn tìm kiếm kỹ thuật mới.

Các phƣơng tiện công nghệ cao nhƣ kính hiển vi nha khoa với độ phóng đại và chiếu sáng cao, chụp cắt lớp chùm tia hình nón (CBCT) cung cấp hình ảnh chi tiết, hình ảnh ba chiều của răng giúp cho việc nhận diện đƣợc giải phẫu tủy răng một cách rõ nét. Điều này đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị nội nha toàn diện. Đồng thời, việc không thể xác định và kiểm soát đầy đủ tất cả các ống tủy là nguyên nhân chính dẫn đến thất bại trong điều trị nội nha [1]. Sự ra đời của dụng cụ dẫn đến những thay đổi kỹ thuật trong phƣơng pháp chuẩn bị ống tủy cùng với việc sử dụng các thiết bị chiếu sáng và độ phóng đại tập trung tốt, kính hiển vi đã đƣợc khuyến nghị nhƣ một tiêu chuẩn quan trọng trong điều trị nội nha [2].

Chúng đƣợc ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán và điều trị nội nha do xác định đƣợc cả những chi tiết nhỏ nhƣ: sự hiện diện của eo thắt, ống tủy phụ hoặc nứt vi thể của ống tủy, ống tủy bị can xi hóa…[3]. Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên là một trong những răng mọc sớm nhất trong cung hàm đồng thời phải điều trị nội nha nhiều nhất nhƣng tỉ lệ thất bại trong điều trị nội nha lần đầu là cao nhất trong số những răng ở phía sau [4] do sự phức tạp liên quan đến các biến thể giải phẫu [5]. Số lƣợng chân răng trong răng hàm lớn thứ nhất hàm trên đƣợc phát hiện ra bởi các nhà lâm sàng nội nha và các nha sỹ tổng quát đƣợc báo cáo từ 1 đến 5 chân rang [6]. Số lƣợng các 2 ống tủy đƣợc báo cáo từ 1-8 ống tuỷ và thậm chí có 1 ống tủy hình chữ C cũng đã đƣợc phát hiện [6] [7].

Hơn 95% răng hàm lớn thứ nhất hàm trên có 3 chân răng và hầu hết có 3 đến 4 ống tủy [8]. Rất nhiều công trình khoa học đã chỉ ra đƣợc ƣu điểm vƣợt trội của kính hiển vi ứng dụng trong chuyên nghành Răng Hàm Mặt. Các tác giả đã đánh giá hiệu quả của việc sử dụng kính hiển vi trên kết quả của điều trị nội nha liên quan đến ống tủy ngoài gần. Ống tủy ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên đƣợc chọn vì độ phức tạp và xác suất cao của sự hiện diện của ống tủy thứ hai.

Chúng tôi nhận thấy rằng sự phức tạp thêm này sẽ làm nổi bật hiệu quả của kính hiển vi về kết quả của điều trị nội nha. Nghiên cứu trên lâm sàng với răng hàm lớn thứ nhất hàm trên, năm 2002, Burhley cho kết quả về tỷ lệ ống tủy ngoài gần thứ hai: Bằng mắt thƣờng 17,2%, với kính lúp nha khoa 62,5%, với kính hiển vi là 71,1% [9]. Ở Việt Nam việc sử dụng kính hiển vi chƣa nhiều cũng nhƣ có rất ít nghiên cứu về ứng dụng kính hiển vi trong nha khoa đƣợc công bố, do đó chúng tôi chọn đề tài “Nghiên cứu ứng dụng kính hiển vi trong điều trị nội nha răng hàm lớn thứ nhất hàm trên” Với mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và XQ các răng hàm lớn thứ nhất hàm trên có chỉ định điều trị nội nha.

Đánh giá hiệu quả ứng dụng kính hiển vi trong điều trị nội nha răng hàm lớn thứ nhất hàm trên. Đánh giá kết quả điều trị nội nha răng hàm lớn thứ nhất hàm trên. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu hệ thống ống tủy răng hàm lớn thứ nhất hàm trên Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên là răng lớn nhất ở hàm trên, nó đƣợc coi là quan trọng nhất trong cung hàm về chức năng nhai, về sự tăng trƣởng của xƣơng hàm trên ở trẻ em và đƣợc xem nhƣ neo chặn của hàm răng trên.

Do nó là răng vĩnh viễn mọc sớm nhất nên bị sâu sớm nhất nếu không đƣợc điều trị kịp thời sẽ dẫn đến biến chứng là bệnh lý tủy và bệnh lý cuống răng. Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên (RHLT1HT) có ba chân: hai chân ngoài (gần ngoài và xa ngoài) và một chân trong. Mỗi chân tƣơng ứng với 1 ống tủy, có khi 2 ống tủy, hay gặp ở ống gần trong. Có rất nhiều nghiên cứu về giải phẫu tủy RHLT1HT cho thấy có sự hiện diện của ống tủy thứ 4 (đặc biệt là nghiên cứu thực nghiệm).

Nhƣng trên lâm sàng ít khi định vị rõ ràng đƣợc miệng ống tủy thứ 4 cũng nhƣ việc đo chiều dài một ống tủy riêng biệt với lỗ tủy và lỗ chóp riêng biệt [11]. Ngoài ra, sự khác biệt về chủng tộc gây ra sự khác biệt trong giải phẫu của hệ thống ống tủy, điều này đòi hỏi phải đánh giá thêm về giải ống tủy ở các chủng tộc và nhóm dân tộc khác nhau [12]. Một số nghiên cứu đã đánh giá hình thái của giải phẫu ống tủy ở các quần thể khác nhau bằng các kỹ thuật khác nhau nhƣ nhuộm và tách ống tủy, chụp xquang quanh chóp [13], [14]. Tuy nhiên, tất cả các kỹ thuật này có một số hạn chế.

Ví dụ, kỹ thuật nhuộm và làm sạch là một kỹ thuật in vitro và không thể đƣợc thực hiện trên bệnh nhân. Kỹ thuật này chỉ phù hợp với răng đƣợc nhổ; tuy nhiên, việc thu thập các răng đƣợc nhổ là khó khăn và răng hai bên thuộc cùng một bệnh nhân rất khó tìm. Chụp xquang cận chóp cung cấp hình ảnh hai chiều của một vật thể ba chiều, dẫn đến sự biến dạng và chồng chất của hình ảnh. Kết quả là một số chi tiết bị bỏ sót và mặt má và mặt trong của răng không thể quan sát rõ đƣợc.

Nhƣợc điểm chính của chụp cắt lớp vi tính là liều bức xạ bệnh nhân tƣơng đối cao. 4 Cleghorn tổng kết các báo cáo về hình thái ống tủy và phát hiện ra rằng hơn 95% các răng hàm lớn thứ nhất hàm trên có 3 chân răng [8]. Tỷ lệ có thêm ống tủy gần ngoài dao động từ 25%-96%. Corbella và cộng sự đã nghiên cứu trên 7 báo cáo sử dụng CBCT để đánh giá ống tủy thứ 2 trong chân gần ngoài của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên và cho thấy tỷ lệ trung bình của ống tủy bổ xung trong chân gần ngoài là 59,3% [15].

Celiken và cộng sự. báo cáo rằng tỷ lệ OTNG2 là 49,8% ở răng hàm lớn thứ nhất hàm trên trong nghiên cứu ở ngƣời dân Thổ Nhĩ Kì [16]. Hình thể ngoài [11], [17] - Nhìn từ mặt nhai Đƣờng viền xung quanh thƣờng có hình thoi. Mặt nhai có hai thành phần đƣợc phân biệt rõ là Trigon và Talon.

Trigon ở phía gần, gồm ba múi là: ngoài gần, gần trong và xa ngoài. Talon ở phía xa, gồm có một múi duy nhất là múi xa trong và gờ bên xa (Hình 1. Đây là những mốc giải phẫu quan trọng đƣợc ứng dụng khi mở tủy để điều trị nội nha cho răng hàm lớn thứ nhất hàm trên. (a) Mặt ngoài (b) Mặt gần (c) Mặt nhai [18] 5 Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên có nguy cơ sâu răng cao vì hình thái đặc biệt của nó.

Các rãnh trên bề mặt răng dễ bị sâu hơn nữa nó mọc sớm và lại ở vị trí sâu nhất nên việc tích tụ mảng bám lớn và vệ sinh rất khó khăn. Theo Ebrahimi và cộng sự, 90% sâu răng xảy ra ở trẻ em và thanh thiếu niên [19]. Các kết quả tƣơng tự đã đƣợc tìm thấy tại Khoa Răng Hàm Mặt tại Đại học Hassan II của Casablanca, có 87,7% sâu răng của răng hàm lớn thứ nhât đƣợc tìm thấy trong các rãnh trên bề mặt răng [20]. Hình thể trong Hình thể trong bao gồm buồng tủy và hệ thống ống tủy.

Buồng tủy Trên thiết đồ ngoài trong: buồng tủy rộng hơn, sừng tủy thƣờng nhô cao. Thƣờng có 3 chân với 3 ống tủy, chân trong có kích thƣớc lớn nhất, sau đó đến chân gần ngoài, nhỏ nhất là chân xa ngoài. Ống tủy gần ngoài ngắn hơn ống trong, ống tủy gần ngoài thƣờng rất rộng và phần lớn các trƣờng hợp có ống tủy phụ (Hình 1. Trên thiết đồ gần xa: buồng tủy có hai sừng, sừng gần ngoài và sừng xa ngoài.

Buồng tủy rất nhỏ so với toàn bộ thân răng. Hai ống tủy khá hẹp (Hình 1. Trên thiết đồ ngang qua buồng tủy ở cổ răng: hình thể buồng tủy ở vùng cổ răng có dạng hình bình hành với góc gần ngoài nhọn, góc xa ngoài tù, hai góc trong gần vuông. Miệng ống tủy thƣờng có ở vị trí sàn tủy nhƣ sau: ống tủy trong ở chính giữa phía trong, OT xa ngoài ở gần góc tù của buồng tủy, OT gần ngoài lệch về phía gần và ra ngoài so với OT xa ngoài trong góc nhọn của buồng tủy.

Nếu có OT thứ hai của chân răng gần ngoài, miệng OT sẽ nằm phía trong của OT gần ngoài thứ nhất, lệch về phía gần so với đƣờng nối miệng OT trong và OT gần ngoài 1. Các miệng OT tạo 6 nên một hình tam giác, đƣờng nối miệng OT trong và OT gần ngoài là đáy của tam giác, OT xa ngoài nằm gần OT trong là đỉnh của tam giác. Ống tủy xa ngoài ngắn và hƣớng về phía xa ngoài của thân răng. Hai ống phân kỳ tạo một góc gần vuông, ống tủy trong ở vị trí cực trong của buồng tủy (Hình 1.

Hốc tủy răng hàm lớn thứ nhất hàm trên [17] a. Cắt theo chiều ngoài trong b. Cắt theo chiều gần xa c. Cắt ngang cổ răng Acosta Vigouroux và Trugeda Bosaans, sàn của buồng tủy đƣợc tìm thấy chính xác ở trung tâm của răng; các hình dạng hay gặp tƣơng ứng với hình thang, hình chữ nhật và hình thang ngƣợc [21].

Hình thái của buồng tủy. 7 Thomas và cộng sự nhận định hình dạng cắt ngang của buồng tủy là hình thang ở 94 răng (81,0%). Buồng tủy hình tam giác đƣợc tìm thấy trong 13 răng (11,2%). Hình dạng của buồng tủy là hình elip trong 9 răng (7,8%) [22].

Theo Acosta Vigouroux và Truge da Bosaans, chân trong là chân lớn nhất nên đƣờng vào cũng lớn nhất, nó có dạng hình tròn chiếm 45,70% và dạng hình e líp chiếm 54,30%. Chân ngoài xa có đƣờng vào hình elip chiếm 95%, hình tròn là 5%.