Luận án: Trứng cá bôi corticoid - Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bằng isotretinoin

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh trứng cá là một bệnh rất thường gặp, có thể khởi phát từ thời niên thiếu, đến tuổi trưởng thành, có khi kéo dài đến tuổi 35- 44 [1]. Bệnh thường không ảnh hưởng nghiêm trọng đến tính mạng. Tuy nhiên, sự tồn tại của tổn thương hay sẹo trên da, nhất là vùng mặt, làm giảm tính mỹ quan, ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống. Các tổn thương của trứng cá xuất hiện do nhiều yếu tố phối hợp với nhau.

Đó là sự tăng tiết chất bã của tuyến bã, sừng hóa cổ tuyến bã và các vi khuẩn. Các yếu tố trên chịu sự chi phối của nhiều yếu tố như: Tuổi tác, giới tính, di truyền, nội tiết thuốc, khí hậu,thời tiết, trạng thái tâm lý, thói quen sử dụng mỹ phẩm,. Ở Việt Nam, nhất là tại các tỉnh thành thuộc khu vực đồng bằng sông Cửu Long, việc sử dụng tuỳ tiện các sản phẩm bôi có chứa corticoid với nhiều mục đích: Làm trắng, trị nám hay trị mụn trứng cá hiện đang rất phổ biến. Một trong những sản phẩm đó là kem trộn, là một loại hỗn hợp gồm nhiều loại kem, mà trong đó có chứa corticoid, là sản phẩm do người bệnh tự ý pha trộn với nhau.

Ngoài ra, một số loại thuốc bôi có chứa corticoid như: Trangalar, silkron (người dân thường quen gọi kem bảy màu), cortibion,.cũng được người bệnh sử dụng một cách rất tùy tiện vào các mục đích trên. Trong thời gian đầu người sử dụng các loại kem trộn thường có cảm nhận da có vẻ trắng hơn, các vết thâm trên da phai đi nhanh chóng, các tổn thương trứng cá cũng giảm đi rõ rệt. Nhưng sau một thời gian tiếp tục sử dụng, rất nhiều tác hại đã xảy ra như: Giãn mạch, ngứa, đỏ da kéo dài, trứng cá mụn mủ bộc phát, da trở nên rất nhạy cảm, tình trạng tái vượng bệnh do 2 corticoid gây nên trạng thái bất an về mặt tâm lý cho rất nhiều bệnh nhân [3]. Đối với những trường hợp bệnh trứng cá có sử dụng corticoid bôi trước đoù, bệnh cảnh lâm sàng trở nên rất phức tạp vì vừa có các tổn thương trứng cá, vừa có biểu hiện các tác dụng không mong muốn do corticoid gây nên.

Viêm da quanh miệng, trứng cá đỏ, tổn thương dạng trứng cá, đặc biệt là sự xuất hiện của ký sinh vật gây bệnh (Demodex), là những biểu hiện do tác dụng không mong muốn của corticoid bôi rất thường gặp. Chính sự phối hợp với các biểu hiện trên đã làm cho bệnh trứng cá có một bệnh cảnh lâm sàng phức tạp và thường không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với các chỉ định điều trị thông thường. Tình hình bệnh trứng cá nói chung đã được nhiều nghiên cứu trước đây, nhưng bệnh trứng cá trên bệnh nhân có bôi corticoid rất ít được nghiên cứu. Đặc biệt tại Việt Nam chưa có đề tài nào đề cập đến, trong khi đây là một thực trạng đang rất phổ biến.

Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bệnh trứng cá có bôi corticoid bằng uống isotretinoin”, nhằm hai mục tiêu: 1. Khảo sát tình hình, đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến bệnh trứng cá có bôi corticoid tại BVDL Cần Thơ từ 4/2008- 10/2009. Đánh giá kết quả điều trị bệnh trứng cá có bôi corticoid bằng uống isotretinoin. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

Khái niệm về bệnh trứng cá Trứng cá là một bệnh lý của nang lông tuyến bã, do sự tăng bài tiết quá mức chất bã nhờn, đi kèm với tình trạng sừng hoá cổ nang lông và sự viêm nhiễm ở nang lông tuyến bã. Có tới 80% người trưởng thành bị trứng cá. Trong đó có 10% trường hợp cần điều trị, do diễn tiến bệnh quá lâu, do có nhiều biến chứng, hay có kèm theo nhiều rối loạn khác [10],[20]. Một số yếu tố liên quan đến bệnh trứng cá 1.

Bệnh trứng cá liên quan đến tuổi - Trứng cá sơ sinh (neonatal acne) Đây là một dạng trứng cá hiếm gặp, có thể xuất hiện sau khi sinh đến 1 tháng sau sinh, do ảnh hưởng của androgen người mẹ. Tổn thương xuất hiện đơn dạng, chủ yếu là sẩn màu trắng bằng hạt tấm, đặc biệt ở hai bên má, thóp mũi và tự khỏi sau 2-3 tuần [104] - Trứng cá trẻ em (infantile acne) Thường gặp ở bé trai, nhất là từ 3 – 18 tháng tuổi, có thể kéo dài đến 3 tuổi. Tổn thương tương tự với trứng cá người lớn, nhân trứng cá đầu trắng, đầu đen, sẩn, mụn mủ. Một người đã bị bệnh trứng cá ở tuổi trẻ em có nhiều khả năng sẽ bị trứng cá nặng ở tuổi thanh thiếu niên.

Tỉ lệ trứng cá dạng này được ghi nhận ở Do Thái 19%, dân di cư của Nam Tư trước kia 12%,và ở Ý 6% [80]. 4 - Bệnh trứng cá thông thường ở tuổi thanh thiếu niên (acne vulgaris) Bệnh trứng cá bắt đầu rất sớm vào lứa tuổi thanh thiếu niên, có thể là biểu hiện sớm của lứa tuổi dậy thì. Ở độ tuổi thiếu nữ, trứng cá có thể là biểu hiện báo trước của tình trạng bắt đầu có kinh trước hơn một năm [58]. Tuổi bắt đầu bị trứng cá ở nữ từ 12-13 tuổi, ở nam từ 14-15 tuổi.

Tuyệt đại đa số các trường hợp bị trứng cá rơi vào tuổi 17-18 (ở nữ), 19-21 (ở nam) [58]. - Bệnh trứng cá ở tuổi trưởng thành (post adolescent acne). Bệnh thường xuất hiện ở những bệnh nhân tuổi trên 25, bao gồm: Bệnh trứng cá khởi phát muộn (late onset acne), là một dạng trứng cá khởi phát lần đầu tiên sau 25 tuổi. Bệnh trứng cá dai dẳng (persistent acne), là trứng cá xuất hiện trong tuổi dậy thì, tiếp tục kéo dài đến sau 25 tuổi.

Nhiều tác giả cho rằng bệnh trứng cá tuổi trưởng thành có liên quan đến một số yếu tố như: Sử dụng mỹ phẩm, stress, vi khuẩn kháng thuốc, rối loạn nội tiết, yếu tố gia đình (50% người trong gia đình bị trứng cá tuổi trường thành)[1],[21]. Một nghiên cứu cho thấy: 85% bệnh trứng cá có diễn tiến nặng hơn liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt, 67% liên quan đến stress, 27% liên quan đến thức ăn, 65% có liên quan đến giai đoạn mang thai [21]. Bệnh trứng cá liên quan đến giới tính - Bệnh trứng cá ở nam: Bệnh trứng cá nam giới phát triển trong khoảng 13 - 14 tuổi, tỉ lệ mắc cao nhất trong khoảng 19 - 21 tuổi [29]. Ở nam giới: Trứng cá bọc, trứng cá tối cấp có tỉ lệ cao hơn nữ [23].

- Bệnh trứng cá ở nữ: Bệnh trứng cá nữ bắt đầu xuất hiện trong khoảng 12- 13 tuổi, tỉ lệ mắc cao nhất trong khoảng 17-18 tuổi. 5 Bệnh trứng cá bùng phát ở giai đoạn tiền kinh nguyệt là bệnh thường gặp trong phụ nữ bị trứng cá. Theo một vài số liệu thống kê cho thấy hơn 60 - 70% phụ nữ có bùng phát trứng cá trong một thời gian ngắn trước khi có kinh [23]. Một số nghiên cứu cho thấy mụn trứng cá kéo dài và mụn trứng cá khởi phát muộn thường gặp nhiều ở phụ nữ hơn, so với nam giới [21].

Bệnh trứng cá liên quan đến sử dụng mỹ phẩm Nghiên cứu của Kligman và cộng sự: 95% tình trạng phát ban dạng trứng cá mức độ nhẹ ở người trưởng thành liên quan đến sử dụng mỹ phẩm [10]. Một số báo cáo cho thấy: Gần 1/3 phụ nữ Mỹ trong độ tuổi từ 20-50, đặc biệt giữa tuổi 20-30 xuất hiện trứng cá mụn mủ có liên quan đến mỹ phẩm [50]. Một số hình thái lâm sàng bệnh trứng cá 1. Trứng cá thông thường (acne vulgaris) - Các tổn thương không viêm + Vi nhân trứng cá (microcomedones): Là các nhân trứng cá rất nhỏ, chủ yếu phát hiện nhờ sinh thiết.

+ Nhân trứng cá đóng, nhân đầu trắng (closed comedones, whiteheads) Nhân trứng cá đóng hay nhân trứng cá đầu trắng thường có kích thước 0,1- 0,3 mm. Những tổn thương nhỏ có thể khỏi tự nhiên trong vòng 3- 4 ngày, những tổn thương lớn, với đường kính lớn hơn 1- 5mm, có thể tồn tại trong nhiều tuần hay nhiều tháng. + Nhân trứng cá mở, nhân đầu đen (open comedones, blackheads) Nhân trứng cá mở hay trứng cá đầu đen, có kích thước 0,1- 3,0 mm. Đầu đen trên nhân trứng cá có thể do melanin hoặc do oxy hóa chất bã nhờn.

6 + Nhân trứng cá lớn (macrocomedones) Nhân trứng cá lớn hay vi trứng cá dạng nang thường xuất hiện với hình ảnh nhân trứng cá đầu trắng, đôi khi là nhân trứng cá đầu đen. Kích thước thường lớn hơn 3mm đường kính, trung bình 3-5 mm đường kính. + Nhân trứng cá hỗn hợp (miscellanous) Được biểu hiện với nhiều nhân trứng cá đầu trắng, nhỏ, làm da thô ráp. - Các tổn thương viêm + Các tổn thương viêm nông: Có thể là các sẩn hay mụn mủ, kích thước nhỏ hơn 1 cm đường kính, trung bình 1-3 mm.

+ Các tổn thương viêm sâu: Xuất hiện dưới dạng nốt hay các mụn mủ sâu. Các nốt có thể xuất hiện với các tổn thương nhỏ với kích thước 5- 10 mm và các nốt lớn với kích thước 2-3 cm đường kính. Các tổn thương dạng nốt lúc đầu rắn chắc và rất đỏ, về sau mềm hơn, vỡ ra, tạo thành vảy tiết xuất huyết. - Sẹo (scarring): Một số trường hợp trứng cá, do phản ứng quá mức với vi khuẩn P.acnes gây ra nhiều hình thái sẹo khác nhau: sẹo lõm, sẹo phì đại, sẹo lồi có các lỗ dò, ảnh hưởng về thẩm mỹ và tâm lý người bệnh [24].

Một số hình thái lâm sàng khác - Trứng cá tối cấp (acne fulminans) Đây là một bệnh lý tối cấp bùng phát, còn được gọi là trứng cá loét sốt cấp tính (acute febrile ulcerative acne). Lâm sàng biểu hiện bằng sự xuất hiện đột ngột các tổn thương viêm, các mụn mủ lớn như hạt đậu xanh, hạt lạc, dễ vỡ trên mặt, lưng, ngực, nhanh chóng vỡ ra để lại vết loét, đóng vảy tiết nâu (vảy máu), khi lành để lại sẹo. Bệnh nhân thường sốt, tăng bạch cầu (10.000/mm3), thường kèm đau khớp, đau cơ và một số biểu hiện toàn thân khác [51]. 7 - Trứng cá bọc (acne conglobata): Loại trứng cá này còn gọi là trứng cá mạch lươn, tổn thương mang tính chất viêm nhiễm với các tổn thương nhân trứng cá, nốt, abces, tạo lỗ dò, khi lành để lại sẹo xấu, thường gặp với hình ảnh sẹo lồi.

Bệnh thường gặp ở nam giới [51]. - Trứng cá hoại tử : Khởi đầu bằng sẩn màu đỏ, lõm ở giữa, sau đó hoại tử đóng mài, để lại sẹo dạng thuỷ đậu. Diễn biến thường kéo dài vài tuần, có khi mãn tính với những cơn bộc phát liên tục.