Luận án so sánh hiệu quả khởi mê thoát mê và tác dụng tuần hoàn giữa propofol TCI + ketamin, etomidat + sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi

NGUYỄN THỊ THANH HUYỀN SO SÁNH HIỆU QUẢ KHỞI MÊ, THOÁT MÊ VÀ TÁC DỤNG TRÊN TUẦN HOÀN GIỮA GÂY MÊ KẾT HỢP PROPOFOL TCI VỚI KETAMIN VÀ ETOMIDAT VỚI SEVOFLURAN Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2022 NGUYỄN THỊ THANH HUYỀN SO SÁNH HIỆU QUẢ KHỞI MÊ, THOÁT MÊ VÀ TÁC DỤNG TRÊN TUẦN HOÀN GIỮA GÂY MÊ KẾT HỢP PROPOFOL TCI VỚI KETAMIN VÀ ETOMIDAT VỚI SEVOFLURAN Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số 9720102 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS. Nguyễn Hữu Tú HÀ NỘI - 2022 Hoàn thành luận án này tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới: GS. Nguyễn Hữu Tú là người thầy đã tận tâm dạy bảo và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án. Tôi cũng xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sỹ trong chuyên ngành Gây mê hồi sức và các chuyên ngành liên quan đã nhiệt tình đóng góp cho tôi những ý kiến hết sức quý báu, chi tiết và khoa học trong quá trình tiến hành nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Tôi xin chân thành cảm ơn: - Ban Giám hiệu, Bộ môn Gây mê hồi sức, phòng Đào tạo Sau đại học đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận án. - Ban Giám đốc, tập thể khoa Gây mê hồi sức và chống đau Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. - Xin được bày tỏ lòng cảm ơn đến tất cả các bệnh nhân đã đồng ý hợp tác và cho tôi cơ hội thực hiện luận án này. - Trân trọng biết ơn Bố, mẹ, chồng, các con và những người thân trong gia đình hai bên nội ngoại, cùng bạn bè, đồng nghiệp đã luôn bên cạnh động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu.

Hà Nội, Ngày 30 tháng 10 năm 2022 Nguyễn Thị Thanh Huyền Tôi tên là Nguyễn Thị Thanh Huyền, nghiên cứu sinh khóa 34 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy GS. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2022 Ngƣời viết cam đoan Nguyễn Thị Thanh Huyền ASA : Hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists) BN : Bệnh nhân BIS : Chỉ số lưỡng phổ BIS (The bispectral index) Ce : Nồng độ đích tại não (effect - site concentration) Cp : Nồng độ đích tại huyết tương (plasma concentration) HA : Huyết áp HATB : Huyết áp trung bình HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương Max : Tối đa Min : Tối thiểu n : Số bệnh nhân NKQ : Nội khí quản TCI : Kiểm soát nồng độ đích (Target controlled infusion) ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1. Đặc điểm người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức 3 1.Đặc điểm sinh lý người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức 3 1. Những thay đổi về dược học ở bệnh nhân cao tuổi.

Các thuốc dùng trong gây mê 15 1. Gây mê tĩnh mạch có kiểm soát nồng độ đích 22 1. Lịch sử phát triển của kỹ thuật 22 1. Mô hình dược động học 23 1.

Mô hình dược động học của propofol trong gây mê kiểm soát nồng độ đích 27 1. Gây mê kiểm soát nồng độ đích ở người cao tuổi 28 1. Theo dõi và đánh giá tri giác trong gây mê toàn thân 30 1. Các nghiên cứu trong và ngoài nước 32 1.

Các nghiên cứu về gây mê kiểm soát nồng độ đích với propofol 32 1. Các nghiên cứu đánh giá hiệu quả gây mê propofol kết hợp với ketamin 34 1. Các nghiên cứu so sánh hiệu quả gây mê propofol kiểm soát nồng độ đích với Etomidat ở người cao tuổi 36 1. Những tồn tại của các nghiên cứu 36 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.

Đối tượng nghiên cứu 38 2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 38 2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu 38 2. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu 38 2.

Phương pháp nghiên cứu 39 2. Thiết kế nghiên cứu 39 2. Tiến hành nghiên cứu 40 2. Các chỉ số nghiên cứu 44 2.

Các định nghĩa, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu 47 2. Thời điểm thu thập số liệu 51 2. Phương pháp xử lý số liệu 53 2. Khía cạnh đạo đức của đề tài 53 Chƣơng 3: 54KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54 3.

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 54 3. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể 54 3. Đặc điểm về phân bố giới tính 55 3. Đặc điểm phân bố ASA trước mổ 55 3.

Đặc điểm phân bố về các bệnh lý kèm theo 56 3. Đặc điểm về các bệnh lý phẫu thuật 56 3. Hiệu quả gây mê 57 3. Thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ đặt nội khí quản; thời gian khởi mê.

Điều kiện đặt nội khí quản 58 3. Giá trị BIS trung bình tại các thời điểm 58 3. Nồng độ và liều lượng propofol, etomidat khởi mê. Liều lượng etomidat khởi mê 61 3.

Tác động trên tim mạch của ba nhóm tại các thời điểm khởi mê 61 3. Tác động trên nhịp tim 61 3. Sự thay đổi huyết áp trong giai đoạn khởi mê 64 3. Chất lượnghồi tỉnh và một số tác dụng không mong muốn 74 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 77 4.

Bàn luận về đặc điểm đối tượng nghiên cứu 77 4. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể 77 4. Đặc điểm phân bố ASA trước mổ 79 4. Đặc điểm phân bố về bệnh lý kèm theo 80 4.

Đặc điểm phân bố về bệnh lý phẫu thuật. Bàn luận về hiệu quả khởi mê của các phương pháp 81 4. Thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ BIS ≤ 60, thời gian chờ đủ điều kiện đặt ống NKQ, thời gian khởi mê. Điều kiện đặt ống nội khí quản 86 4.

Giá trị của BIS tại các thời điểm 89 4. Nồng độ đích, liều lượng thuốc khởi mê 93 4.Bàn luận về ảnh hưởng trên nhịp tim, huyết áp của các nhóm nghiên cứu 96 4. Sự thay đổi nhịp tim của ba nhóm tại các thời điểm 97 4. Sự thay đổi huyết áp 103 4.

Bàn luận về chất lượng hồi tỉnh và một số tác dụng không mong muốn 113 4. Chất lượng hồi tỉnh 113 4. Một số tác dụng không mong muốn 114 KẾT LUẬN 118 KIẾN NGHỊ 119 DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1. So sánh đáp ứng tim mạch khi vận động giữa người 20 và người 80 tuổi 5 Bảng 1.

Liên quan giữa tuổi và biến chứng hô hấp sau phẫu thuật 10 Bảng 1. Sự thay đổi liều thuốc sử dụng ở người cao tuổi 14 Bảng 1. Tác dụng của các thuốc gây mê trên tim mạch 16 Bảng 2.1: Thang điểm OAA/S sửa đổi 48 Bảng 2. Bảng theo dõi dấu hiệu tỉnh trên lâm sàng 49 Bảng 2.

Thang điểm Aldrete 50 Bảng 3. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể 54 Bảng 3. Đặc điểm phân bố về các bệnh lý kèm theo 56 Bảng 3. Đặc điểm về bệnh lý phẫu thuật 56 Bảng 3.

Thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ đặt nội khí quản; thời gian khởi mê 57 Bảng 3. Điều kiện đặt nội khí quản 58 Bảng 3. Chênh lệch BIS trung bình giữa trước và sau đặt ống NKQ 59 Bảng 3. Nồng độ và liều lượng propofol khởi mê 60 Bảng 3.

Liều lượng etomidat khởi mê 61 Bảng 3. So sánh tỷ lệ BN có giảm nhịp tim giữa các nhóm tại thời điểm T2 62 Bảng 3. Tỷ lệ bệnh nhân có nhịp tim chậm khi khởi mê 63 Bảng 3. Tỷ lệ sử dụng atropin giữa các nhóm 63 Bảng 3.

Lượng atropin trung bình được sử dụng 64 Bảng 3. Huyết áp tâm thu của ba nhóm tại các thời điểm khi khởi mê 64 Bảng 3. Tỷ lệ bệnh nhân giảm HATT tại thời điểm trước khi đặt ống NKQ 66 Bảng 3. Tỷ lệ tăng huyết áp tâm thu tại thời điểm sau đặt ống nội khí quản 1 phút của ba nhóm 67 Bảng 3.

Huyết áp tâm trương của ba nhóm tại các thời điểm (mmHg) 67 Bảng 3. Huyết áp trung bình của ba nhóm tại các thời điểm (mmHg) 68 Bảng 3. Mức độ giảm huyết áp trung bình tại thời điểm ngay trước đặt nội khí quản của ba nhóm 70 Bảng 3. So sánh việc sử dụng ephedrin giữa ba nhóm 70 Bảng 3.

Mức độ tăng huyết áp trung bình tại thời điểm sau đặt ống nội khí quản 1 phút của ba nhóm 71 Bảng 3. Mức độ tăng huyết áp trung bình tại thời điểm sau đặt ống nội khí quản 5 phút của ba nhóm 71 Bảng 3. Thời gian gây mê, thời gian tiêm liều cuối rocuronium đến khi ra phòng hồi tỉnh của ba nhóm (phút) 74 Bảng 3. Tổng lượng fentanyl và rocuronium dùng trong quá trình gây mê của ba nhóm (mg) 74 Bảng 3.

Thời gian phục hồi giãn cơ và hồi tỉnh của ba nhóm (phút) 75 Bảng 3. Tỷ lệ Bệnh nhân có điểm Aldrete = 10 sau rút ống NKQ tại các thời điểm đánh giá của ba nhóm 76 Bảng 3. Một số tác dụng không mong muốn của ba nhóm 76 Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ suy tim trung bình theo tuổi và giới 6 Biểu đồ 1.2: Độ bão hòa oxy (SPO2) ở các nhóm tuổi 9 Biểu đồ 1.3: Sự thay đổi nồng độ thuốc trong máu khi thay đổi nồng độ đích tại não 27 Biểu đồ 1.4: Sự biến đổi nồng độ thuốc tại huyết tương và tại não sau khi tiêm tĩnh mạch propofol liều 2 mg/kg, sử dụng mô hình Schnider 30 Biểu đồ 3. Phân bố về giới tính 55 Biểu đồ 3.

Đặc điểm phân bố ASA trước mổ 55 Biểu đồ 3. Giá trị BIS trung bình tại các thời điểm 58 Biểu đồ 3. Sự thay đổi tần số tim của ba nhóm tại các thời điểm 61 Biểu đồ 3. Tỷ lệ tăng nhịp tim giữa các nhóm tại thời điểm T3 62 Biểu đồ 3.

Chênh lệch huyết áp tâm thu so với thời điểm trước khi khởi mê của ba nhóm 65 Biểu đồ 3.