Luận án: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua xoang bướm điều trị u tuyến yên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO PHẠM ANH TUẤN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA XOANG BƯỚM ĐIỀU TRỊ U TUYẾN YÊN Chuyên ngành: Ngoại Thần kinh – Sọ não Mã số: 62720127 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TRƯƠNG VĂN VIỆT Năm 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu mà tôi là người thực hiện chính. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Danh mục các chữ viết tắt. i Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh Việt.

ii Danh mục các bảng. iii Danh mục các biểu đồ. v Danh mục các hình. vi ĐẶT VẤN ĐỀ.

1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Vài nét về ứng dụng nội soi trong phẫu thuật lấy u tuyến yên qua xoang bướm. Giải phẫu tuyến yên và các cấu trúc liên quan.

Biểu hiện lâm sàng của u tuyến yên. Chẩn đoán cận lâm sàng. Chỉ định phẫu thuật trong điều trị u tuyến yên. Kết quả của phẫu thuật nội soi qua XB lấy UTY.

Phẫu thuật lấy UTY qua xoang bướm. 33 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu. Đối tượng nghiên cứu.

Biến số nghiên cứu. Phương pháp tiến hành. Vai trò của người nghiên cứu. Xử lý và phân tích số liệu.

Lợi ích mong đợi. Y đức trong nghiên cứu. 58 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm dân số nghiên cứu.

Lý do nhập viện và thời gian khởi bệnh. Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật. Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật. Kết quả phẫu thuật.

Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị. Các biến chứng của phẫu thuật. 78 Chương 4 BÀN LUẬN. Đặc điểm dân số nghiên cứu.

Lý do nhập viện và thời gian khởi bệnh. Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật. Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật. Kết quả phẫu thuật .Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.

Biến chứng của phẫu thuật. 110 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC - Phụ lục 1: Bảng thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham gia nghiên cứu - Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính ĐM Động mạch DNT Dịch não tủy TM Tĩnh mạch TY Tuyến yên UTY U tuyến yên XB Xoang bướm XH Xoang hang ii BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Adrenocorticotropic hormone Hormone hướng vỏ thượng thận Antidiuretic Hormone Hormone kháng lợi niệu Corticotropin releasing hormone Hormone giải phóng ACTH Diabetes mellitus Đái tháo nhạt Follicle stimulating hormone Hormone kích thích nang trứng Galactorrhea Tiết nhiều sữa Giant adenoma U tuyến yên khổng lồ Gonadotropin releasing hormone Hormone giải phóng GH Growth hormone Hormone tăng trưởng Hypothalamus Hạ đồi Insulin-like growth factor Yếu tố tăng trưởng giống insulin Luteinizing hormone Hormone tạo hoàng thể Macroadenoma U tuyến yên kích thước lớn Magnetic resonance imaging Cộng hưởng từ Microadenoma U tuyến yên kích thước nhỏ Neuronavigation Hệ thống định vị thần kinh có dẫn đường Pituitary apoplexy Đột quỵ tuyến yên Prolactin Hormone kích thích tuyến vú Prolactinoma UTY bài tiết prolactin Subthalamus Dưới đồi Thyroid stimulating hormone Hormone kích thích tuyến giáp Thyrotropin releasing hormone Hormone giải phóng TSH iii DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1: Tóm tắt việc lượng giá các hormone tuyến yên .2: Ý nghĩa của mức prolactin .1: Các biến số trong nghiên cứu .1: Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu.2: Lý do nhập viện và thời gian khởi bệnh.3: Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật .4: Mối liên quan giữa kết quả chụp hình hai đáy mắt trong mẫu nghiên cứu .5: Lý do nhập viện và triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân trong nhóm UTY không chế tiết .6: Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật .7: Mối liên quan giữa loại u và kích thước u .8: Mối liên quan giữa kích thước u và sự xâm lấn xoang hang .9: Kết quả phẫu thuật .10: Hướng điều trị tiếp theo sau 3 tháng .11: Mối liên quan giữa kích thước u và hình ảnh chụp CHT sau mổ 3 tháng .12: Mối liên quan giữa sự xâm lấn xoang hang và hình ảnh chụp CHT sau mổ 3 tháng.13: Thay đổi nội tiết sau phẫu thuật ở nhóm u chế tiết .14: Kết quả điều trị đối với nhóm u chế tiết.15: Các biến chứng của phẫu thuật .1: Độ tuổi thường gặp của u tuyến yên .2: Phân bố giới tính của u tuyến yên.3: So sánh triệu chứng lâm sàng giữa các nghiên cứu .4: So sánh biểu hiện lâm sàng trong nhóm UTY không chế tiết với các tác giả khác .5: So sánh các kiểu rối loạn thị giác giữa các nghiên cứu .6: So sánh các hội chứng lâm sàng trong UTY giữa các nghiên cứu.7: So sánh tỷ lệ xâm lấn xoang hang trong các nghiên cứu .8: Kết quả lấy u .9: Đánh giá kết quả thị lực sau mổ tại thời điểm 24 tháng .10: So sánh với các tác giả về tỷ lệ lấy hết u và chữa khỏi về nội tiết .11: Kết quả chữa khỏi về nội tiết và kích thước u đối với UTY tiết GH .12: Kết quả chữa khỏi về nội tiết và kích thước u đối với UTY tiết prolactin .13: Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật trong nghiên cứu .14: Tỷ lệ biến chứng thường gặp của phẫu thuật nội soi qua xoang bướm. 103 v DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Tình trạng lâm sàng sau phẫu thuật. 68 vi DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1: Sơ đồ các mạch máu của hệ thống cửa TY và các đường vận chuyển của TY sau.2: Vùng hạ đồi và tuyến yên .3: Khung xương của khoang mũi .4: Mạch máu và thần kinh của khoang mũi .5: Hình ảnh nội soi XB .6: Loại mặt dốc của XB .7: Hoành yên và các cấu trúc liên quan .8: Thiết đồ cắt ngang xoang hang .9: Hình ảnh khối UTY lớn xâm lấn XH và lan lên vùng trên yên trên CHT .10: Lỗ mũi sau và các cấu trúc liên quan .11: Giai đoạn khoang mũi: .12: Bộc lộ thành trước XB .13: Giai đoạn hố yên .1: Lỗ mũi sau và các cấu trúc liên quan .2: Giai đoạn khoang mũi .3: Bộc lộ thành trước XB .4: Lấy đi thành trước XB .5: Lấy đi thành sau XB bằng Kerrison và hình ảnh sau khi mở rộng thành sau .6: Lấy u bằng thìa nạo vòng .7: Lấy u bằng thìa nạo vòng và hình ảnh khi lấy hết u.

54 1 ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến yên là loại u phát triển từ tế bào của thùy trước tuyến yên. Đây là loại u lành tính thường gặp nhất trong các u vùng hố yên và chiếm tỷ lệ từ 10%-15% tất cả các u trong sọ, chiếm hàng thứ 3 sau u tế bào thần kinh đệm và u màng não [7],[33],[45],[51]. UTY gây ra các triệu chứng do việc ức chế hoặc tiết quá mức các hormone và hoặc do hiệu ứng choán chỗ chèn ép các cấu trúc xung quanh. Ngày nay nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, những thăm dò nội tiết chính xác, các khối u này đã được chẩn đoán sớm hơn khi bệnh nhân chỉ có một số rối loạn nội tiết và kích thước u còn nhỏ.

Do đó đã cải thiện đáng kể chất lượng điều trị. Điều trị các khối u này chủ yếu vẫn là phẫu thuật. Hiện nay phương pháp được lựa chọn trong phần lớn các trường hợp là qua xoang bướm. Năm 1907, Schloffer đã thực hiện ca phẫu thuật lấy UTY qua XB đầu tiên.

Từ thập niên 60 của thế kỷ trước, với sự ra đời của kính hiển vi phẫu thuật mổ lấy UTY qua XB đã trở nên phổ biến và trở thành kỹ thuật an toàn, hiệu quả [30],[66]. Ngành Phẫu thuật Thần kinh đã có những bước phát triển rất vượt bậc trong những năm 90 của thế kỷ trước và xu hướng là đi vào phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (Minimally Invasive Neurosurgery), trong đó ứng dụng nội soi trong phẫu thuật thần kinh cũng là một khuynh hướng chủ đạo. Kỹ thuật mổ nội soi lấy UTY qua XB đã được mô tả bởi Jho vào năm 1997 đã mang đến sự quan sát rõ và tốt hơn tổn thương u và các cấu trúc quanh UTY. Cho đến hiện nay, phẫu thuật nội soi qua XB lấy UTY đã được hoàn thiện rất nhiều do sự phát triển của hệ thống nguồn sáng và các dụng cụ trong phẫu thuật 2 [2],[11],[23],[53],[73].

Kỹ thuật này đã được ứng dụng trong phẫu thuật lấy đi những tổn thương khác của vùng yên và trên yên như: u sọ hầu, u màng não,…[24],[98] Ngành Phẫu thuật Thần kinh Việt Nam đã có nhiều tiến bộ trong những năm gần nay. Nhiều kỹ thuật mới đã được áp dụng và liên tục cập nhật trong đó có vi phẫu thuật lấy UTY qua XB. Phẫu thuật này đã được áp dụng thường qui tại các trung tâm Phẫu thuật Thần kinh lớn tại BV Việt Đức, BV Chợ Rẫy, BV Đại học Y Dược TPHCM cho thấy có tính an toàn và hiệu quả cao. Phẫu thuật nội soi qua xoang bướm lấy u tuyến yên đã bắt đầu thực hiện tại một số bệnh viện lớn với sự giúp đỡ của chuyên gia nước ngoài cũng như sự phối hợp giữa phẫu thuật viên thần kinh và tai mũi họng.

Chúng tôi áp dụng kỹ thuật nội soi trong phẫu thuật qua XB lấy UTY từ năm 2008 trên cơ sở đã thành thạo đường mổ này bằng kỹ thuật vi phẫu, cũng như đã có những kinh nghiệm nhất định về sử dụng hệ thống nội soi thần kinh. Nhằm đánh giá kết quả của phương pháp này trong điều trị bệnh lý UTY, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua xoang bướm điều trị u tuyến yên” với các câu hỏi nghiên cứu như sau: 1. Hiệu quả của phẫu thuật nội soi qua XB trong điều trị bệnh lý u tuyến yên như thế nào? 2. Các yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật? 3.

Tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật và các yếu tố nào liên quan đến biến chứng của phẫu thuật? 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi qua XB trong điều trị u tuyến yên. Xác định các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị. Mô tả tỷ lệ biến chứng và xác định các yếu tố liên quan đến biến chứng của phẫu thuật.

4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. VÀI NÉT VỀ ỨNG DỤNG NỘI SOI TRONG PHẪU THUẬT LẤY U TUYẾN YÊN QUA XOANG BƯỚM 1.