Luận án nghiên cứu xạ hình làm trống dạ dày trong chẩn đoán liệt dạ dày ở bệnh nhân bệnh Parkinson

1 MỞ ĐẦU Bệnh Parkinson là bệnh thoái hóa thần kinh thường gặp đứng hàng thứ hai sau bệnh Alzheimer [23], [90]. Với với tình trạng già hóa dân số hiện nay, số lượng bệnh nhân Parkinson được chăm sóc và điều trị cũng ngày càng tăng lên [4], [9], [10]. Ngoài gây ra các triệu chứng vận động kinh điển, bệnh Parkinson còn gây ra các triệu chứng ngoài vận động. Trong những năm gần đây, đã có một sự bùng nổ thông tin liên quan đến các rối loạn chức năng tiêu hóa trong bệnh Parkinson, đặc biệt là tình trạng chậm làm trống dạ dày (CLTDD) vì tình trạng này có thể dẫn đến sự đáp ứng thất thường của bệnh nhân khi điều trị bằng thuốc levodopa đường uống [31].

CLTDD được định nghĩa là một rối loạn mạn tính của dạ dày, biểu hiện là tình trạng dạ dày mất nhiều thời gian hơn để làm trống thức ăn mà không do tắc nghẽn cơ học [67]. Chẩn đoán CLTDD ở bệnh nhân mắc bệnh Parkinson có ý nghĩa rất quan trọng trong thực hành lâm sàng vì các lí do sau đây. Thứ nhất, một nghiên cứu tổng quan y văn các nghiên cứu trước đây ước tính tỉ lệ CLTDD ở tất cả các giai đoạn của bệnh Parkinson có thể từ 70-100% [44]. Tuy nhiên trong đa số trường hợp thì CLTDD không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng của đường tiêu hóa [58].

Thứ hai, CLTDD làm giảm hấp thu thức ăn, gây ra tình trạng suy dinh dưỡng và giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [31]. Ngoài ra, CLTDD có thể là cơ chế dược động học quan trọng gây ra các dao động vận động như chậm đạt /không đạt trạng thái BẬT (“delayed on”)/(“no on”) ở bệnh nhân Parkinson được điều trị lâu dài bằng levodopa [31], [70], [71], [72], [87]. Do levodopa chỉ được hấp thu tại ruột non, nên tình trạng CLTDD đưa đến hậu quả levodopa bị giữ lại ở dạ dày mà không xuống đến ruột non để được hấp thu. Vì vậy, thuốc không thể vào máu để đến não và gây ra các đáp ứng dao động vận động.

Những bệnh nhân Parkinson có CLTDD với giảm hấp thu levodopa và dao động vận động sẽ được xem xét dùng thuốc làm tăng nhu động dạ dày hoặc sử dụng phương pháp dùng thuốc khác không qua đường tiêu hóa một phần hoặc hoàn toàn không qua đường tiêu hóa [31]. Hiện nay, có các dạng trình bày các loại thuốc điều trị bệnh Parkinson tránh một phần hoặc hoàn toàn 2 không qua đường tiêu hóa như như apomorphine tiêm dưới da, apomorphine truyền dưới da, apomorphine ngậm dưới lưỡi, levodopa dạng hít qua đường hô hấp, gel levodopa-carbidopa truyền vào hỗng tràng, miếng dán rotigotine qua da, phẫu thuật kích thích não sâu. Ngoài ra, còn có các thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 2, giai đoạn 3 để phát triển các dạng trình bày khác của thuốc không qua đường tiêu hóa [31]. Như vậy, việc chẩn đoán CLTDD còn có tính thời sự, cấp thiết trong thực hành lâm sàng ở giai đoạn hiện nay.

Hiện nay, xạ hình làm trống dạ dày (XHLTDD) với thức ăn đặc được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tình trạng CLTDD vì là một phương pháp không xâm lấn, đồng thời cung cấp các đo lường sinh lý, có tính định lượng thời gian làm trống dạ dày [12], [29], [50], [77]. Các phương pháp khác đo lường thời gian làm trống dạ dày đều sử dụng xạ hình làm trống dạ dày với thức ăn đặc như là tiêu chuẩn để so sánh [23], [71]. Mặc dù trên thế giới đã có một số nghiên cứu về tình trạng CLTDD ở bệnh nhân Parkinson. Tuy nhiên, các nghiên cứu này có cỡ mẫu tương đối nhỏ [24], [37], [42], [44], [54], [85], [86].

Vì vậy, nhằm góp phần thêm số liệu y văn về tình trạng CLTDD ở bệnh nhân Parkinson, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu xạ hình làm trống dạ dày trong chẩn đoán liệt dạ dày ở bệnh nhân bệnh Parkinson” nhằm trả lời các câu hỏi nghiên cứu sau đây: “Tỉ lệ bệnh nhân Parkinson có tình trạng CLTDD là bao nhiêu? Các yếu tố nào là yếu tố tiên đoán thời gian làm trống dạ dày ở bệnh nhân Parkinson?”. Nghiên cứu của chúng tôi có các mục tiêu cụ thể sau đây: 1. Xác định tỉ lệ bệnh nhân Parkinson có tình trạng CLTDD được chẩn đoán bằng kỹ thuật XHLTDD với thức ăn đặc. Xác định mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng với thời gian làm trống dạ dày ở bệnh nhân Parkinson 2.1 Xác định các yếu tố có liên quan với tình trạng CLTDD khi phân tích đơn biến.2 Xác định các yếu tố tiên đoán độc lập thời gian làm trống 50% dạ dày bằng phân tích hồi quy tuyến tính đa biến.

3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH PARKINSON Bệnh Parkinson được mô tả vào năm 1817 bởi tác giả James Parkinson, với các đặc điểm đặc trưng gồm: chậm động, đơ cứng, run khi nghỉ và dáng đi kéo lê. Bệnh Parkinson là một rối loạn thoái hóa thần kinh thường gặp đứng hàng thứ 2 sau bệnh Alzheimer và cũng là nguyên nhân thường gặp nhất làm cho bệnh nhân đi khám ở phòng khám chuyên khoa về rối loạn vận động.Tần suất mới mắc của bệnh liên quan đến tuổi. Bệnh ít khi xảy ra trước 40 tuổi.

Tỉ lệ lưu hành bệnh khoảng 1% ở tuổi 65 và 3% ở tuổi 85. Về cơ bản đây là một rối loạn kiểm soát vận động, mặc dù cũng có các triệu chứng ngoài vận động [4], [6], [8]. Bệnh học và nguyên nhân của bệnh Parkinson Đây là một bệnh protein đặc trưng bởi sự gấp nếp sai và kết tụ của α-synuclein. Do đó nó còn được gọi là bệnh của synuclein.

Khảo sát mô bệnh học ở giai đoạn tiến triển cho thấy mất sắc tố và tế bào ở chất đen (substantia nigra) và những cấu trúc khác như cầu nhạt, bèo sẫm. Ngoài ra còn có sự hiện diện các hạt thể vùi dạng sợi ái toan trong tế bào thần kinh (thể Lewy) có chứa α-synuclein ở hạch nền, thân não, tủy sống và hạch giao cảm. Sự phân bố của thể Lewy rộng hơn so với đánh giá trước đây, với sự ảnh hưởng sớm của phần dưới thân não (ví dụ, nhân vận động lưng của dây thần kinh X), hành khứu và hệ thần kinh ruột và sau đó lan sang nhân lục (locus ceruleus), chất đen, vỏ não xuyên khứu (transentorhinal cortex), hồi hải mã và vỏ não mới [22]. Bệnh sinh Đặc điểm giải phẫu bệnh điển hình là mất tế bào cùng với mất sắc tố ở chất đen, hiện diện thể Lewy (thể vùi bào tương ăn màu eosinophil) trong tế bào thần kinh ở vùng trước bên chất đen, nơi phóng chiếu lên bèo sẫm.

Triệu chứng xuất hiện khi mất khoảng 80% tế bào chất đen và mức độ tương tự đối với cạn nguồn dopamine. Căn nguyên chưa rõ, có vài giả thuyết được đưa ra, có thể là đa yếu tố. 4 Giả thuyết oxide hóa Gốc tự do có thể góp phần vào hiện tượng chết tế bào, các chất này được kiểm soát bởi chất kháng oxide hóa. Có bằng chứng cho thấy cơ chế oxide hóa gây ra tổn thương mô.

Giả thuyết môi trường Giả thuyết này dựa trên dữ kiện độc tố 1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6,- tetrahydropuridine (MPTP, chất tương tự meperidine mà trước đây được dùng ở người nghiện heroin) gây ra bệnh Parkinson ở người và súc vật. MPTP bị oxide hóa thành MPP+ gây độc tính trên tế bào thần kinh. Có lẽ một số độc tố giống MPTP có vai trò cho bệnh lý này. Giả thuyết di truyền 15-20% bệnh nhân Parkinson có người thân có triệu chứng Parkinson.

Những đột biến gen của protein alpha-synuclein nằm trên nhiễm sắc thể 4 gây ra hội chứng Parkinson di truyền theo tính trội. Các nghiên cứu cũng cho thấy tổn thương DNA ty lạp thể do MPTP có thể là nguyên nhân, khiếm khuyết DNA ty lạp thể đang được thăm dò ở những gia đình có hội chứng Parkinson di truyền [4], [6], [8]. Các triệu chứng vận động chính của bệnh Parkinson Chậm động (bradykinesia) và giảm động (hypokinesia): chậm động và giảm hoặc bất động (akinesia) là những đặc điểm chính của hội chứng Parkinson và có thể gây tàn phế. Khuôn mặt bệnh nhân tương đối bất động (giảm biểu cảm hoặc như mặt nạ), với rộng khe mi, giảm chớp mắt, biểu cảm khuôn mặt cố định, nụ cười xuất hiện và biến mất chậm.

Giọng nói nhỏ (giảm phát âm) và đơn điệu. Chữ viết thường nhỏ dần (micrographia), run và khó đọc. Nghèo nàn vận động tự phát của chi (ví dụ giảm đong đưa cánh tay khi đi bộ). Những vận động tinh vi luân phiên nhanh bị suy giảm, nhưng sức cơ không giảm nếu có đủ thời gian để tiến hành vận động.

Bệnh nhân thường khó mô tả những triệu chứng này và thường nhầm là yếu cơ. Những bất thường này được đánh giá bằng lâm sàng, ví dụ như yêu cầu bệnh nhân thực hiện các vận động luân phiên 5 lặp đi lặp lại lần lượt ở mỗi chi. Các vận động này bao gồm việc đối ngón cái với ngón trỏ hoặc ngón giữa, sấp ngửa bàn tay, nắm mở bàn tay, dậm bàn chân xuống đất và dẫm bàn chân xuống sàn nhà trong khi gót chân vẫn giữ yên trên mặt đất. Sự giảm dần về biên độ hay tốc độ của vận động, không đều về nhịp điệu, hoặc các gián đoạn khi vận động chỉ ra bất thường này.

Các vận động nên được thực hiện liên tục ít nhất 15 lần và đôi khi có thể nhiều hơn. Một số bệnh nhân có freezing, nghĩa là mất khả năng vận động một cách tạm thời. Cần phải phân biệt với sự chậm vận động mà không có sự giảm dần về biên độ và tốc độ gặp ở những bệnh nhân rối loạn chức năng bó tháp hay tiểu não. Vẻ mặt không biểu lộ cảm xúc ở bệnh nhân trầm cảm có thể giống triệu chứng mặt nạ của hội chứng Parkinson và được phân biệt nhờ khí sắc bất thường và sự vắng mặt các dấu hiệu ngoại tháp khác [9], [10].

Run (tremor): trong trường hợp điển hình, run tần số 4-6 Hz của bệnh Parkinson thì rõ nhất ở tư thế nghỉ. Run tăng lên khi căng thẳng cảm xúc và thường cải thiện khi vận động có chủ ý. Run thường bắt đầu bằng các cử động dạng vòng đối nhau thành nhịp của ngón tay cái và ngón tay trỏ (như xoa viên thuốc), cũng như cử động gấp-duỗi thành nhịp của ngón tay, bàn tay hoặc bàn chân hay cử động sấp ngửa nhịp nhàng của cẳng tay. Run cũng thường ảnh hưởng hàm dưới và cằm.

Mặc dù sau cùng run có thể hiện diện ở tất cả các chi, run cũng có thể giới hạn ở một chi hay hai chi cùng bên từ nhiều tháng tới nhiều năm trước khi nó trở nên toàn thể. Ở một số bệnh nhân, triệu chứng run không bao giờ nổi bật.