Luận án: Ứng dụng vi phẫu thuật giải ép thần kinh trong điều trị đau dây V

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau dây thần kinh số V (đau dây V, trigeminal neuralgia) được định nghĩa là tình trạng đau xảy ra ở một hay nhiều vùng chi phối cảm giác của dây thần kinh số V. Đau có tính chất cơn đột ngột, thường một bên, đau dữ dội, ngắn, cảm giác đau nhói như điện giật, hay tái phát từng đợt [1],[2]. Một số tác giả gọi tên khác là ‘‘Tic douloureux’’ hay ‘‘Fothergill’’[3],[4]. Tỷ lệ mắc bệnh 4 đến 5 người/ 100000 dân/năm [5].

Đau dây V nguyên phát (idiopathic) chiếm 90% các loại đau dây V [1],[5], trước kia gọi là vô căn (không có nguyên nhân),ngày nay nguyên nhân chính được cho là do xung đột mạch máu-thần kinh. Khác với đau dây V thứ phát: do khối u, dị dạng mạch, sau can thiệp vùng hàm-mặt. Nghiên cứu này nói về đau dây V nguyên phát. Đau dây V được miêu tả là rất ‘‘ghê gớm’’, và thường được ví là loại đau khủng khiếp nhất mà con người biết đến [6].

Cơn đau làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến cuộc sống và công việc của bệnh nhân. Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị đau dây V [7],[8]. Ngoài điều trị thuốc, các can thiệp vào hạch Gasser ít nhiều mang tính phá hủy, di chứng tê mặt cao. Áp dụng cho bệnh nhân sức khỏe kém, bệnh mạn tính nặng không mổ được, hoặc không đồng ý mổ.

Phương pháp can thiệp không phá hủy là vi phẫu thuật giải ép thần kinh (microvascular decompression/MVD) hay còn gọi là phẫu thuật Jannetta có hiệu quả rất cao giảm đau và giảm tê mặt. Phương pháp hay áp dụng cho người có đủ sức khỏe mổ, bệnh nhân không quá cao tuổi. Cơ sở của mổ giải ép thần kinh là các tác giả nhận thấy đa phần có nguyên nhân mạch máu chèn ép thần kinh V vùng góc cầu-tiểu não (chiếm hơn 90% đau dây V nguyên phát). Mổ giải ép hiện nay trở thành một phương pháp điều trị chính của đau dây V, đem lại hiệu quả cao về tỷ lệ giảm đau và hạn chế tỷ lệ tái lại [9],[10],[11].

Việc áp dụng biện pháp điều trị phụ thuộc vào chỉ định và điều LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 kiện sẵn có cơ sở y tế. Mổ giải ép dây V được biết đến lần đầu tiên nhờ Gardner năm 1959 [12] [13], sau đó phổ biến rộng rãi từ năm 1967 khi Jannetta công bố số lượng lớn bệnh nhân [14]. Tác giả đã kế thừa và phát triển các kiến thức lâm sàng, sinh lý bệnh (lý thuyết xung đột mạch máu- thần kinh), và các tiến bộ khoa học (sử dụng kính vi phẫu), các tiến bộ gây mê hồi sức, đã giảm thiểu tối đa các biến chứng, mang lại lợi ích cao cho bệnh nhân. Phẫu thuật Jannetta đã được phát triển và áp dụng rộng rãi nhiều trung tâm Phẫu Thuật Thần Kinh trên thế giới từ những năm 80 thế kỷ XX và áp dụng tại Việt Nam cuối những năm 90 đầu năm 2000 ở hai trung tâm lớn TP Hồ Chí Minh, Hà Nội.

Đã có một số kết quả ban đầu được công bố cho thấy kết quả giảm đau rất tốt. Tuy nhiên, chưa có công trình nào nghiên cứu đầy đủ về chỉ định, quy trình, những thuận lợi và khó khăn khi áp dụng kỹ thuật mổ này tại Việt Nam. Vì vậy, chúng tôi đã tiến hành thực hiện đề tài : ‘‘Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật giải ép thần kinh trong điều trị đau dây V’’. Nhằm mục tiêu: 1.

Xây dựng quy trình vi phẫu thuật giải ép thần kinh trong điều trị đau dây V. Đánh giá kết quả vi phẫu thuật giải ép thần kinh trong điều trị đau dây V. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Các kiến thức tổng quát về bệnh đau dây thần kinh số V 1.

Có hai loại đau dây V: đau nguyên phát chiếm hơn 90%, đau dây V thứ phát thường có nguyên nhân cụ thể (khối u, nang bì…). Đau dây V nguyên phát (idiopathic), hay còn tên khác là đau dây V kinh điển (classical TN). Theo Hội Nhức đầu Quốc tế (IHS) phần lớn nguyên nhân đau dây V nguyên phát do mạch máu chèn ép thần kinh, hay ở vùng gần thân não (root entry zone/REZ) [1]. Khái niệm đau dây V trong đề tài này tương đương với đau dây V nguyên phát, loại trừ các nguyên nhân khối u chèn ép dây V.

Dịch tễ học Theo Tổ chức Quốc tế các Bệnh hiếm (NORD) tỷ lệ bệnh ước 1,7 triệu trong dân số Hoa Kỳ. Cũng nghiên cứu này ở Hoa Kỳ cho tỷ lệ 4-5 /100.000 dân mắc mới mỗi năm [5],[9],[15]. Tuổi hay gặp từ 50 đến 70 tuổi. Tỷ lệ tăng dần theo tuổi thọ, do đó các nước phát triển, dân số già có nhiều bệnh nhân hơn.

Mặc dù có gặp ở bệnh nhân dưới 50 tuổi nhưng hiếm gặp ở người trẻ hơn 30 tuổi, có khoảng 1% số bệnh nhân dưới 20 tuổi. Số bệnh nhân nữ xấp xỉ gấp hai lần số nam. Vị trí đau bên phải hay gặp hơn bên trái. Các yếu tố nguy cơ Có một số yếu tố nguy cơ được xác định của bệnh đau dây V bao gồm: tuổi, giới, tiền sử gia đình, bệnh xơ cứng rải rác.

Lứa tuổi nguy cơ hay gặp sau tuổi 50. Giới nữ nguy cơ bị bệnh cao hơn gấp khoảng 1,5 lần giới nam. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 Có khoảng 5% bệnh nhân có yếu tố gia đình liên quan đến di truyền. Đặc biệt trên những bệnh nhân xơ cứng rải rác có khoảng 3-5% bị mắc đau dây V [5].

Cơ chế sinh bệnh học đau dây V Cho đến nay, cơ chế của bệnh thực sự chưa được rõ ràng, nhưng giả thiết được nhiều người thừa nhận là: - Xung đột mạch máu- thần kinh: sự đè ép liên tục của mạch máu vào rễ thần kinh lớp vỏ, kèm theo tác động của nhịp đập tim sẽ khuếch đại lên, kết quả là gây ra sự chà sát, mất lớp myelin ở vỏ (demyelination). Không có sự cách ly thích đáng, tế bào thần kinh sẽ tăng tính kích thích (irritation) và trở nên phóng điện mất kiểm soát và khi bị kích thích do nhịp đập của mạch máu sẽ khởi phát gây ra các cơn đau. Đó được coi là nguyên nhân của 90% các đau dây V nguyên phát. Ở người trẻ tuổi, nguyên nhân chính chèn ép do các mạch máu, hoặc đơn độc hay phối hợp với các mạch máu khác.

Đó cũng là cơ sở giải thích tác dụng của thuốc chống động kinh cho đau dây V và phẫu thuật giải phóng thần kinh khỏi sự chèn ép của mạch máu [16],[17]. Các nguyên nhân có thể ở ngoại vi hay trung ương đều được chấp nhận. Giải phẫu dây thần kinh số V và liên quan với vùng góc cầu-tiểu não Giải phẫu dây thần kinh số V và liên quan của nó với các thành phần vùng góc cầu-tiểu não chiếm vai trò quan trọng cho các phẫu thuật viên. Việc nắm được kiến thức giải phẫu là điều kiện tiên quyết khi mổ giải ép thần kinh.

Trong phần này chúng tôi trình bày theo dàn bài phù hợp với thực tiễn lâm sàng có tính ứng dụng cao, bao gồm: - Giải phẫu đại thể dây thần kinh số V: trình bày về đường đi, các mốc giải phẫu và phân nhánh cảm giác của thần kinh V chủ yếu vùng ngoại vi. - Giải phẫu vi thể thần kinh V và liên quan vùng góc cầu-tiểu não: phần này sẽ trình bày giống như lối tiếp cận khi mổ kính vi phẫu đi theo đường sau xoang sigma. Ngoài ra là liên quan giữa thần kinh các thành phần lân cận, đặc biết với mạch máu. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.

Giải phẫu đại thể dây thần kinh số V Dây thần kinh V hay còn gọi là dây thần kinh sinh ba (trigeminal nerve), là dây thần kinh sọ lớn nhất. Chức năng hỗn hợp, cảm giác là chính: vùng da mặt, phần lớn da đầu, mắt, khoang miệng mũi, màng cứng nền sọ trước. Một phần vận động cho các cơ nhai, bụng trước cơ hai bụng và cơ hàm-móng. Ngoài ra nó còn chứa các sợi cảm giác bản thể từ các cơ nhai và có thể từ các cơ mặt (qua các nhánh nối với thần kinh mặt).

Thần kinh V chia thành ba nhánh lớn: nhánh mắt, nhánh hàm trên, nhánh hàm dưới. Dây thần kinh V đi ra từ mặt trước bên cầu não, gần bờ trên, bởi một rễ cảm giác lớn và một rễ vận động nhỏ, rễ vận động nằm ở trước trong rễ cảm giác. Từ mặt trước cầu não, rễ vận động đi ra trước dưới lều tiểu não vùng góc cầu-tiểu não và xoang đá trên rồi liên tiếp với hạch sinh ba tại bờ lõm của hạch. Bờ lồi của hạch chia thành ba nhánh: thần kinh mắt, thần kinh hàm trên và phần cảm giác thần kinh hàm dưới.

Rễ vận động đi ra trước ở dưới hạch sinh ba rồi đi vào nhánh hàm dưới. Hạch sinh ba chiếm một ngách của ổ thần kinh sinh ba trong phần màng não cứng phủ ấn sinh ba ở gần đỉnh phần đá xương thái dương. Hạch nằm ở độ sâu 4,5-5,0 cm kể từ mặt bên của đầu, ở ngang mức với đầu sau của cung gò má; nó có hình liềm với bờ lõm hướng về phía trước ngoài. Phía bên trong hạch Gasser là động mạch cảnh trong nằm trong phần sau xoang hang, bên dưới là rễ vận động của thần kinh V, thần kinh đá lớn, đỉnh của phần đá xương thái dương, lỗ rách và động mạch cảnh trong nằm trong ống động mạch cảnh.

Nó tiếp nhận các sợi đến từ đám rối giao cảm động mạch cảnh trong và tách ra các nhánh tới lều tiểu não. Phân nhánh của dây V [18],[19]:  Nhánh mắt (ophthalmic branch-V1) Phân nhánh: nhánh mắt cho các nhánh sau: + Thần kinh lệ. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 + Thần kinh trên trán. + Thần kinh trên ổ mắt.

+ Thần kinh trên ròng rọc. + Thần kinh mũi-mi. + Thần kinh sàng trước. + Thần kinh mi dài.

+ Thần kinh sàng sau. + Thần kinh dưới ròng rọc. Cảm giác chi phối của nhánh mắt: + Màng cứng vùng trán. + Một phần niêm mạc mũi.

+ Da phần trên của mặt: mũi, mi trên, trán. Phân nhánh của nhánh thần kinh mắt [19] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7  Nhánh hàm trên ( maxillary branch-V2) Phân nhánh: nhánh hàm trên cho các nhánh sau: + Thần kinh dưới ổ mắt. + Nhánh màng não. + Các nhánh thần kinh huyệt răng trên.

+ Hạch chân bướm-khẩu cái. + Các nhánh hạch. Cảm giác chi phối của nhánh hàm trên: + Một ít cho màng não, răng lợi hàm trên, niêm mạc phần sau ổ mũi, tỵ hầu, khẩu cái, da vùng giữa mặt, bao gồm môi trên, cánh mũi, mi dưới và gò má.  Nhánh hàm dưới ( mandibular branch-V3) Phân nhánh: + Nhánh màng não hay thần kinh gai.