Luận án tiến sĩ: Phẫu thuật cắt dịch kính điều trị lỗ hoàng điểm - Kết quả nghiên cứu

1 ĐĂT ̣ VÂN ́ ĐỀ Lỗ hoàng điểm là một bệnh kháphổ biên ́ trên lâm sang, ̉ thị ̀ gây giam lực từmưć nhẹ cho đên ́ trâm ̣ ̀ trong. Trươć kia, lỗhoang ̉ được cać nhà ̀ điêm ̃ khoa coi làmôṭ bênh nhan ̣ kho,́ cả vềchân ̉ đoan ̃ như điêu ́ cung ̀ tri.̣ Ngay ̀ nay, vơí sự phat́ triên ̉ cuả cać kỹthuâṭ hiên ̣ đai, ̣ lỗhoang ̉ cóthể được chân ̀ điêm ̉ đoan ́ chinh ̀ trị thanh ́ xać vàđiêu ̀ công băng ̀ phâu ̣ ̃ thuât. Trên thếgiới, lỗhoang ̉ băt́ đâu ̀ điêm ̀ được điêu ̀ trị phâu ̃ thuâṭ thanh ̀ công từnăm 1991 [1]. Tuy nhiên, phaỉ sang đêń nhưng ̃ năm 2000, phương phaṕ phâũ thuâṭ lỗhoang ̉ mới thực sự hoaǹ thiên ̀ điêm ̣ vàcho kêt́ quả cao.

Nhưng ̃ ̀ tać giả trên thếgiới đãbao năm gâǹ đây, nhiêu ́ cao ́ thanh ̃ thuâṭ lỗ ̀ công phâu hoang ̉ vơí sốlượng bênh ̀ điêm ̣ nhân ngay ̀ lớn. ̀ cang Ở Viêṭ Nam, lỗ hoang ̉ đã được cać nhà nhañ khoa quan tâm từ ̀ điêm lâu, nhưng do điêù kiên ̣ kỹthuâṭ chưa cho pheṕ nên trong thơì gian dai, ̀ lỗ hoang ̉ chưa cóphương phaṕ điêu ̀ điêm ̀ trị thực sự hiêu ̣ qua.̉ Hiên ̣ nay, chưa cóbao ́ cao ̀ ươć tinh ́ nao ́ tỷ lệ măć lỗhoang ̉ trong công ̀ điêm ̣ đông. ̀ Tuy nhiên, theo môṭ sốnghiên cưu, ́ ở Mỹtỷ lệ măć lỗhoang ̉ chiêm ̀ điêm ̉ 0,33% ́ khoang ̉ ở Ân dân sốtrên 50 tuôi, ́ Độ vàTrung Quôć bênh ̣ nay ̀ cótỷ lệ vao ̉ ̀ khoang ̉ sốdân [2]. Vơí cach 0,16% ­ 0,17% trên tông ́ ươć tinh ́ tỷ lệ như trên, rõrang ̀ sốlượng bênh ̣ nhân măć lỗhoang ̉ con ̀ điêm ̀ taị trong dân cư cân ̀ tôn ̀ được điêù trị làrât́ lớn.

Taị Bênh ̣ viên ̣ Măt́ Trung ương, phâu ̃ thuâṭ điêu ̀ trị lỗ hoang ̉ đã ̀ điêm được thực hiên ̣ trong nhưng ̀ đây vơí sự đâu ̃ năm gân ̀ tư nhiêu ̀ trang thiêt́ bị hiêṇ đaị cung ̀ vơí đôị ngũphâu ̃ thuâṭ viên giau ̣ đãngay ̀ kinh nghiêm, ̀ đaṭ ̀ cang được kêt́ quả thanh ̀ công cao. Tać giả Cung Hông ̀ Sơn năm 2011 đãbao ́ cao ́ tỷ lệ thanh ̀ công về giaỉ phâu ̃ cuả phâu ̃ thuâṭ lỗ hoang ̉ là 92,3% và ̀ điêm 2 61,5% caỉ thiên ̣ thị lực tôt́ trên 2 hang ̃ thuâṭ [3]. Bùi Cao Ngữ ̀ sau phâu (2013) thực hiên ̣ trên 45 mắt lỗ hoàng điểm do chấn thương đụng dập, đạt tỷ lệ thành công về giải phẫu 78,9%, thị lực tăng trên 2 hàng đạt 60,1% [4]. Kỹthuâṭ phổ biên ́ được cać tác giả aṕ dung ̣ làphâu ̃ thuâṭ căt́ dich ̣ kinh, ́ boć ̀ ngăn trong và bơm khínở nôị nhan.

mang ̃ Tuy nhiên, đây là môṭ kỹ thuâṭ phâũ thuâṭ phưć tap, ̣ nên viêc̣ chỉ đinh ̣ cung ̃ như viêc̣ thực hiên ̣ phâu ̃ thuâṭ đoì hoỉ phaỉ chinh ́ Măc̣ dùhiên ́ xac. ̣ nay chung ́ ta đãvàđang thực hiên ̣ phâu ̃ thuâṭ nay, ̀ nhưng cần cónhưng ̀ đủ để cómôṭ cach ̃ baó caó đây ̀ hệ thông ́ nhin ́ hơn. Xuât́ phat́ từnhững nhu câu ̀ thực tếbức thiêt́ ây, ́ chung ́ tôi thây ̀ phaỉ ́ cân cómôṭ nghiên cưú cụ thể hơn vềphâu ̃ thuâṭ điêu ̀ trị lỗhoang ̉ Chinh ̀ điêm. ́ vì ̣ chung vây, ́ tôi tiên ́ hanh ̀ “Nghiên cứu phẫu thuật căt́ dich ̀ đề tai: ̣ kinh ́ điều trị lỗ hoàng điểm” với cać muc̣ tiêu sau: 1­ Đánh giá kết quả phẫu thuật điêù trị lỗhoang ̉ ̀ điêm.

́ môṭ sốyêu 2­ Phân tich ́ kêt́ quả phâu ́ tốliên quan đên ̣ ̃ thuât. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. ĐAỊ CƯƠNG LỖHOANG ̀ ĐIÊM ̉ 1. Sơ lược giaỉ phâu ̃ vong ̃ mac̣ hoang ̀ điêm ̉ – dich ̣ kinh ́ 1.

Giaỉ phâu ̃ vong ̃ mac̣ Võng mạc là một màng mỏng trong suốt, có nguồn gốc thần kinh, nằm bao bọc mặt trong phần sau của nhãn cầu, phía trong màng bồ đào và củng mạc. Từ trong ra ngoài, võng mạc được chia làm 10 lớp, bao gồm: màng giới hạn trong, lớp sợi thần kinh võng mạc, lớp tế bào hạch, lớp rối trong, lớp nhân trong, lớp rối ngoài, lớp nhân ngoài, màng giới hạn ngoài, lớp tế bào thần kinh cảm thụ, lớp biểu mô sắc tố võng mạc [5]. Câú taọ vong Hinh ̃ mac̣ [6] 4 1. Vung ̀ hoang ̀ điêm ̉ Hoàng điểm có màu vang, ̀ ở trung tâm cực sau của nhãn cầu, kich ́ thươć khoảng 4,5 x 3mm, có hinh ̣ chính giữa lõm xuống goị là hố trung tâm ̀ bâù duc, (đường kính khoang ̉ 0,3mm), nằm ở phía ngoài cách trung tâm gai thị một ̉ tương đương với 3 lần đường kính gai thị và thấp hơn trung tâm gai khoang thị khoảng 0,8mm.

Phân vung ̀ cuả hoang ̉ hố trung tâm; hoang ̀ điêm: ̉ ; ̀ điêm vung ̀ quanh hoang ̉ ; vung ̀ điêm ̣ hoang ̀ canh ̉ ̀ điêm. Giới hạn vị trí cực sau võng mạc và hoàng điểm [7] Vung ̀ hoang ̉ có từ hai lơṕ tế bao ̀ điêm ̣ trở lên, trung tâm hoàng ̀ hach điểm chỉ có những tế bào noń kich ́ thươć nhỏ vàdaì hơn so vơí ở chu biên (20.000 tếbao ́ còn các yếu tố chống đỡ và dẫn truyền đều bị ̀ non), đẩy về phía vùng bờ của hoàng điểm. Tại vùng bờ của hoàng điểm, ngoài các tế bào nón còn có các tế bào que. Giaỉ phâu ̃ dich ̣ kinh ́ vàphân cach ́ bề mặt dich ̣ kinh ́ hoang ̀ điêm ̉ Câu ́ taọ dich ̣ kinh ́ ̣ kinh Dich ̣ nhầy trong suôt, ́ làchât́ dang ́ chứa đây ̀ sau cuả ̀ buông nhan ̃ câu, ̀ chiêm ̉ 2/3 thể tich ́ khoang ́ nhan ̃ câu.

́ taọ chủ yêu ̀ Câu ́ là 5 nươc, ́ cólươí collagen, chât́ cơ ban ̉ giaù acid hyaluronic vàtếbao ̣ ̀ dich kinh. ́ Vung ̀ đay ̣ kinh ́ dich ́ hay coǹ goị lànên ̣ kinh ̀ dich ́ (vitreous base), làvung ̣ liên quan đên ̀ quan trong ́ nhiêu ̣ lýkhać nhau, vung ̀ bênh ̀ nên ̀ ̉ Mang lan dâǹ ra sau theo tuôi. ̣ kinh ̀ dich ́ ở phiá trươć dinh ́ vaò thể thuy ̉ tinh, ở phiá sau dinh ́ vơí vong ̃ mac̣ ở hoang ̉ điã thị và đôi khi ̀ điêm, con ́ vơí những mach ̀ dinh ̣ mau ́ vong ̣ ̃ mac. Chưć năng cuả dich ̣ kinh ́ Chưć năng phat́ triên: ̉ dich ̣ kinh ́ truć vàsự tông ́ duy trìcâu ̉ hợp collagen.

Chưć năng quang hoc: ̣ do dich ̣ kinh ́ làmôi trường trong suôt́ nên cóchưć năng quang hoc, ̣ dich ̣ kinh ́ duy trìđược hinh ̀ thể cuả nhan ̃ câu ̀ cho anh ́ sang ̀ qua không bị sai lêch. ́ truyên ̣ Chưć năng cơ hoc: ̣ nhờđăc̣ tinh ́ nhây ̉ ̀ long, thể tich ́ lơń nên dich ̣ kinh ̣ trong viêc̣ bao ́ cóvai tròquan trong ̉ vệ câu ́ truć nôị nhan. ̃ Chưć năng sinh lý và chuyên ̉ hoa: ́ là nơi chuyên ̉ hoá cać chât́ dinh dương ̃ cân ̀ thiêt́ cho vong ̣ ̃ mac. Sinh lýhoc̣ dich ̣ kinh ́ vong ̃ mac̣ binh ̀ thương ̀ ̣ kinh Dich ̀ cać sợi collagen chạy theo hướng trươć sau qua ́ bao gôm trung tâm nhañ câu, ̀ hoà lân ̃ vao ̀ vung ̀ nên ̣ kinh ̀ dich ́ trước và chèn vào vỏ ̣ kinh dich ́ sau.

Khoang giữa các sợi collagen được duy trì bởi protein opticin và các sợi fibrin. Những khoang ̉ trông ́ giưã cać khoang naỳ được lấp đầy bằng nước (câú thanh ̣ kinh) ̀ 98% dich ́ và axit hyaluronic. Vì vậy, dich ̣ kinh ́ được câú truć để chống lại lực co keó và lực nén [8]. Sau tuổi 40, dich ̣ kinh ́ hóa lỏng dần, dich ̣ long ̉ sẽthoát ra qua các lỗkhuyết cuả vỏ dich ̣ kinh ́ sau, taọ nên cać tuí chưá dich ̣ long ̉ [8].

Theo thời gian, các túi chưá đây ̣ naỳ ̀ dich 6 kết hợp laị vàmở rông ̣ ra, từtừphá hủy mạng lưới collagen, dẫn đến giam ̉ độ bám dính giữa dich ̣ kinh ́ và võng mạc [9], [8]. Kêt́ quả lam ́ biêṭ cuc̣ ̀ tach bộ dâǹ dân ̣ kinh ̀ dich ́ ra khoỉ khu vực quanh hoang ̉ cuôí cung ̀ điêm, ̀ bộ ̀ toan sợi collagen xep̣ laị lam ̣ kinh ̀ bong hoaǹ toaǹ dich ́ sau khoỉ vong ̣ Quá ̃ mac. ̀ naỳ xaỷ ra qua vaì thang trinh ́ hoăc̣ vaì năm. Những thay đôỉ trên cuả dich ̣ ́ làmôṭ trong nhưng kinh ̃ cơ chếgây ra sự hinh ̀ thanh ̀ lỗhoang ̉ ̀ điêm.

Tiêń triên̉ cua Hinh ̉ bong dich ̣ kinh ́ sau. Hinh ̣ kinh ̀ A: Dich ́ lâp ́ đâỳ nhan ̃ câù khi sinh. Hinh ̣ kinh ̀ B: Dich ́ băt́ đâu ́ khoỉ vong ̀ tach ̃ mac̣ môṭ phân. ̀ Hinh ̀ ̣ kinh C: Bong dich ́ sau gân ̀ bô,̣ con ̀ toan ̀ bam ́ ở gai thi.̣ Hinh ́ dinh ̀ D: Bong ̣ kinh dich ́ sau hoaǹ toaǹ [8] 1.

Khái niêm ̣ bênh ̣ lỗhoang ̀ điêm ̉ Lỗhoang ̉ làmôṭ lỗmở vong ̀ điêm ̀ tron ̀ bộ chiêu ̀ toan ̀ day ̀ vung ̀ trung tâm hoang ̉ Hâu ̀ điêm. ̀ hêt́ cać trương ̀ hợp lỗ hoàng điểm lànguyên phat́ do bât́ thương ̣ kinh ̀ co keó dich ́ hoang ̉ hoặc cóthể thứphat́ sau chân ̀ điêm, ́ thương, câṇ thi,̣ tia xa,̣ phâũ thuât…L ̣ ỗ hoàng điểm đãđược biêt́ đên ́ từcuôí thếkỷ 7 ̃ khoa thực sự quan tâm nhiêu 19, tuy nhiên cać nhànhan ̀ hơn sau khi Kelly và ̀ công phẫu thuật căt́ dich Wendel (1991) đã báo cáo thanh ̣ kinh ̀ trị lỗ ́ điêu hoàng điểm [1]. Dịch tễhoc̣ vàcać yêu ́ tốnguy cơ cuả lỗhoang ̀ điêm ̉ toan ̀ bộ Lỗ hoang ̉ lân ̀ điêm ̀ tiên được mô tả bởi Knapp vaò năm 1869, là ̀ đâu môṭ trương ̀ hợp chân ́ thương. Lich ̣ sử hiêṇ đaị cuả lỗ hoàng điểm băt́ đâù vơí Gass, dựa trên quan sat́ sinh hiên̉ vi [10].

Kelly vàWendel (1991) là nhóm tiên phong thực hiêṇ thanh ̀ công phẫu thuật điều trị lỗ hoàng điểm [1]. Hee và Puliafito (1995) lâǹ đâù tiên mô tả cać giai đoaṇ cuả lỗ hoàng điểm trên hinh ̀ ̉ chụp cắt lớp võng mạc [11]. Tỷ lệ hiêṇ măć cuả lỗ hoàng điểm đãđược anh baó caó trong y văn vơí nhiêù ýkiêń khać nhau. Khoang ̉ 0,11% dân số trong nghiên cưú tại Baltimore (Mỹ); 0,16% trong nghiên cưú ở Blue Mountain (Úc); 0,17% trong nghiên cưú ở Nam Ân.