Luận án tiến sĩ: Nghiên cứu nồng độ TNF-α và interleukin huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim mạch đang là một vấn đề to lớn về sức khỏe, xã hội và kinh tế. Đối với từng người thì bệnh tim mạch là rào cản lớn cho sự nghiệp, giảm khả năng lao động, rút ngắn tuổi thọ. Những năm gần đây tỉ lệ mắc bệnh tim mạch tăng lên đáng kể cùng với đó là tỉ lệ tử vong do bệnh tim mạch cũng gia tăng. Bệnh lý tim mạch mà đặc biệt là bệnh lý động mạch vành (ĐMV) vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển, dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh [19].

Tại Việt Nam, bệnh lý động mạch vành nói chung và nhồi máu cơ tim nói riêng ngày càng có sự gia tăng rõ rệt và đã trở thành vấn đề thời sự. Theo Nguyễn Lân Việt và cộng sự (2010), nghiên cứu mô hình bệnh tật ở bệnh nhân điều trị tại Viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian từ 2003 - 2007 cho thấy, bệnh lý động mạch vành có chiều hướng tăng lên rõ rệt [18]. Y học ngày nay ngoài việc cải tiến các kỹ thuật chẩn đoán và những phương pháp điều trị đạt hiệu quả hơn, còn nhằm tới việc khảo sát và phân tầng các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành. Năm 1976, Russell Ross nhận thấy chính tổn thương tế bào nội mô và tình trạng viêm là sự khởi đầu cho sự thành lập các mảng vữa xơ.

Nhiều công trình nghiên cứu mới cho thấy viêm có vai trò quan trọng trong sự khởi đầu cũng như diễn tiến của mảng vữa xơ [105], [106], [117]. "Viêm đóng một vai trò quan trọng trong bệnh động mạch vành tim vì những biến đổi do viêm phát triển trong vách động mạch" [105]. Nhận xét trên đã làm tăng sự chú ý để khám phá mối liên hệ giữa bệnh động mạch vành và những dấu hiệu của viêm, gồm có C-reactive protein, fibrinogen, TNF-, các interleukin trong huyết thanh và nhiều dấu hiệu mới. Một nhận xét khác cho rằng, trong nhồi máu cơ tim cấp tính có thể làm tăng tổng hợp các cytokin viêm, có thể làm nặng thêm các tổn thương cơ tim do tác động trực tiếp trên cơ tim hoặc phản ứng viêm dẫn đến huyết khối.

2 Tuy nhiên, còn nhiều câu hỏi về chúng như vai trò thực sự của chúng trong bệnh động mạch vành, cùng giá trị lâm sàng để phát hiện những bệnh nhân có nguy cơ tai biến tim mạch. TNF-, interleukin có trực tiếp gây nên bệnh xơ vữa động mạch?. Các cytokin là yếu tố độc lập hay là yếu tố phụ thuộc trong cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơ tim ?. Sự thay đổi nồng độ TNF-, interleukin và mức độ TNF-, interleukin có phản ánh tổn thương động mạch vành và tiên lượng tình trạng bệnh nhân nhồi máu cơ tim?.

Tại Việt Nam, đã có những công trình nghiên cứu về một số cytokin trên những bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính, bỏng, viêm tụy cấp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đầy đủ về một nhóm các cytokin ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim. Chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu nồng độ TNF-, một số interleukin huyết thanh và mối liên quan với yếu tố nguy cơ, tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp” nhằm mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ, tổn thương động mạch vành, TNF-α, một số interleukin huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.

Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ TNF-α, một số interleukin huyết thanh với một số yếu tố nguy cơ tim mạch, đặc điểm tổn thương động mạch vành và biến đổi các interleukin 6, 8, 10, TNF-α sau giai đoạn nhồi máu cơ tim cấp. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Nhồi máu cơ tim cấp 1. Đặc điểm giải phẫu động mạch vành Bình thường tim được nuôi dưỡng bởi hai động mạch vành - Động mạch vành trái: Thân chung động mạch vành trái (LM) bắt nguồn từ lá có động mạch vành trái của van động mạch chủ.

Từ thân chung chia 2 nhánh chính: động mạch liên thất trước (LAD) và động mạch mũ (LCx), một số trường hợp có nhánh trung gian [5], [15], [44], [95]. Theo AHA/ACC nhánh LAD chia làm 3 đoạn: đoạn gần, đoạn giữa và đoạn xa. Động mạch vành phải (RCA) Động mạch vành trái (LCA) Hình 1. Sơ lược giải phẫu động mạch vành * Nguồn theo Paolo P.

và cộng sự (2008) [95] - Động mạch vành phải (RCA) xuất phát từ lá van có động mạch vành phải của van động mạch chủ, chạy theo rãnh nhĩ thất bên phải tới chia thành các nhánh nhỏ, tới mỏm tim nối với nhánh của động mạch vành trái [15], [95]. Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơ tim Nhồi máu cơ tim nằm trong bệnh cảnh của hội chứng động mạch vành cấp (HCĐMVC) bao gồm đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim có 4 và không có đoạn ST chênh lên. Đau thắt ngực không ổn định là một hội chứng trung gian giữa đau thắt ngực ổn định và nhồi máu cơ tim cấp. Cơ chế bệnh sinh chính của HCĐMVC là mảng vữa xơ bị vỡ hay loét dẫn đến cục máu đông được tạo lập làm nghẽn động mạch vành.

Cơ chế nứt vỡ mảng vữa xơ cho đến nay vẫn chưa rõ ràng. Có một số nguyên nhân khác không phải do mảng vữa xơ như thuyên tắc, bất thường bẩm sinh, co thắt hay chấn thương động mạch vành [15], [19]. Nhồi máu cơ tim được hiểu là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh động mạch vành gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi nhánh động mạch vành đó. Thủ phạm ở đây chính là mảng xơ vữa động mạch.

Nhưng vấn đề đặt ra là trong thực tế nếu mảng xơ vữa cứ phát triển âm thầm gây hẹp nhiều thậm chí tắc hoàn toàn ĐMV theo thời gian cũng không gây ra triệu chứng của NMCT cấp vì đã có sự thích nghi và phát triển của tuần hoàn bàng hệ. Cơ chế chủ yếu của NMCT cấp là do sự không ổn định và nứt ra của mảng xơ vữa để hình thành huyết khối gây lấp toàn bộ lòng mạch. Nếu việc nứt ra này không lớn và hình thành cục máu đông chưa gây lấp kín toàn bộ lòng mạch, thì đó là cơn đau thắt ngực không ổn định trên lâm sàng [15], [20]. Huyết khối là một quá trình dẫn đến sự hình thành cục máu đông trong cơ thể.

3 yếu tố đóng vai trò xác định trong cơ chế bệnh sinh của nó: - Yếu tố thành mạch: sự không toàn vẹn của lớp nội mô - Yếu tố đông máu Máu tăng đông có thể do tăng thời gian hình thành thromboplastine ngoại sinh, do suy giảm cơ chế ức chế, nhất là antithrombine, do rối loạn fibrinogen. - Yếu tố huyết động Tốc độ tuần hoàn chậm là một yếu tố chủ yếu trong sự hình thành huyết khối [15]. Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch Khái niệm yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch xuất hiện đã lâu, từ đó đến nay danh sách của chúng ngày càng được nối dài cùng với sự hiểu biết về bệnh tim mạch. Yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch là yếu tố liên quan với sự gia tăng khả năng mắc bệnh tim mạch.

Các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch nói chung và bệnh động mạch vành nói riêng bao gồm hai nhóm đó là: các yếu tố nguy cơ thay đổi được và yếu tố nguy cơ không thay đổi được [21], [20],[19],[138]. Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được * Tuổi Nguy cơ mắc bệnh mạch vành tăng lên khi tuổi đời càng cao. Hơn một nửa số người bị biến cố tim mạch và bốn phần năm số người bị chết do tim mạch có tuổi trên 65. Chúng ta không thể giảm tuổi của mình, tuy nhiên chế độ ăn uống luyện tập hợp lý sẽ làm chậm lại quá trình thoái hóa do tuổi tác.

* Giới Đàn ông có nguy cơ mắc bệnh mạch vành và các bệnh tim mạch khác cao hơn nữ giới, người ta vẫn chưa biết điều này là do hormon nam giới - androgen làm tăng hay hormon nữ giới - estrogen làm giảm nguy cơ xơ vữa động mạch. Có giả thuyết cho rằng, có sự bảo vệ của estrogen vì khi phụ nữ ở tuổi mãn kinh thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch tăng lên đáng kể, lúc này cơ thể người phụ nữ đã giảm tiết estrogen đáng kể. * Yếu tố di truyền Yếu tố di truyền bao gồm trong gia đình và cả chủng tộc, nhiều người có nguy cơ và mắc bệnh nhiều hơn người khác do yếu tố di truyền từ cha mẹ. Theo Thomas và Bohen thì người bị bệnh động mạch vành có tính chất gia đình nhiều hơn 4 lần số người không có tính chất gia đình.

Nhiều tác giả còn nói cụ thể hơn là vấn đề di truyền trong nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên, vấn đề chưa được nhiều người công nhận.2 Các yếu tố nguy cơ thay đổi được * Tăng huyết áp Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ tim mạch thường gặp nhất và cũng là yếu tố nguy cơ được nghiên cứu đầy đủ nhất. Có nhiều cách phân loại tăng huyết áp. Nhìn chung tăng huyết áp được xác định nếu trị số huyết áp luôn vượt quá 140/90 mmHg.

Huyết áp tâm thu liên quan nguy cơ đột quỵ mạnh hơn liên quan với bệnh lý động mạch vành [7]. * Rối loạn lipid máu Rối loạn lipid máu rất thường gặp và là yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được quan trọng nhất của bệnh lý mạch vành. Các nghiên cứu cho thấy, nồng độ cholesterol toàn phần trong máu là yếu tố dự báo mạnh về nguy cơ mắc bệnh mạch vành và đột quỵ. Nồng độ cholesterol toàn phần trong máu dưới 5,2mmol/l là bình thường, từ 5,2-6,2mmol/l là tăng giới hạn.

Khi con số này vượt quá 6,2mmol/l nguy cơ đột quỵ tim mạch gấp 2 lần so với mức dưới 5,2mmol/l [112]. Cholesterol toàn phần bao gồm nhiều dạng, các thành phần quan trọng nhất là cholesterol trọng lượng phân tử cao (HDL-C) và cholesterol trọng lượng phân tử thấp (LDL-C). Hàm lượng từng thành phần và tỉ lệ giữa chúng có giá trị dự báo nguy cơ tim mạch hơn cholesterol toàn phần. Nồng độ LDL- C trên 3,4mmol/l là yếu tố nguy cơ cao, 3,4 - 4,1mmol/l là mức tăng giới hạn.

Ngược lại HDL-C được xem là yếu tố bảo vệ. Hàm lượng HDL-C trong máu càng cao thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch càng thấp. Tỉ lệ giữa LDL-C với HDL-C lớn hơn 3,5-4:1 được xem là yếu tố nguy cơ [112]. Nhiều nghiên cứu không chứng minh được vai trò độc lập của sự tăng triglycerid làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành.