Luận án nghiên cứu nguyên nhân liệt dây thần kinh vận nhãn và kết quả điều trị dây IV

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhãn cầu vận động nhờ các cơ vận nhãn do các dây thần kinh vận nhãn (DTKVN) số III, IV và VI điều khiển. Đây là các dây thần kinh (TK) sọ não bắt nguồn từ các nhân nằm sâu trong thân não, đi qua nhiều cấu trúc giải phẫu của não bộ để đến hốc mắt, chi phối các cơ vận nhãn. Bởi vậy, những bất thường của sọ não (nói riêng) và nhiều bệnh lý toàn thân (nói chung) đều có thể gây liệt các DTKVN như chấn thương đầu mặt, bệnh lý mạch máu, khối u, viêm nhiễm, rối loạn nội tiết, chuyển hoá…liệt cũng có thể do bẩm sinh. Có 25,7 - 29,3% BN liệt DTKVN không rõ nguyên nhân [1],[2],[3].

Liệt DTKVN dẫn đến lác liệt (lác bất đồng hành) là tình trạng liệt cơ vận nhãn gây ra các biểu hiện: lác mắt có góc lác không bằng nhau ở các hướng nhìn, hạn chế vận nhãn, song thị, lệch đầu cổ kèm theo một số bất thường khác tại mắt, toàn thân. Bệnh có thể ảnh hưởng nhiều tới sinh hoạt, thẩm mỹ, chức năng thị giác và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân (BN), đặc biệt khi phát hiện và điều trị muộn [4],[5],[6]. Triệu chứng lâm sàng của liệt DTKVN đa dạng, tùy vào nguyên nhân và giai đoạn của liệt. Chẩn đoán xác định nguyên nhân gây liệt thực sự cần thiết và quan trọng nhưng thường khó khăn, phức tạp vì nó liên quan đến nhiều bệnh lý toàn thân, đặc biệt là hệ thần kinh trung ương, những bệnh này nhiều khi đe doạ trực tiếp tới tính mạng của BN ( phình mạch não, u não…) cần được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời.

Vì vậy, xác định được nguyên nhân liệt DTKVN sẽ giúp ích nhiều cho điều trị cũng như tiên lượng bệnh. Để chẩn đoán được đầy đủ, chính xác đòi hỏi quá trình thăm khám phải hệ thống, tỉ mỉ, phối hợp nhiều chuyên khoa liên quan, đặt các triệu chứng của liệt trong bệnh cảnh toàn thân để khám xét, tránh bỏ sót.Ngày nay, mặc dù đã có thêm nhiều phương tiện hỗ trợ chẩn đoán liệt DTKVN song việc xác định nguyên nhân gây liệt vẫn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 còn gặp nhiều khó khăn, nhất là trong điều kiện nước ta hiện nay, khi việc sử dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại chưa thể phù hợp cho tất cả người dân. Thực tế này đòi hỏi thày thuốc nhãn khoa cần có những kiến thức và sự nhạy bén lâm sàng nhất định để có thể định hướng nguyên nhân sát thực nhất giúp việc điều trị và tiên lượng bệnh tốt hơn. Trong số các DTKVN, dây TK IV có đường đi dài nhất, điều khiển cơ chéo trên thực hiện chức năng xoáy nhãn cầu vào trong, đưa xuống dưới, đưa ra ngoài.

Liệt dây TK IV chiếm tỷ lệ 11,4 - 21,2% trong liệt DTKVN [7],[8]. Đây là nguyên nhân gây lác đứng nhiều nhất [9],[10] tạo ra song thị, lệch đầu đặc trưng khiến BN khó chịu, ảnh hưởng nhiều tới sinh hoạt, thẩm mỹ, tuy nhiên bệnh lại ít được quan tâm phát hiện. Liệt dây TK IV do bẩm sinh khá cao, từ 35 - 71,5% [10],[11],[12] song chính những BN này thường được phát hiện muộn, chữa trị chưa kịp thời nên đã để lại di chứng lâu dài (ngoẹo đầu, lép má…). Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu qui mô về liệt DTKVN (nói chung) và liệt dây TK IV (nói riêng) với số lượng BN lớn, trang thiết bị chuyên sâu, thời gian theo dõi lâu dài [1],[3],[10].

Ở Việt nam đã có những nghiên cứu bước đầu, song mới chỉ dừng lại ở phạm vi bệnh học và điều trị từng hình thái liệt dây TK đơn lẻ [13], số lượng chưa nhiều, thời gian theo dõi ngắn. Cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào đầy đủ về nguyên nhân của liệt DTKVN và điều trị liệt dây TK IV. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu nguyên nhân liệt dây thần kinh vận nhãn và kết quả điều trị liệt dây thần kinh IV” với mục tiêu: 1. Nghiên cứu nguyên nhân của liệt dây thần kinh vận nhãn.

Đánh giá kết quả điều trị liệt dây thần kinh IV. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm các cơ vận nhãn Nhãn cầu được vận động nhờ hệ thống cơ ngoại nhãn và dây thần kinh cũng như trung tâm vận nhãn chi phối. Giải phẫu học: mỗi mắt gồm 6 cơ, 4 cơ thẳng (cơ thẳng trên, dưới, trong, ngoài) và 2 cơ chéo (cơ chéo trên, cơ chéo dưới).

Các cơ ngoại nhãn (Nguồn: Gray’s Anatomy for Students, 1st Edi., 2005) [14] Bốn cơ thẳng (cơ trực) đều bắt nguồn từ vòng xơ Zinn ở đỉnh hốc mắt, đi ra trước bám tận tại củng mạc ở trước xích đạo. Cơ chéo dưới (cơ chéo bé) từ thành trong hốc mắt, phía ngoài túi lệ đi ra sau, ngoài bám vào củng mạc dưới, sau, ngoài nhãn cầu, gần các tĩnh mạch trích trùng, cách hoàng điểm 1 - 2 mm, cần chú ý khi phẫu thuật cơ. Cơ chéo trên (cơ chéo lớn): xuất phát từ đỉnh hốc mắt, đi ra trước, hướng lên trên, vào trong, nằm phía trên cơ thẳng trong, chuyển thành gân tròn (đường kính khoảng 2mm, dài khoảng 20 - 26 mm), đi tiếp hướng của thân cơ rồi chui vào ròng rọc cơ chéo trên, quặt ngược lại đi ra ngoài, lên trên, LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 ra sau [8],[14]. Cơ chéo trên nằm phía dưới cách chỗ bám của cơ thẳng trên 6 mm và bám vào một phần tư trên ngoài nửa sau nhãn cầu, nhờ một dải gân hình nan quạt.

Chỗ bám tận cách thị thần kinh khoảng 7- 8 mm, hai bên có các tĩnh mạch trích trùng, khi phẫu thuật cần chú ý những đặc điểm này. Tác dụng chính của cơ là xoay nhãn cầu vào trong, tác dụng khác là đưa nhãn cầu xuống dưới, ra ngoài [8],[15]. Cơ nâng mi trên: đây không phải là cơ vận động cho nhãn cầu nhưng cũng được chi phối bởi dây TK III có tác dụng nâng mi trên, bảo vệ nhãn cầu. Các cơ ngoại nhãn [8],[14] Cung Độ dài Nguyên Tác dụng Tác dụng Thần kinh Cơ Bám tận tiếp (mm) uỷ chính phụ chi phối xúc(mm) Thẳng Vòng cách rìa Đưa vào Nhánh 40 7 Không trong Zinn 5,5mm trong dưới TK III Thẳng Vòng cách rìa Đưa ra 40 12 Không Dây TK VI ngoài Zinn 6,9mm ngoài Xoáy vào Thẳng Vòng cách rìa Nhánh trên 40 6,5 Đưa lên trên trong trên Zinn 7,7mm TK III Xoáy ra Thẳng Vòng cách rìa Đưa xuống Nhánh 40 6,5 ngoài dưới Zinn 6,5mm dưới dưới TK III Vòng 1/4 trên Đưa xuống Chéo Đưa vào 32 Zinn ngoài, sau 7-8 dưới, Dây TK IV trên trong xích đạo ra ngoài Vùng Đưa lên Chéo Sau hố Xoáy ra Nhánh 37 hoàng 15 trên, dưới lệ ngoài dưới TK III điểm ra ngoài 1.

Các định luật vận nhãn Trong vận nhãn một mắt: cơ chủ vận là cơ chính đưa nhãn cầu về một hướng và cơ đối vận có tác dụng trái ngược với cơ chủ vận (cơ thẳng ngoài là LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 đối vận của cơ thẳng trong). Cơ đồng vận là các cơ ở cùng một mắt có tác dụng đưa nhãn cầu về cùng hướng (ví dụ cơ thẳng trên, cơ chéo bé của mắt phải là cặp cơ đồng vì cùng đưa nhãn cầu lên trên [8],[15]. Trong vận nhãn hai mắt: cơ phối vận là cặp cơ ở hai mắt có tác dụng liên hợp vận nhãn. Ví dụ: cơ chéo trên mắt trái phối vận với cơ thẳng dưới mắt phải.

Vận động của nhãn cầu tuân theo hai quy luật cơ bản: Quy luật Sherrington: khi một cơ co thì cơ đối vận với nó giãn. Quy luật Hering: trong mọi động tác vận nhãn liên hợp hai mắt xung thần kinh được phân bố đồng đều cho các cơ đồng vận ở hai mắt [8],[9],[14]. Sinh lý thị giác hai mắt Bình thường vỏ não vùng chẩm tiếp nhận hình ảnh của một vật được chuyển lên từ hai võng mạc và hợp nhất thành một hình duy nhất có chiều sâu, đó là thị giác hai mắt và có tương ứng võng mạc bình thường. Khi lệch trục, hai nhãn cầu sẽ có biểu hiện của rối loạn thị giác hai mắt như song thị, phế thị, tương ứng võng mạc bất thường [16],[17],[18].Ở người lớn tương ứng võng mạc đã ổn định và không biến đổi nên khi liệt DTKVN sẽ xuất hiện song thị.

Ở trẻ em do hiện tượng trung hoà và tư thế bù trừ (lệch đầu cổ) nên không có song thị [19],[20],[21] tuy nhiên có thể ảnh hưởng đến sự hình thành và phát triển của thị giác hai mắt của trẻ dưới 10 tuổi. Cơ nội nhãn Cơ co đồng tử và cơ thể mi có chức năng liên quan đến hoạt động quy tụ và điều tiết của con mắt, được chi phối bởi dây TK giao cảm và phó giao cảm. Cơ co đồng tử: do thần kinh phó giao cảm chi phối, nằm ở bờ đồng tử phía trong so với cơ giãn đồng tử (do thần kinh giao cảm chi phối). Kích thước đường kính đồng tử ở người lớn thay đổi từ 2 - 4mm.

Phản xạ trực tiếp: đồng tử co khi có ánh sáng chiếu. Phản xạ gián tiếp: rọi nguồn sáng vào một mắt, đồng tử mắt kia cũng co lại. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 Phản xạ nhìn gần: khi vật tiêu định thị cách mắt khoảng 10 - 15 cm xuất hiện ba hiện tượng đồng thời đó là quy tụ, co đồng tử và điều tiết [3],[21],[22]. Cơ thể mi: được tạo thành từ cơ nan hoa Brucke (do dây TK giao cảm chi phối) và cơ vòng Rouget (do dây TK III chi phối) có chức năng tham gia điều tiết.

Phản xạ đồng tử có 2 đường hướng tâm và ly tâm. Do đó khi phân tích một kết quả khám đồng tử bất thường, câu hỏi cần đặt ra là tổn thương ở đường hướng tâm hay ly tâm? Tổn thương đường hướng tâm xảy ra ở võng mạc hoặc dây TK II. Tổn thương đường ly tâm xảy ra ở thành phần phó giao cảm (dây TK III) chi phối cơ co đồng tử hoặc thành phần giao cảm chi phối cơ dãn đồng tử, tạo ra kích thước đồng tử hai bên không đều nhau. Đặc điểm của liệt dây thần kinh vận nhãn Liệt DTKVN biểu hiện bằng liệt các cơ vận nhãn do dây TK đó điều khiển.

Triệu chứng cơ năng Bệnh nhân liệt DTKVN có thể đến khám vì song thị, lác mắt, lệch đầu cổ và sụp mi [23], [24], [25]. Tuỳ hình thái bệnh và nguyên nhân mà có các biểu hiện kèm theo khiến BN lo lắng, khó chịu: đau đầu, chóng mặt, ù tai, nuốt vướng, nghẹn, tê vùng mặt, yếu hoặc liệt nửa người [2]… 1.