Luận án: Nghiên cứu diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= NGUYỄN MINH TRỌNG NGHIÊN CỨU DIỆN CẮT CHU VI BẰNG CỘNG HƯỞNG TỪ VÀ GIẢI PHẪU BỆNH TRONG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ BIỂU MÔ TRỰC TRÀNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= NGUYỄN MINH TRỌNG NGHIÊN CỨU DIỆN CẮT CHU VI BẰNG CỘNG HƯỞNG TỪ VÀ GIẢI PHẪU BỆNH TRONG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ BIỂU MÔ TRỰC TRÀNG Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. Nguyễn Xuân Hùng 2. Phạm Hoàng Hà HÀ NỘI – 2022 LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các nhà khoa học, các bộ môn, khoa, các cơ quan đơn vị. Tôi xin trân thành cảm ơn Đảng ủy và Ban giám hiệu trường đại học Y Hà Nội, các cơ quan có liên quan, Phòng sau Đại học - trường Đại học Y Hà Nội, đã tạo điều kiện, cho phép tôi được học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Tôi cũng trân thành cảm ơn Đảng ủy và Ban giám đốc và các cơ quan liên quan thuộc Bệnh viện K, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập số liệu, hồ sơ bệnh án nghiên cứu. Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Xuân Hùng và PGS.TS Phạm Hoàng Hà là hai người thầy hướng dẫn đã tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài và hoàn thành luận án. Xin trân thành cảm ơn gia đình, bạn bè đã động viên, giúp đỡ tôi học tập và hoàn thành luận án tốt nghiệp. Tác giả luận án Nguyễn Minh Trọng LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Nguyễn Minh Trọng nghiên cứu sinh khóa 35 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa xin cam đoan: 1.

Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS. Nguyễn Xuân Hùng và PGS. Phạm Hoàng Hà. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam 3.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Tác giả luận án Nguyễn Minh Trọng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Giải phẫu trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng.

Giải phẫu trực tràng. Giải phẫu mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng. Chẩn đoán ung thư biểu mô trực tràng. Lâm sàng, cận lâm sàng.

Mô bệnh học. Phân loại giai đoạn bệnh. Giải phẫu bệnh mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi. Nghiên cứu về diện cắt chu vi trực tràng.

Lịch sử và các khái niệm về diện cắt chu vi. Các phương pháp đánh giá diện cắt chu vi. Vai trò của diện cắt chu vi trong điều trị ung thư biểu mô trực tràng. Phẫu thuật điều trị triệt căn ung thư trực tràng.

Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn. Các phương pháp phẫu thuật triệt căn. Kết quả điều trị phẫu thuật triệt căn. 36 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn lựa chọn. Tiêu chuẩn loại trừ. Phương pháp nghiên cứu.

Thiết kế nghiên cứu. Cỡ mẫu và chọn mẫu. Phương tiện nghiên cứu. Quy trình nghiên cứu.

Biến số nghiên cứu. Phương pháp xử lý số liệu. Đạo đức nghiên cứu. 62 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ.

Đặc điểm chung. Đặc điểm lâm sàng. Đặc điểm nội soi trực tràng. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạch, xâm lấn diện cắt chu vi và giai đoạn bệnh của ung thư biểu mô trực tràng.

Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng. Đặc điểm phẫu thuật. Kết quả sau phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô trực tràng.82 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN. Đặc điểm chung.

Đặc điểm tuổi, giới. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạch, xâm lấn diện cắt chu vi và giai đoạn bệnh của ung thư biểu mô trực tràng. Đánh giá đặc điểm khối u.

Đánh giá đặc điểm hạch di căn. Đánh giá giai đoạn bệnh. Đánh giá đặc điểm xâm lấn diện cắt chu vi. Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng.

126 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐỀ ĐỀ TÀI TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT STT Tên viết tắt Tên đầy đủ 1 Acc Accuracy - Độ chính xác 2 AG Âm tính giả American Joint Committee on Cancer - Ủy ban liên 3 AJCC hợp về ung thư Hoa Kỳ 4 AR Anterior Resection - Cắt trực tràng đường trước 5 AT Âm tính thật 6 BN Bệnh nhân Carcino Embryonic Antigen - Kháng nguyên ung thư 7 CEA bào thai 8 CHT Magnetic Resonance Imaging - Cộng hưởng từ 9 CLVT Cắt lớp vi tính 10 CRM Circumferential Resection Margin - Diện cắt chu vi 11 DG Dương tính giả 12 ĐM Động mạch 13 DT Dương tính thật Extramural Vascular Invasion - Xâm lấn mạch ngoài 14 EMVI thành 15 HMNT Hậu môn nhân tạo International Index of Erectile Function - Chỉ số quốc 16 IIEF tế đánh giá chức năng cương International Prostate Symptom Score - Thang điểm 17 IPSS đánh giá chức năng bàng quang 18 ISR Intersphincteric Resection - Cắt liên cơ thắt 19 LAR Low Anterior Resection - Phẫu thuật cắt trước thấp STT Tên viết tắt Tên đầy đủ 20 M Metastasis - Di căn xa 21 MRF Mesorectal fascia - Cân mạc treo trực tràng 22 MTTT Mạc treo trực tràng 23 N Node - Di căn hạch vùng 24 NPV Negative predictive value - Giá trị tiên đoán âm tính Positive predictive value - Giá trị tiên đoán dương 25 PPV tính 26 Se Sensitivity - Độ nhạy 27 Sp Specificity - Độ đặc hiệu 28 T Tumour - U xâm lấn thành Total Mesorectal Excision - Cắt toàn bộ mạc treo trực 29 TME tràng 30 UTBM Ung thư biểu mô 31 UTBMTT Ung thư biểu mô trực tràng 32 WHO World Health Organisation - Tổ chức Y tế Thế giới DANH MỤC BẢNG Bảng 1. Phân loại TNM theo AJCC 7th. Phân loại giai đoạn TNM theo AJCC 8th. Thang điểm Wexner đánh giá chức năng cơ thắt hậu môn.

Phân chia mức độ rối loạn chức năng bàng quang. Thang điểm đánh giá chức năng tình dục. Phân loại TNM AJCC 7th. Phân bố tuổi, giới tính.

Lý do vào viện. Thời gian mắc bệnh. Triệu chứng lâm sàng. Đặc điểm thăm trực tràng.

Đặc điểm nội soi trực tràng. Giá trị của CHT trong chẩn đoán kích thước u trực tràng. Giá trị của CHT trong chẩn đoán mức độ chiếm lòng trực tràng của UTBMTT. Giá trị của CHT trong chẩn đoán mức độ xâm lấn thành của UTBMTT.

Liên quan giữa cộng hưởng từ với giải phẫu bệnh trong chẩn đoán mức độ xâm lấn thành trực tràng của khối u. Giá trị của CHT trong chẩn đoán mức độ di căn hạch vùng của UTBMTT. Giá trị của CHT trong chẩn đoán giai đoạn bệnh của UTBMTT. Giá trị của CHT trong chẩn đoán xâm lấn diện cắt chu vi.

Liên quan chẩn đoán xâm lấn diện cắt chu vi giữa cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh theo vị trí u. Liên quan chẩn đoán diện cắt chu vi giữa cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh theo mức độ xâm lấn thành. Liên quan chẩn đoán diện cắt chu vi giữa cộng hưởng từ. Liên quan chẩn đoán diện cắt chu vi giữa cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh theo xâm lấn mạch ngoài thành.

Liên quan chẩn đoán xâm lấn diện cắt chu vi giữa cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh theo giai đoạn bệnh. Đặc điểm phẫu thuật. Khoảng cách cắt trên, cắt dưới khối UTBMTT. Liên quan giữa toàn vẹn mạc treo trực tràng với vị trí khối u.

Liên quan giữa toàn vẹn mạc treo trực tràng và đường mổ. Liên quan giữa toàn vẹn mạc treo trực tràng và phương pháp phẫu thuật. Tai biến trong mổ. Biến chứng gần sau mổ.

Tái phát, di căn sau mổ. Một số yếu tố liên quan đến tái phát, di căn. Liên quan giữa tái phát, di căn sau mổ và diện cắt chu vi. Liên quan giữa tái phát, di căn sau mổ.

Chất lượng cuộc sống sau mổ. Thời gian sống thêm kỳ vọng (tính theo Kaplan – Meier). Thời gian sống thêm tích luỹ theo xâm lấn thành trực tràng. Thời gian sống thêm tích luỹ theo mức độ di căn hạch.

Thời gian sống thêm tích luỹ theo giai đoạn bệnh. Thời gian sống thêm tích luỹ theo diện cắt chu vi. Thời gian sống thêm tích luỹ theo đại thể UTBMTT. Thời gian sống thêm tích luỹ theo vi thể UTBMTT.93 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.

Tin tức bệnh nhân sau điều trị. Thời gian sống thêm chung. Thời gian sống thêm tích luỹ. Thời gian sống thêm theo mức độ xâm lấn thành trực tràng.

Thời gian sống thêm theo mức độ di căn hạch. Thời gian sống thêm tích luỹ theo giai đoạn bệnh. Thời gian sống thêm theo diện cắt chu vi. Thời gian sống thêm theo dạng đại thể UTBMTT.

Thời gian sống thêm theo dạng vi thể UTBMTT. 93 DANH MỤC HÌNH Hình 1. Giải phẫu ống hậu môn – trực tràng. Giải phẫu các lớp mạc trực tràng.

Hình ảnh diện cắt chu vi. Phẫu tích khoang sau trực tràng. Phẫu tích đám rối thần kinh chậu hông. Vị trí khối u trên hình ảnh cộng hưởng từ.

(a): khối u tiết nhầy; (b): khối u không tiết nhầy trên cộng hưởng từ 13 Hình 1. Hình ảnh cộng hưởng từ ung thư trực tràng, xâm lấn thành. Phân bố di căn hạch vùng ung thư trực tràng. Mạc treo trực tràng và cân mạc treo trực tràng.

Diện cắt chu (+) trên CHT (A) và giải phẫu bệnh (B). Diện cắt chu vi (-) trên cộng hưởng từ (A), siêu âm nội soi (B) và giải phẫu bệnh (C). Mô bệnh học diện cắt chu vi. Phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng – tầng sinh môn.

Phẫu thuật cắt liên cơ thắt. Hình ảnh máy chụp cộng hưởng từ. Đánh giá diện cắt chu vi trực tràng trên mặt phẳng Axial. EMVI (+) trên T2W mặt phẳng sagital, coronal và axial.

Bôi mực tàu bệnh phẩm và cắt lát bệnh phẩm dày 3-5mm. Đánh giá vi thể ung thư biểu mô trực tràng với thước đo gắn trên kính hiển vi. Hình ảnh khoảng cách bờ dưới u đến rìa hậu môn. Hình ảnh khoảng cánh u đến cân mạc treo trực tràng và u chiếm ½ chu vi lòng trực tràng.

Hình ảnh ung thư trực tràng xâm lấn thành T4.