Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phaco điều trị cận thị cao

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Cận thị là một tật khúc xạ hay gặp nhất, chiếm khoảng 25% tổng dân số trên thế giới. Cận thị gồm cận thị sinh lý (cận thị đơn thuần) và cận thị cao (cận thị bệnh lý). Theo thống kê, nhóm cận thị cao chiếm 2,1% ở Mỹ, 1,6% - 2,1% tổng dân số ở Châu Âu [8]. Đây là tình trạng bệnh lý nặng, do sự kéo dài quá mức của trục nhãn cầu, thường kèm theo nhiều biến chứng nghiêm trọng.

Cận thị cao là nguyên nhân đứng thứ 7 gây mù loà ở Mỹ, là gánh nặng kinh tế và xã hội đáng kể [9]. Tổ chức Y tế Thế giới cũng đã đưa ra mục tiêu toàn cầu thanh toán mù loà gây ra do các bệnh có thể tránh được vào năm 2020, trong đó có tật khúc xạ, đặc biệt cận thị cao được ưu tiên hàng đầu. Cận thị cao gây ra những biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và phức tạp ở hầu như tất cả các thành phần trong nhãn cầu. Việc thăm khám lâm sàng một cách có hệ thống toàn bộ nhãn cầu kết hợp với siêu âm, điện võng mạc (ĐVM)…là rất quan trọng trong việc chẩn đoán chính xác tình trạng bệnh, tiên lượng bệnh cũng như xác định phương hướng điều trị thích hợp.

Từ trước đến nay, có nhiều phương pháp điều trị cận thị nặng như: mang kính gọng, mang kính tiếp xúc, đắp củng mạc (Epikeratomileusis), Laser Excimer, đặt thể thủy tinh nhân tạo trong tiền phòng, hậu phòng, lấy thể thủy tinh còn trong và đặt thể thủy tinh nhân tạo thay thế … Mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng. Vì vậy, đứng trước mỗi trường hợp, người thầy thuốc cần phải xem xét thận trọng để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp. Vì những đặc điểm bệnh lý nặng và những nguy cơ biến chứng có thể xảy ra trong và sau mổ lấy thể thủy tinh trên mắt bị cận thị cao nên trước đây, các nhà nhãn khoa thường chỉ định mổ lấy thể thủy tinh ở giai đoạn rất muộn khi thể thủy tinh đã đục nhiều. Ngày nay, nhờ những ưu thế lớn của phương pháp mổ tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm (phacoemulsification), với những ưu việt 2 của dịch nhầy.

các tác giả đã chỉ định mổ lấy thể thủy tinh rất sớm, ngay cả khi thể thủy tinh còn trong hoặc chỉ đục rất ít để điều trị cận thị, phục hồi thị lực, mang lại chất lượng cuộc sống tốt hơn cho người bệnh, góp phần giải phóng mù loà. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh rằng tán nhuyễn thể thủy tinh và đặt thể thủy tinh nhân tạo (IOL) công suất phù hợp là một phương pháp điều trị cận thị cao an toàn và hiệu quả [32], [46], [47], [52]. Theo Pucci [102], phẫu thuật lấy TTT còn trong và đặt IOL là một phương pháp phổ biến điều trị mắt cận thị cao. Phương pháp này cũng được áp dụng khá rộng rãi ở Hồng Kông nơi có tỷ lệ lớn mắt cận thị cao không đủ điều kiện để phẫu thuật Lasik [109].

Cho đến nay, tại Việt nam, chưa có đề tài nào đi sâu nghiên cứu một cách toàn diện và có hệ thống về các biểu hiện trên lâm sàng, trên siêu âm, điện võng mạc, chụp cắt lớp võng mạc (Optical coherence tomography- OCT) cũng như việc đánh giá kết quả điều trị cận thị cao bằng phương pháp mổ tán nhuyễn thể thủy tinh. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục tiêu: 1. Mô tả những biểu hiện của mắt cận thị cao trên lâm sàng, cận lâm sàng: siêu âm, điện võng mạc và chụp cắt lớp võng mạc. Đánh giá kết quả điều trị cận thị cao bằng phương pháp tán nhuyễn thể thủy tinh và đặt thể thủy tinh nhân tạo công suất thấp.

3 Chương 1 TỔNG QUAN 1. QUANG HÌNH HỌC CỦA MẮT Theo cấu tạo của mắt, về phương diện quang hình học thì mắt được cấu tạo bởi các môi trường chiết quang ngăn cách nhau bằng mặt cầu khúc xạ tạo nên ba lưỡng chất cầu: - Lưỡng chất cầu giác mạc: là quang hệ tạo nên do giác Hình 1.1: Con mắt ước mạc ngăn cách môi trường không lược khí với thủy dịch. Giác mạc có độ dày khoảng 1mm, bán kính cong 8mm, chiết suất thủy dịch 1,336 và độ tụ của quang hệ là 45D. - Lưỡng chất cầu thủy tinh thể trước: là quang hệ tạo nên do mặt cong trước thủy tinh thể ngăn cách thủy dịch với thủy tinh thể.

Bán kính cong mặt trước thủy tinh thể khoảng 10 mm, chiết suất trung bình 1,388 và độ hội tụ của quang hệ là 7D. - Lưỡng chất cầu thủy tinh thể sau: là quang hệ tạo nên do mặt cong phía sau thủy tinh thể ngăn cách thủy tinh thể với dịch thủy tinh. Bán kính cong mặt sau thủy tinh thể khoảng 8mm, chiết suất dịch thủy tinh là 1,36 và độ hội tụ của quang hệ khoảng 12D. Ba lưỡng chất cầu trên có cùng trục chính và hợp lại thành một hệ quang học.

Hệ này coi như được ghép bởi ba hệ quang học có chiết suất khác nhau. Ánh sáng xuyên vào mắt sẽ bị khúc xạ khi truyền qua ba lưỡng chất cầu và cuối 4 cùng sẽ tác dụng lên các tế bào thần kinh ở võng mạc. Như vậy hệ quang học của mắt sẽ có một tâm điểm duy nhất. Nhờ đặc điểm này mà chúng ta có thể thay thế ba hệ quang học gồm ba lưỡng chất cầu bằng một lưỡng chất cầu tổng hợp còn gọi là con mắt ước lược (Hình1.

Lưỡng chất cầu tổng hợp: có mặt cầu ngăn cách môi trường không khí với môi trường bên trong mắt. Mặt cầu khúc xạ có mặt lồi quay ra phía trước, bán kính cong 5mm, đỉnh cách giác mạc 2mm, quang tâm cách giác mạc 7mm và cách võng mạc 15mm, chiết suất của quang hệ là 1,333. Vì hệ quang học này có môi trường thứ nhất là không khí, môi trường thứ hai là môi trường bên trong mắt có chiết suất xác định là n nên tiêu cự của lưỡng chất cầu tổng hợp được tính theo công thức sau: nR 1 ,333×5 f= = =20 mm n−1 1 ,333−1 Trong đó f là tiêu cự, R là bán kính cong của mặt cầu tổng hợp, n là chiết suất môi trường, 1 là chiết suất của không khí. Từ các thông số quang hình của lưỡng chất cầu tổng hợp và độ lớn tiêu cự ta thấy võng mạc của mắt nằm trên mặt phẳng tiêu của lưỡng chất cầu tổng hợp.

Đường thẳng đi qua đỉnh mặt cầu và quang tâm gọi là trục chính, đường thẳng đi qua quang tâm và điểm vàng gọi là đường nhìn thẳng. Khi nhìn một vật thì mắt hướng đường nhìn thẳng đi qua vật ấy. Nếu đường nhìn thẳng hướng vào điểm cố định ở phía trước thì khoảng không gian mà một mắt nhìn thấy là một hình nón có góc mở ngang 160 độ, góc mở đứng 130 độ. Khoảng không gian này gọi là thị trường.

Thực tế thị trường rộng hơn nhiều do mắt có thể xoay trong hốc mắt, làm động tác quay đầu nên thị trường được mở rộng hơn. Mắt có thể được so sánh với máy ảnh: buồng tối do củng mạc và hắc mạc tạo thành, phim ảnh là võng mạc, vật kính là một hệ thống điốp gồm có: giác 5 mạc, thủy dịch, thủy tinh thể, dịch kính, diaphram là mống mắt với đồng tử, co giãn được. Nhưng nhãn cầu khác với máy ảnh vì trong buồng tối, không phải là không khí mà là dịch kính với một lực khúc xạ rất lớn. Trên mắt chính thị, tiêu điểm sau trùng với võng mạc.

Các tia sáng song song lúc xuyên qua mắt sẽ hội tụ trên võng mạc. Viễn điểm xa ở vô cực.2: Mắt chính thị Cận thị là mắt có công suất quang học quá cao so với độ dài trục nhãn cầu. Ở mắt cận thị khi không điều tiết các tia sáng từ một vật vô cực quy tụ ở trước võng mạc. Tương tự, viễn điểm của mắt sẽ tạo ảnh ở trước võng mạc, giữa giác mạc và vô cực quang học [5], [14].3: Mắt cận thị 1.

CẬN THỊ CAO : 1.1 Định nghĩa cận thị cao: Cận thị cao (cận thị bệnh lý) là một tình trạng bệnh lý của mắt do có sự kéo dài quá mức của trục nhãn cầu và thường kèm theo những biến chứng nghiêm trọng [2], [51]. Theo phân loại của Curtin B.J (1985), cận thị được phân ra làm 3 mức độ [51]: Cận thị thấp <-3 D Cận thị vừa -3 D  <- 6 D Cận thị cao ≥ - 6 D Trong nghiên cứu năm 1998, G.Mackensen lại cho rằng phải cận thị trên -10D mới được coi là cận thị cao. Tuy nhiên, phần lớn các bác sỹ nhãn khoa trên thế giới đều thống nhất mắt cận thị trên -6D và trục nhãn cầu trên 26 mm là mắt cận thị cao [45], [47], [51]. Cận thị cao ở Việt Nam hiện nay chưa có thống kê chính thức nào [15], [17].

So với tật khúc xạ nói chung, nó chiếm một tỉ lệ không lớn nhưng thường gây ra các biến đổi trong nhãn cầu, đặc biệt ở hắc võng mạc. Theo thống kê ở Mỹ, tỷ lệ mắc cận thị cao chiếm khoảng 2,1% [9]. Ở các nước Tây Âu, tỷ lệ này cũng thay đổi từ 1,6 đến 2,1% [9]. Mắt bị cận thị cao, do giãn lồi của vùng hậu cực ra phía sau, nên dễ gây ra biến chứng ở hắc võng mạc.

Chính các biến đổi bất thường này của đáy mắt có thể gây mù loà. Ở Mỹ, cận thị cao là nguyên nhân thứ 7 gây mù , ở Anh và xứ 7 Gall là nguyên nhân thứ 2, ở một số nước khác là nguyên nhân thứ 9 gây mù loà [9]. Mù do cận thị thường xảy ra sớm, trung bình sớm hơn 10 năm so với mù do các bệnh khác như bệnh võng mạc do đái đường, glôcôm và các bệnh lý mạch máu [50].Bệnh sinh: Có hai cơ chế chính gây ra sự kéo dài quá mức của trục nhãn cầu trong cận thị cao. Giảm sức kháng cự của củng mạc: * Các bất thường của tổ chức trung bì: ảnh hưởng đến số lượng và chất lượng của củng mạc dẫn đến sự kéo dài trục nhãn cầu.

Điều này cũng đã được chứng minh trong thực nghiệm của Coulombre. Tác giả lấy một phần trung bì của củng mạc mắt gà đang phát triển và kết quả gây ra giãn lồi củng mạc do giảm sức chống đỡ của thành nhãn cầu. Những nghiên cứu về tổ chức học củng mạc cho thấy: Củng mạc bình thường gồm những dải rộng do các bó sợi Collagen nén chặt, lồng và đan xen vào nhau một cách tự do. Cách bố trí của các bó sợi này thay đổi theo từng vùng của củng mạc.

Các bó sợi nhỏ nhất thường nằm ở phía sau và vùng ora serata.