Nghiên cứu biến đổi nồng độ và giá trị tiên lượng lưu lượng tim thấp sau sửa toàn bộ tứ chứng Fallot ở bệnh nhi của Troponin T siêu nhạy - Luận án tiến sĩ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN MAI HÙNG NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ VÀ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG LƯU LƯỢNG TIM THẤP, KẾT QUẢ SỚM SAU SỬA TOÀN BỘ TỨ CHỨNG FALLOT Ở BỆNH NHI CỦA TROPONIN T SIÊU NHẠY LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN MAI HÙNG NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ VÀ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG LƯU LƯỢNG TIM THẤP, KẾT QUẢ SỚM SAU SỬA TOÀN BỘ TỨ CHỨNG FALLOT Ở BỆNH NHI CỦA TROPONIN T SIÊU NHẠY Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 62720121 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS. NGUYỄN QUANG TUẤN HÀ NỘI LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học và Bộ môn Gây mê hồi sức Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Tôi xin trân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc cùng các đồng nghiệp tại Bệnh viện Tim Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong quá trình công tác và thực hiện công trình nghiên cứu. Với tất cả lòng kính trọng, tôi đặc biệt ghi nhận và cảm ơn GS.TS Nguyễn Quang Tuấn, Giám đốc Bệnh viện Tim Hà Nội.

Người Thầy với lòng nhiệt huyết đã trực tiếp hướng dẫn, truyền thụ kiến thức và chỉ bảo cho tôi trong suốt thời gian công tác, học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS Nguyễn Thụ, TS. Cao Thị Anh Đào, GS.TS Nguyễn Quốc Kính, PGS.TS Trần Minh Điển, PGS.TS Phạm Thiện Ngọc, PGS.TS Công Quyết Thắng, TS Hoàng Văn Chương, GS.TS Nguyễn Hữu Tú, PGS.TS Đoàn Quốc Hưng đã quan tâm và dành cho tôi những ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận án. Tôi xin kính tặng công trình này tới Cha Mẹ tôi, những người suốt đời hy sinh bản thân để chăm lo cho tôi có được ngày hôm nay.

Xin tặng những người thân của tôi thành quả lao động này như một chia sẻ những niềm vui trong cuộc sống. Tác giả luận án Trần Mai Hùng LỜI CAM ĐOAN Tôi là Trần Mai Hùng, nghiên cứu sinh khóa 33 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy GS.TS Nguyễn Quang Tuấn. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Tác giả luận án Trần Mai Hùng MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ.1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN. PHẪU THUẬT SỬA TOÀN BỘ TỨ CHỨNG FALLOT.

Nhắc lại một số đặc điểm về giải phẫu, sinh lý bệnh tứ chứng Fallot. Phương pháp phẫu thuật sửa toàn bộ tứ chứng Fallot. Ảnh hưởng của THNCT ở trẻ em trong phẫu thuật tim. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TỔN THƯƠNG CƠ TIM CHU PHẪU.

Các yếu tố nguy cơ tổn thương cơ tim trước phẫu thuật. Các yếu tố nguy cơ tổn thương cơ tim trong phẫu thuật. Bảo vệ cơ tim trong gây mê phẫu thuật tim với THNCT. BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP SAU SỬA TỨ CHỨNG FALLOT.

Một số biến chứng chung sau phẫu thuật sửa tứ chứng Fallot. Biến chứng tim mạch thường gặp sau sửa toàn bộ tứ chứng Fallot. TROPONIN T SIÊU NHẠY PHÁT HIỆN TỔN THƯƠNG CƠ TIM. Đặc điểm cấu trúc cơ tim.

Vai trò troponin T siêu nhạy trong phẫu thuật tim với THNCT. Troponin T siêu nhạy. Một số nghiên cứu về troponin T siêu nhạy.35 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhi vào nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

Thiết kế nghiên cứu. Phương pháp tính cỡ mẫu trong nghiên cứu. Các chỉ số và biến số nghiên cứu. Các bước tiến hành nghiên cứu.

Phương pháp thu thập số liệu. Các tiêu chuẩn chính áp dụng trong nghiên cứu. Phương pháp sử lý số liệu thống kê. Làm sạch và mã hóa số liệu.

Phương pháp xử lý số liệu thống kê. Đạo đức nghiên cứu.54 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHI. Đặc điểm chung.

Triệu chứng trước mổ. LIÊN QUAN TROPONIN T SIÊU NHẠY VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ. Biến đổi nồng độ hs-TnT trước và sau phẫu thuật. Ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ và hs-TnT.

VAI TRÒ TIÊN LƯỢNG CỦA TROPONIN T SIÊU NHẠY. Hội chứng lưu lượng tim thấp sau sửa toàn bộ TOF. Vai trò của hs-TnT trong tiên lượng hội chứng lưu lượng tim thấp. Vai trò của hs-TnT trong tiên lượng điểm số VIS.

Vai trò của hs-TnT trong tiên lượng rối loạn nhịp tim. Vai trò của hs-TnT trong tiên lượng kết quả sớm sau phẫu thuật.80 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHI TRƯỚC PHẪU THUẬT. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.

Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật. SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ TROPONIN T SIÊU NHẠY. Nồng độ hs-TnT trước phẫu thuật. Nồng độ hs-TnT sau phẫu thuật.

Biến đổi nồng độ một số chỉ số sinh hóa khác. TROPONIN T SIÊU NHẠY VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ. Liên quan giữa hs-TnT với yếu tố nguy cơ trước phẫu thuật. Liên quan giữa hs-TnT với yếu tố nguy cơ trong phẫu thuật.

VAI TRÒ TIÊN LƯỢNG CỦA TROPONIN T SIÊU NHẠY. Vai trò hs-TnT trong tiên lượng lưu lượng tim thấp. Liên quan giữa hs-TnT và điểm số VIS. Liên quan giữa nồng độ hs-TnT và rối loạn nhịp tim.

Vai trò hs-TnT dự báo kết quả sớm sau phẫu thuật.126 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ ATP Adenosine triphosphat ALTMTT Áp lực tĩnh mạch trung tâm AUC Area Under the Curve - Diện tích dưới đường cong ROC BSA Body Surface Area - Diện tích da ĐTNC Đối tượng nghiên cứu ĐMC Động mạch chủ ĐMP Động mạch phổi FiO2 Nồng độ khí ôxy thở vào hs-TnT TroponinT siêu nhạy (High sensitivity troponin T) HA Huyết áp NMCT Nhồi máu cơ tim SGOT Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase SGPT Serum Glutamic Pyruvic Transaminase Systemic Inflammatory Response Syndrome SIRS (Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân) SpO2 Saturation of Peripheral Ôxygen TnT Troponin T TOF Tứ chứng Fallot THNCT Tuần hoàn ngoài cơ thể TP Thất phải TT Thất trái LLTT Lưu lượng tim thấp PT Phẫu thuật VIS Chỉ số thuốc vận mạch - tăng co bóp cơ tim (Vasoactive Inotropic Score) DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1 Quá trình hình thành vách ngăn thân nón ĐM chủ - phổi .2 Tổn thương giải phẫu trong tứ chứng Fallot .3 Sơ đồ hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể .4 Sơ đồ ảnh hưởng của phẫu thuật và THNCT đối với trẻ em .5 Sơ đồ tóm tắt đáp ứng viêm đối với tuần hoàn ngoài cơ thể .6 Quan điểm mới về thiếu máu cục bộ cơ tim .7 Bảo vệ cơ tim bởi thuốc gây mê .8 Cấu trúc phân tử troponin.9 Các tình huống lâm sàng gây tổn thương cơ tim .10 Cơ chế phân tử giải thích tăng troponin trong tuần hoàn .11 Khoảng phát hiện của các thế hệ xét nghiệm troponin .1 Hệ thống máy THNCT ở bệnh viện Tim Hà Nội.2 Máy Cobas E601 tại bệnh viện Tim Hà Nội.3 Hệ thống đo áp lực buồng tim tại bệnh viện Tim Hà Nội.48 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Thành phần chính dung dịch liệt tim.1 Tỷ lệ phân bố ĐTNC theo diện da.2 Phân độ suy tim ở trẻ em theo tiêu chuẩn Ross.3 Phân bố các ĐTNC theo độ tím.4 Đặc điểm X quang ngực và siêu âm tim.5 Thay đổi khí máu động mạch ở các thời điểm nghiên cứu.6 So sánh một số chỉ số huyết học trước, trong và sau phẫu thuật.7 Biến đổi chỉ số sinh hóa ở các thời điểm nghiên cứu.8 Tỷ lệ phân bố các ĐTNC theo tuổi.9 Tỷ lệ phân bố các ĐTNC theo cân nặng.10 Đặc điểm về huyết học trước phẫu thuật.11 Kích thước hệ thống động mạch phổi theo Z score.12 Mối tương quan giữa hs-TnT với các yếu tố nguy cơ trước PT.13 Thời gian trong phẫu thuật.14 Mối tương quan giữa hs-TnT với các yếu tố nguy cơ trong PT.15 Thay đổi lactate ở các thời điểm nghiên cứu.16 So sánh nồng độ lactate ở nhóm có và không có LLTT.17 Tần xuất dùng thuốc ở bệnh nhi LLTT.18 Tỷ lệ dùng phối hợp thuốc ở bệnh nhi LLTT.19 Hỗ trợ chức năng thận.20 Điểm cắt của hs-TnT dự báo lưu lượng tim thấp ở T1.21 Điểm cắt của hs-TnT dự báo lưu lượng tim thấp ở T2.22 Điểm cắt của hs-TnT dự báo lưu lượng tim thấp ở T3.23 Điểm cắt của hs-TnT dự báo điểm số VIS cao ở T1.24 Điểm cắt của hs-TnT dự báo điểm VIS cao ở T2.25 Tỷ lệ một số rối loạn nhịp tim tại các thời điểm nghiên cứu.26 Liên quan giữa nồng độ hs-TnT ở T1 và sóng T, ST.27 Tỷ lệ sử dụng thuốc chống loạn nhịp.28 Theo dõi thời gian sau phẫu thuật.29 So sánh kết quả siêu âm tim trước và sau phẫu thuật.85 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố các ĐTNC theo giới.3 Các triệu chứng lâm sàng.4 Tiền sử của bệnh nhân.5 Biến đổi nồng độ hs-TnT tại thời điểm nghiên cứu.6 Tỷ lệ áp lực TP/TT sau phẫu thuật.7 Tỷ lệ lưu lượng tim thấp sau phẫu thuật.8 Huyết áp động mạch trung bình.9 Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm.10 Biểu đồ ROC của hs-TnT dự báo lưu lượng tim thấp ở T1.11 Biểu đồ ROC của hs-TnT dự báo lưu lượng tim thấp ở T2.12 Biểu đồ ROC của hs-TnT dự báo lưu lượng tim thấp ở T3.13 Biểu đồ ROC của hs-TnT dự báo điểm VIS cao ở T1.14 Biểu đồ ROC của hs-TnT dự báo điểm VIS cao ở T2.15 Biểu đồ ROC của hs-TnT dự báo điểm VIS cao ở T3.17 Tương quan nồng độ hs-TnT ở T1 và thời gian thở máy.18 Tương quan nồng độ hs-TnT ở T2 và thời gian thở máy.19 Tương quan nồng độ hs-TnT ở T3 và thời gian thở máy.20 Tương quan nồng độ hs-TnT ở T1 và thời gian hồi sức.21 Tương quan nồng độ hs-TnT ở T2 và thời gian hồi sức.22 Tương quan nồng độ hs-TnT ở T3 và thời gian hồi sức.23 Tương quan giữa hs-TnT ở T1 và thời gian điều trị sau PT.24 Tương quan giữa hs-TnT ở T2 và thời gian điều trị sau PT.25 Tương quan giữa hs-TnT ở T3 và thời gian điều trị sau PT.26 Nồng độ hs-TnT ở nhóm tử vong và nhóm sống.