Luận án đặc điểm lâm sàng và gánh nặng chăm sóc cho bệnh nhân Alzheimer giai đoạn nặng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo số liệu của Tổng cục thống kê năm 2014, dân số nước ta đang ở thời kỳ có ưu thế về lực lượng lao động, gọi là thời kỳ của "cơ cấu dân số vàng". Liên Hợp Quốc định nghĩa đó là thời kỳ tỷ lệ trẻ em dưới 15 tuổi ở mức dưới 30% và tỷ lệ người già từ 65 tuổi trở lên ở mức dưới 15% trong tổng dân số. Thời kỳ "cơ cấu dân số vàng" của nước ta sẽ kết thúc vào năm 2040 vì vào thời gian này, tỷ lệ người trên 65 tuổi bắt đầu vượt quá 15%. Năm 2014 tỷ lệ người trên 65 tuổi là 7,1%, dự kiến đến năm 2049, tỷ lệ này sẽ là 18,1% [1].

Sự già hóa của dân số kéo theo sự gia tăng của nhóm bệnh lý ung thư, tim mạch cũng như bệnh lý thoái hóa. Trong số các bệnh lý thoái hóa, sa sút trí tuệ là bệnh lý suy giảm trí nhớ tiến triển gây ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày của người bệnh đồng thời gây ra gánh nặng chăm sóc nặng nề cho gia đình cũng như xã hội. Tỷ lệ hiện mắc sa sút trí tuệ ở người trên 60 tuổi của thế giới là từ 5 đến 7% tại đa số các vùng. Tỷ lệ cao nhất ở châu Mỹ La tinh (8,5%) và thấp nhất ở vùng dưới sa mạc Sa-ha-ra của châu Phi (2-4%).

Ước tính có 46,8 triệu người mắc sa sút trí tuệ trên toàn thế giới vào năm 2015, với khoảng 10 triệu trường hợp mới mắc hàng năm, lên đến khoảng 130 triệu vào năm 2050 [2]. Phần lớn bệnh nhân sa sút trí tuệ sống tại các nước thu nhập trung bình và thấp, dự kiến tỷ lệ này là 63% vào năm 2030 và 71% vào năm 2050 [3]. Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu của Bệnh viện Lão khoa Trung ương thực hiện năm 2005 tại huyện Ba Vì, Hà Nội, tỷ lệ hiện mắc sa sút trí tuệ của người Việt Nam trên 60 tuổi là 4,5%, còn theo số liệu được công bố năm 2009 trong nghiên cứu của Nguyễn Kim Việt và cộng sự ở Thái Nguyên, tỷ lệ này là 7,9% [4]. Trong các nguyên nhân gây sa sút trí tuệ, bệnh Alzheimer LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.

Bệnh Alzheimer trải qua ba giai đoạn: tiền lâm sàng, suy giảm nhận thức nhẹ và sa sút trí tuệ. Sa sút trí tuệ tiến triển theo các mức độ: nhẹ, trung bình và nặng. Ở giai đoạn nặng, não teo tiến triển, bệnh nhân mất hết khả năng tiếp xúc và hoàn toàn phụ thuộc vào người chăm sóc. Các triệu chứng có thể kèm theo là sút cân, rối loạn nuốt, nhiễm khuẩn hô hấp và loét do tỳ đè.

Tử vong là hậu quả cuối cùng và nguyên nhân thường do sặc. Đa số bệnh nhân Alzheimer giai đoạn nặng sống tại nhà và được người thân trong gia đình chăm sóc. Điều này mang đến gánh nặng lớn đối với người chăm sóc. Người chăm sóc trực tiếp sẽ bị ảnh hưởng đến sức khỏe cơ thể, sức khỏe tinh thần, tình trạng tài chính cũng như đời sống xã hội.

Ở Việt Nam hiện nay, hội chứng sa sút trí tuệ và bệnh Alzheimer ngày càng được quan tâm nhiều hơn. Đã có nhiều công trình nghiên cứu về chẩn đoán sàng lọc, lâm sàng suy giảm nhận thức trong bệnh Alzheimer, cơ chế phân tử, một số yếu tố nguy cơ của sa sút trí tuệ, ảnh hưởng của bệnh tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân. Tuy nhiên, hiện chưa có công trình nào đánh giá bệnh ở giai đoạn nặng, giai đoạn mà bệnh nhân và người nhà bệnh nhân nào cũng phải trải qua trước khi bệnh nhân tử vong, để từ đó giúp xây dựng những chiến lược chăm sóc hỗ trợ. Chính vì các lí do nêu trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng và gánh nặng chăm sóc cho bệnh nhân Alzheimer giai đoạn nặng” nhằm hai mục tiêu: 1.

Nhận xét các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân sa sút trí tuệ do bệnh Alzheimer giai đoạn nặng. Đánh giá gánh nặng chăm sóc trên người chăm sóc bệnh nhân Alzheimer giai đoạn nặng và các yếu tố liên quan. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về bệnh Alzheimer Sa sút trí tuệ là một nhóm bệnh lý mạn tính và tiến triển được định nghĩa là sự xuất hiện và tiến triển các rối loạn về nhận thức bao gồm suy giảm trí nhớ và có ít nhất một trong các triệu chứng sau: vong ngôn (aphasia), vong hành (apraxia), vong tri (agnosia) hoặc có sự rối loạn trong việc thực hiện các hoạt động hàng ngày [4].

Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây sa sút trí tuệ như bệnh Alzheimer, sa sút trí tuệ do mạch máu, sa sút trí tuệ thuỳ trán-thái dương, sa sút trí tuệ thể Lewy… Nguyên nhân hay gặp nhất là bệnh Alzheimer, từ 50% đến 70%, tiếp đến là sa sút trí tuệ do mạch máu [5]. Thời gian sống trung bình của bệnh nhân Alzheimer là 4,2 đến 5,7 năm kể từ khi được chẩn đoán [6]. Tuổi khởi phát càng muộn, giới nam là yếu tố làm giảm thời thời gian sống [7]. Giai đoạn nặng của sa sút trí tuệ có thể kéo dài 2 đến 3 năm [8].

Lịch sử bệnh Alzheimer Vào năm 1901, Bác sĩ tâm thần học người Đức, Alois Alzheimer quan sát một bệnh nhân sống tại Viện an dưỡng vùng Frankfurt là Bà Auguste D. Người phụ nữ 51 tuổi này mắc một rối loạn trí nhớ ngắn hạn cùng với các triệu chứng rối loạn hành vi khác. Sau năm năm, khi bệnh nhân tử vong, bác sĩ Alzheimer gửi não của bà và bệnh án đến phòng thí nghiệm của Bác sĩ Emil Kraeplin tại Munich. Sau khi phân tích mẫu giải phẫu bệnh của bệnh nhân, ông đã xác định các mảng dạng tinh bột và các đám rối sợi thần kinh.

Bác sĩ Alzheimer sau đó đã công bố lần đầu tiên các triệu chứng lâm sàng và bệnh học của bệnh vào ngày 3/11/1906, khi đó bệnh được gọi là “sa sút trí tuệ tiền lão” (presenile dementia). Trong vòng 15-20 năm sau, các hiểu biết về di LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 truyền thần kinh và sinh lý bệnh học của bệnh Alzheimer đã được phát hiện: bốn gien liên quan chắc chắn đến bệnh được phát hiện. Cơ chế chuyển hóa của các protein tau và amyloid, cơ chế viêm, cơ chế oxy-hóa và những thay đổi về nội tiết có thể gây ra những thoái hóa tế bào thần kinh trong bệnh Alzheimer cũng được làm rõ. Giải phẫu bệnh Tế bào thần kinh khỏe mạnh có một cấu trúc trợ giúp gọi là các vi quản, giống như các đường dẫn các chất dinh dưỡng và các phân tử từ thân các tế bào tới tận cùng của sợi trục và ngược lại, một loại protein tau đặc biệt gắn những vi quản này và làm ổn định chúng.

Các đám rối sợi thần kinh: trong bệnh Alzheimer, protein tau bị thay đổi về hóa học, gắn với các sợi tau khác và trở thành đám rối, gây ra thoái hóa các vi quản, tắc nghẽn hệ thống dẫn truyền. Sự tạo ra các đám rối sợi thần kinh có thể gây hậu quả trong chức năng giao tiếp giữa các tế bào thần kinh và sau đó là sự chết của tế bào [9]. Các đám rối sợi thần kinh không chỉ có trên bệnh nhân Alzheimer mà còn thấy trên não những bệnh khác như: bệnh liệt trên nhân tiến triển, hội chứng Parkinson sau viêm não… Như vậy các đám rối sợi thần kinh là tổn thương ít đặc hiệu so với mảng lão suy trong chẩn đoán bệnh Alzheimer. Các mảng lão suy: là tổn thương mô bệnh học khá đặc hiệu chỉ có trong bệnh Alzheimer và quá trình lão hóa.

Có 3 loại mảng liên quan đến amyloid được thấy trong não bệnh nhân Alzheimer: - Các mảng lan tỏa, nhỏ, bao gồm các protein phản ứng miễn dịch dạng β - amyloid. Các mảng nay xuất hiện từ giai đoạn sớm của quá trình bệnh lý và được thấy ở các vùng khác nhau của hai bán cầu não. - Các mảng lão suy cổ điển: Là cấu trúc hình cầu đường kính 12-200 µm, gồm một nhân amyloid phản ứng miễn dịch ở trung tâm, bao xung quanh LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 nhân là các tế bào thần kinh loạn dưỡng, có các đám sợi xoắn kép và các bất thường trong cấu trúc tế bào (nhân, lưới nội bào, ty lạp thể…). - Các mảng suy kiệt: chỉ còn thấy một nhân amyloid đậm đặc và tách biệt hẳn ra, các tế bào thần kinh liền kề các nhân amyloid đó đã bị tiêu hủy.

Sinh lý bệnh Trong cơ chế bệnh sinh của bệnh Alzheimer, amyloid đóng vai trò cốt lõi. Các yếu tố căn nguyên đa dạng (gien, tuổi già, chấn thương sọ não, nhiễm virus chậm…), có tác dụng vào quá trình chuyển hóa của một protein tiền chất amyloid (amyloid precursor protein/APP) để tạo ra một sản phẩm protein Aβ gây nhiễm độc tế bào thần kinh. APP là một phân tử lớn gồm nhiều đoạn β amyloid có 40 đến 42 acid amin. APP được dị hóa tạo ra các đoạn β amyloid.

Có 2 loại sản phẩm Aβ là loại gồm 40 và loại gồm 42 acid amin. Loại 42 acid amin làm rối loạn điều hòa calci trong tế bào thần kinh dẫn đến tăng việc tạo ra các đám rối sợi thần kinh, tổn thương lan toả các gốc tự do và dẫn đến chết tế bào thần kinh. Sự chết tế bào thần kinh xảy ra trong các khu vực khác nhau của não, lúc đầu là hồi hải mã, vùng hạnh nhân sau đó là vỏ não thùy trán. Hình ảnh cấu trúc não Trên bệnh nhân Alzheimer, hình ảnh học cho thấy teo vỏ não và não lan tỏa đặc biệt là teo hồi hải mã (cấu trúc quan trọng trong việc điều hòa quá trình ghi nhớ) trên phim chụp cộng hưởng từ não thì đứng ngang (coronal).

Hình ảnh chức năng não Chụp cắt lớp đơn photon (Single Photon Emission Computed Tomography/SPECT) hoặc Chụp cắt lớp phát xạ (Positron Emission Tomography/PET): Không được khuyến cáo là xét nghiệm hàng ngày cho bệnh nhân Alzheimer lâm sàng điển hình. Các xét nghiệm trên có ích trong trường hợp chẩn đoán nghi ngờ sa sút trí tuệ trán-thái dương. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 Đây là các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có sử dụng đồng vị phóng xạ để đo sự tưới máu và chuyển hóa của não. Khác biệt cơ bản giữa PET và SPECT là ở các đồng vị phóng xạ được sử dụng trong hai phương pháp.

Trên bệnh nhân Alzheimer sẽ thấy có giảm chuyển hóa glucose tại các vùng đỉnh-thái dương. Điện não đồ vi tính Có giá trị khi nghi ngờ bệnh Creutzfeldt-Jakob hoặc các bệnh liên quan đến virus prion khác.