Luận án tiến sĩ y học: So sánh dung dịch muối ưu trương và mannitol trong kiểm soát tăng áp lực nội sọ cấp tính do tai biến mạch não

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não được coi là một bệnh lý có thể phòng ngừa và điều trị được. Trong vòng hai mươi năm qua, những tiến bộ về khoa khọc đã thay đổi quan điểm cho đột quỵ não là hậu quả của tuổi tác và không thể phòng ngừa dẫn đến kết cục là tử vong hoặc tàn tật. Các bằng chứng gần đây cho thấy hiệu quả của các chiến lược điều trị dự phòng tiên phát và thứ phát, nhận biết các bệnh nhân có nguy cơ cao và can thiệp có hiệu quả khi triệu chứng đột quỵ não xuất hiện. Những hiểu biết về điều trị đột quỵ não được nâng cao, kèm theo đó vai trò của phục hồi chức năng giảm di chứng tàn tật cho bệnh nhân cũng ngày càng được cải thiện [1],[2].

Tăng áp lực nội sọ là một biến chứng nặng gặp ở các bệnh nhân đột quỵ não. Bình thường áp lực nội sọ dưới 15 mmHg ở người lớn, khi áp lực nội sọ trên 20 mmHg là bệnh lý, cần phải được điều trị [3]. Cơ chế bệnh sinh của tình trạng tăng áp lực nội sọ là chủ đề của rất nhiều các nghiên cứu cơ bản và nghiên cứu lâm sàng. Những tiến bộ về kỹ thuật đo áp lực nội sọ, các tiến bộ về chẩn đoán hình ảnh và sự thành lập các trung tâm hồi sức thần kinh đã góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong và tàn phế có liên quan đến tăng áp lực nội sọ [4].

Một vài biện pháp điều trị tăng áp lực nội sọ trong tai biến mạch não là đề tài của các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, tuy vậy, hầu hết các khuyến cáo đều dựa trên các kinh nghiệm lâm sàng. Để điều trị thành công tăng áp lực nội sọ cần phải có sự phối hợp chặt chẽ, từ bước nhận biết sớm, theo dõi bằng các kỹ thuật xâm nhập, điều trị tăng áp lực nội sọ theo các phác đồ chuẩn đi kèm với xử trí nguyên nhân có thể giải quyết được như: phẫu thuật lấy khối máu tụ, dùng thuốc tiêu sợi huyết, xử trí giãn não thất cấp. 2 Điều trị tăng áp lực nội sọ bằng các dung dịch thẩm thấu đã được áp dụng từ những năm 1960, tuy nhiên, chỉ định cũng như hiệu quả của phương pháp này vẫn còn nhiều tranh luận. Bản thân cơ chế tác dụng của các dung dịch thẩm thấu cũng chưa được hiểu biết đầy đủ.

Thêm vào đó, còn tồn tại rất nhiều các ý kiến trái chiều về tác động và hạn chế của các dung dịch thẩm thấu, mặc dù việc sử dụng các dung dịch này trên lâm sàng đã và đang phổ biến. Có quan điểm cho rằng dung dịch mannitol có khả năng đi qua hàng rào máu não bị tổn thương và tích luỹ lại ở khoảng kẽ trong não bị tổn thương dẫn đến hút nước trở lại nhu mô, vì vậy nếu có tổn thương một bên não thì dung dịch mannitol sẽ làm tăng đẩy lệch đường giữa [5]. Dung dịch Na ưu trương đã được nghiên cứu để thay thế dung dịch mannitol trong một số trường hợp còn tranh luận như trên. Tuy nhiên dung dịch Na ưu trương có thể thiếu một số đặc điểm mà dung dịch mannitol có để đảm bảo hiệu quả điều trị.

Dung dịch Na ưu trương ban đầu được sử dụng để hồi sức tuần hoàn cho các bệnh nhân choáng mất máu do có tác dụng làm tăng nhanh thể tích tuần hoàn, tăng cung lượng tim, tăng huyết áp hệ thống, tăng cung lượng tim và cải thiện tỷ lệ tử vong. Trong vài năm gần đây, dung dịch muối ưu trương được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị tăng áp lực nội sọ. Trên thế giới, việc sử dụng thể tích và dung dịch nồng độ muối ưu trương (3% tới 23,4%) thay đổi tùy theo từng cơ sở điều trị và chưa có sự thống nhất [6], [7], [8], [9], [10], [11]. Trên thế giới hiện nay chưa có nhiều các nghiên cứu so sánh việc sử dụng dung dịch muối ưu trương với dung dịch mannitol trên lâm sàng mặc dù trên thực nghiệm đã được chứng minh cả hai đều có hiệu quả kiểm soát tăng áp lực nội sọ [1],[6],[12].

Ở Việt Nam việc sử dụng dung dịch ưu trương (chủ yếu là mannitol) tại các cơ sở y tế, nhất là những tuyến cơ sở rất phổ biến. Do một số hạn chế của dung dịch mannitol đã được báo cáo nên việc nghiên cứu 3 một dung dịch có tác dụng tương đương và ít tác dụng phụ hơn cần được tiến hành. Hiện tại có một số nghiên cứu so sánh dung dịch mannitol và dung dịch na ưu trương đang được tiến hành ở các cơ sở hồi sức ngoại khoa, đối tượng nghiên cứu chủ yếu là những bệnh nhân có chấn thương sọ não cho kết quả khả quan với dung dịch na ưu trương. Trên thực tế, do có một số khó khăn về khả năng theo dõi áp lực nội sọ xâm nhập nên cho đến nay, chưa có một đơn vị hồi sức thần kinh - sọ não nội khoa nào nghiên cứu về hiệu quả sử dụng dung dịch ưu trương trong điều trị tăng áp lực nội sọ ở những bệnh nhân mắc tai biến mạch não.

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “So sánh hiệu quả kiểm soát áp lực nội sọ bằng dung dịch muối ưu trương và dung dịch mannitol ở những bệnh nhân tai biến mạch não có tăng áp lực nội sọ cấp tính” với hai mục tiêu sau: 1- So sánh hiệu quả giảm áp lực nội sọ bằng dung dịch NaCl 3% với dung dịch mannitol 20% truyền tĩnh mạch trên những bệnh nhân mắc tai biến mạch não có tăng áp lực nội sọ cấp tính. 2- Đánh giá các thay đổi một số chỉ số huyết động và xét nghiệm của những bệnh nhân được sử dụng dung dịch ưu trương trong điều trị tăng áp lực nội sọ cấp tính. 4 Chương 1 TỔNG QUAN 1. Điều trị bệnh nhân tai biến mạch não, nguyên tắc chung Các thể tai biến mạch não thường gặp bao gồm: chảy máu não - não thất, thiếu máu não cục bộ, chảy máu dưới nhện.

Các điều trị cấp cứu Bệnh nhân cần được điều trị tại đơn vị điều trị tích cực hoặc Đơn vị đột quỵ não để có thể xử trí các vấn đề bao gồm: tăng áp lực nội sọ, thở máy và các biến chứng. - Kiểm soát thân nhiệt. - Tăng đường huyết trong vòng 24 giờ đầu ảnh hưởng xấu đến tiên lượng, cần kiểm soát đường máu trong khoảng 140 - 180 mg/dl (7,8 - 10 mmol/l), cũng cần tránh hạ đường máu. - Duy trì thể tích tuần hoàn bằng các dung dịch đẳng trương, tránh các dung dịch nhược trương.

- Đánh giá các rối loạn nuốt, không cho ăn đường miệng cho đến khi tình trạng nuốt được đánh giá, đặt nội khí quản nếu thay hôn mê glasgow dưới 8 điểm. Đối với bệnh nhân chảy máu não-não thất: - Điều chỉnh các rối loạn đông máu: Dừng tất cả các thuốc chống đông, cân nhắc chỉ định vitamin K, truyền huyết tương tươi. - Kiểm soát huyết áp theo tài liệu hướng dẫn: đưa huyết áp xuống 140 mmHg được cho là an toàn. - Phòng và điều trị co giật.

5 - Phẫu thuật: cân nhắc đối với các khối máu tụ tiểu não, chỉ định lấy khối máu tụ trên lều hiện còn đang được tranh luận [13]. - Cân nhắc chỉ định dẫn lưu não thất đối với các trường hơp chảy máu não thất gây giãn não thất cấp. Đối với bệnh nhân thiếu máu não cục bộ - Dùng thuốc tiêu sợi huyết: cửa sổ dùng thuốc tiêu sợi huyết đã được mở rộng lên 4,5 giờ. - Can thiệp nội mạch cân nhắc đối với những bệnh nhân bị tắc mạch máu lớn như: động mạch cảnh trong, động mạch não giữa trong vòng 6 giờ.

- Thuốc chống đông: các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu được cho là có tác dụng, heparin trọng lượng phân tử thấp chưa chứng minh được hiệu quả. Chảy máu dưới nhện do vỡ túi phình mạch não - Điều trị phòng ngừa vỡ thì hai: kiểm soát tốt huyết áp. - Cân nhắc giữa điều trị bằng phẫu thuật kẹp cổ túi phình và can thiệp nội mạch. - Điều trị dự phòng co thắt mạch não và thiếu máu não muộn sau vỡ túi phình mạch não: nimodipin cải thiện tiên lượng của bệnh nhân thông qua việc phòng co thắt của các mạch máu lớn [14].

Các thuốc nhóm statin cũng đang được nghiên cứu pha III [15]. Magie sulfat cũng đang được tiến hành một vài nghiên cứu thử nghiệm giai đoạn III [16],[17]. - Khi thiếu máu não muộn đã được chẩn đoán, điều trị kinh điển bằng nghiệm pháp ba tăng (3H) bao gồm: tăng pha loãng máu, tăng thể tích tuần hoàn và tăng huyết áp. Y văn hiện nay đang tập trung nghiên cứu chuyển nghiệm pháp ba tăng (3H) thành duy trì đẳng thể tích và tăng huyết áp [18].

- Dẫn lưu não thất để điều trị giãn não thất sau chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch não. Tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân tai biến mạch não 1. Áp lực nội sọ Ở người lớn, các thành phần trong sọ được bảo vệ xương hộp sọ cứng bảo vệ có thể tích cố định khoảng 1400 - 1700 ml. Trong điều kiện sinh lý, thể tích này bao gồm ba thành phần: nhu mô não chiếm 80%, dịch não - tủy chiếm 10% và thể tích máu chiếm khoảng 10% [19].

Áp lực nội sọ bình thường dưới 15 mmHg ở người lớn, áp lực nội sọ ở trẻ em thấp hơn của người lớn. Áp lực nội sọ được duy trì ổn định bởi cơ chế cân bằng nội môi, và có một số nguyên nhân làm tăng áp lực nội sọ sinh lý, tạm thời: ho, hắt hơi hoặc làm nghiệm pháp Valsalva [20]. Vì xương hộp sọ kín và không giãn nở, khi một thành phần tăng thể tích thì các thành phần còn lại phải giảm thể tích để duy trì áp lực nội sọ theo nguyên lý sinh lý học của Monro-Kellie [21]. Thể tích (V) máu + thể tích (V) dịch não - tủy + thể tích (V) não = Hằng định Trong điều kiện bình thường, thể tích nhu mô não hằng định, thể tích dịch não - tủy và máu có thể thay đổi nhiều.

Vì vậy, dịch não - tủy và máu được coi là những bộ phận để giảm áp của hệ thống. Nhờ dịch não tuỷ mà áp lực nội sọ tăng không đáng kể khi có tăng một thể tích thành phần khác trong thời gian nhất định (giai đoạn còn bù). Bản chất, tốc độ, độ lớn và thời gian của sự tăng thể tích quyết định khả năng hoạt động có hiệu quả của bộ phận giảm áp. Khi cơ chế này đã bão hòa hoặc không có hiệu quả, áp lực nội sọ sẽ tăng theo cấp số nhân (giai đoạn mất bù) [22].