Luận án: Hiệu quả ICSI tinh trùng mào tinh điều trị vô sinh nam không có tinh trùng

ĐẶT VẤN ĐỀ Vô sinh ảnh hưởng đến khoảng 80 triệu cặp vợ chồng trên toàn thế giới (2006). Theo thống kê khoảng 15% các cặp vợ chồng dù ít hay nhiều đều có liên quan đến hiếm muộn, trong đó số đó khoảng 40% nguyên nhân do vợ, 40% nguyên nhân do chồng và 20% còn lại nguyên nhân do cả hai người [1, 2]. Theo Tremellen (2008), cứ 20 người đàn ông thì có một người có liên quan đến hiếm muộn. Nguyên nhân hiếm muộn do nam giơí có thể do tinh trùng ít, bất thường hình thái tinh trùng, nhiễm khuẩn, xuất tinh ngược dòng, hoặc không có tinh trùng (azoospermia).

Trong đó vô sinh do không có tinh trùng trong tinh dịch chiếm khoảng 5% ­ 13,8% các trường hợp vô sinh do nam giới [3, 4, 5], và khoảng 2% không có tinh trùng trong quần thể nam giới bình thường [6]. Trong khi các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị vô sinh nữ giới rất phát triển thì các kỹ thuật chân ̉ đoan ̀ trị cho nam giới còn nhiều ́ vàđiêu hạn chế mặc dù nguyên nhân do nam giới cũng chiếm gần một nửa các cặp vợ chồng vô sinh [7]. Không có tinh trùng trong tinh dịch là trường hợp không tìm thấy tinh trùng trong mẫu tinh dịch đã được ly tâm. Để kết luận một trường hợp không có tinh trùng cần phải xét nghiệm hai lần cách nhau 3 đến 5 ngày, không sinh hoạt tình dục trước làm xét nghiệm tinh dịch đồ từ 2­7 ngày [8].

Nguyên nhân của không có tinh trùng có thể là tắc nghẽn đường dẫn tinh làm cho tinh trùng không di chuyển được từ tinh hoàn qua mào tinh đến ống dẫn tinh hoặc do bản thân tinh hoàn không sản sinh ra tinh trùng. Khoảng 10 năm trước đây, các trường hợp vô sinh do không có tinh trùng thường chỉ dừng ở chẩn đoán xác định chứ chưa thể điều trị được. 1 Điều trị cho các cặp vợ chồng vô sinh không có tinh trùng chủ yếu là bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) với tinh trùng của người hiến tặng (IAD) hoặc xin con nuôi [9]. Cùng sự tiến bộ của các kỹ thuật trong hỗ trợ sinh sản mà đầu tiên là kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (Intra Cytoplasmic Sperm Injection­ICSI) đã giải quyết được rất nhiều các trường hợp vô sinh do nam giới.

Sự hiểu biết sâu hơn về cơ chếbênh ̣ sinh cuả vô sinh không có tinh trùng do tắc nghẽn và không do tắc nghẽn sẽ giuṕ điêu ̀ trị thanh ̀ công cho cać trường hợp vô sinh không có tinh trùng. Trên thế giới phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn bằng tinh trùng lấy từ mào tinh hoặc tinh hoàn đã được một số tác giả báo cáo với kết quả khả quan. Có nhiều phương pháp lấy tinh trùng trong trường hợp không có tinh trùng trong mẫu tinh dịch trong đó phương pháp trích xuất tinh trùng bằng chọc hút từ mào tinh qua da được nhiều tác giả kết luận an toàn và hiệu quả để lấy tinh trùng thực hiện ICSI. Tại Việt Nam, lĩnh vực Hỗ trợ sinh sản đang còn non trẻ, các nghiên cứu về tiêm tinh trùng vào bào tương noãn bằng tinh trùng lấy từ mào tinh cũng còn mới, kết quả chỉ là bước đầu, số liệu còn ít, đặc biệt chưa có một nghiên cứu tiến cứu với thiết kế chặt chẽ nên chưa đánh giá được hiệu quả cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phương pháp này.

Chính vì các vấn đề trên đây, chúng tôi thực hiện đề tài “ Nghiên cứu hiệu quả phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn băng ̀ tinh trung ̀ lây ́ từmao ̀ tinh trong điêu ̀ trị vô sinh” với hai mục tiêu: Muc̣ tiêu nghiên cưu: ́ 2 1. Mô tả đặc điểm và môṭ sốyêu ́ tốliên quan đên ́ vô sinh nam không ̀ được chọc hút mào tinh tại Trung tâm Hỗ trợ sinh có tinh trung sản. ́ giáhiêụ quả và một số yếu tố ảnh hưởng kết quả thụ tinh 2. Đanh trong ông ̣ băng ́ nghiêm ̀ phương pháp choc̣ hut́ tinh trùng từ mao ̀ tinh ̀ vaò baò tương noañ cać trương qua da/tiêm tinh trung ̀ hợp vô sinh ̀ do tắc nghẽn.

không cótinh trung Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm về vô sinh Vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng không có thai sau một năm chung sống, sinh hoạt tình dục thường xuyên, không dùng bất cứ một biện pháp tránh thai nào [10, 11, 12]. Trong trường hợp nguyên nhân vô sinh đã rõ ràng thì việc tính thời gian không được đặt ra nữa. Đối với các cặp vợ chồng đã lớn tuổi hoặc có các yếu tố nguy cơ thì nên thăm dò sớm để cókếhoach ̣ can thiệp điều trị, tiết kiệm thời gian vì khi người phụ nữ càng lớn tuổi thì khả năng có thai càng khó khăn [13].

Vô sinh nguyên phát hay còn gọi là vô sinh I là trường hợp người phụ nữ chưa có thai lần nào, còn vô sinh thứ phát hay còn gọi là vô sinh II là trươć đóngười phụ nữ đã có thai ít nhất một lần. Vô sinh nữ là vô sinh mà nguyên nhân hoàn toàn do người vợ còn vô sinh nam là vô sinh mà nguyên nhân hoàn toàn do người chồng. Vô sinh không rõ nguyên nhân là trường hợp cặp vợ chồng đã được làm tất cả các xét nghiệm thăm dò hiên ̣ cónhưng không tìm được nguyên nhân vô sinh. Tình hình vô sinh trên thế giới và Việt Nam.

3 Tỷ lệ vô sinh trên thế giới thay đổi theo từng nước và từng nghiên cứu nhưng nhìn chung đều có xu hướng tăng lên trong những năm gần đây. Oakley và cộng sự nghiên cứu 60.000 phụ nữ tại Anh (2008) có tới 16% phụ nữ đã từng phải đi khám vì lý do hiếm muộn trong đó có 8% cần phải điều trị mới có khả năng có thai [14]. Nghiên cứu của Safarinnejad và cộng sự năm 2008 trên 12.285 cặp vợ chồng tại Iran, tỷ lệ vô sinh là 8%, trong đó vô sinh nguyên phát là 4,6%, và tỷ lệ vô sinh nguyên phát tăng dần từ 2,6% trong giai đoạn 1985­1989 đến 5,5% trong giai đoạn 1995­2000 [15]. Theo báo cáo của Karl và cộng sự về tỷ lệ vô sinh của các nước đang phát triển tại hội nghị thường niên Hội nội tiết sinh sản người châu Âu (2008), tỷ lệ vô sinh dao động từ 5% đến 25,7% tuỳ từng nước [16].

Vahidi và cộng sự (2009) nghiên cứu trên 10.783 phụ nữ ở lứa tuổi 19­49 tuổi tại Iran cho thấy tỷ lệ vô sinh nguyên phát là 24,9% [17]. Tỷ lệ vô sinh cuả cać nươć châu Phi cao hơn nhiêù từ9% đên ́ 21,2%, cábiêṭ ở Nigeria tỷ lệ vô sinh lên tới 20­ 30% [20]. ̣ sự (2009) điêu Theo Bhattacharya vàcông ̀ tra 4.466 phụ nữở miên ̀ ́ tỷ lệ vô sinh là19,3% [21]. Theo Adeniji và đông băć Scotland cho thây Ikechebelu nghiên cưú taị Nigeria (2003), tỷ lệ vô sinh nam dao đông ̣ từ23 đêń 46% tuỳtừng vùng tiến hành nghiên cứu [22, 23].

Tại Việt Nam theo điều tra dân số trên toàn quốc năm 1982 thì tỷ lệ vô sinh là 13%. Theo Nguyễn Khắc Liêu tại Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh (1993­1997) thì vô sinh nữ là 55,4%, vô sinh nam là 35,6% và 4 vô sinh không rõ nguyên nhân là 10% [24]. Theo Nguyễn Thành Như tại bệnh viện Bình dân (2001) thì vô sinh nam chiếm 30% các trường hợp [25], còn theo Văn Thị Kim Huệ tại bệnh viện Phụ sản trung ương Huế (2002) thì tỷ lệ vô sinh nam là 30%, nữ là 51,81% và do cả hai người là 16,36% [26]. Tuy nhiên các nghiên cứu này chủ yếu tiến hành tại các cơ sở y tế chư không phải trên cộng đồng nên các tỷ lệ này chỉ mang tính chất tương đối, không đại diện được cho cả nước.

Năm 2010, đề tài nghiên cứu cấp nhà nước của Nguyễn Viết Tiến và cộng sự điều tra trên 14.396 cặp vợ chồng trên cả nước, trong độ tuổi sinh đẻ cho thấy tỷ lệ vô sinh ở Việt nam là 7,7%, trong đó 3,9% vô sinh nguyên phát và 3,8% vô sinh thứ phát [27]. Các nghiên cứu cả trong và ngoài nước đều cho thấy tỷ lệ vô sinh khá cao trong đó tỷ lệ vô sinh nam cũng tương đương với tỷ lệ vô sinh nữ. Để hiểu được rõ hơn cơ chế bệnh sinh của vô sinh nam chúng tôi trình bày một số nội dung về giải phẫu và sinh lý cơ quan sinh dục nam có liên quan đến vô sinh nam, đặc biệt là vô sinh nam không có tinh trùng. Giải phẫu và sinh lý cơ quan sinh dục nam.

Đặc điểm giải phẫu cơ quan sinh dục nam Cơ quan sinh dục nam gồm hai tinh hoàn nằm trong bìu, đường dẫn tinh, các tuyến của đường dẫn tinh và dương vật. Tinh hoàn hình trứng có chiều dài 4,1 ­ 5,2cm và chiều rộng 2,5 ­ 3,3cm. Trẻ mơí đe,̉ thể tich ̉ 3ml vàngươì trưởng thanh ́ tinh hoaǹ khoang ̀ là 15ml đên ́ 30ml [28]. Mỗi tinh hoàn có khoảng 150 đến 200 tiểu thuỳ được ngăn cách bằng các vách xơ, mỗi tiểu thuỳ được cấu tạo từ 3 đến 4 ống sinh tinh, có chức năng sản xuất ra tinh trùng.

Ống sinh tinh có chiều dài khoảng 30cm đến 150cm với đường kính 150 đến 200 micromet xếp lại với nhau. Xen giữa các ống sinh tinh là các tế bào Leydig có chức năng bài tiết testosteron. 5 Ống sinh tinh chiêm ́ tơí 99% thể tich ́ tinh hoan, ̀ trong khi cać tế bao ̀ Leydig chiêm ̉ 1% thể tích [28]. ́ khoang Các ống sinh tinh sẽ đổ vào các ống thẳng, tiếp đến là lưới tinh hay còn gọi là lưới Haller nằm trong trung thất của tinh hoàn.

Lưới tinh đổ vào khoảng 20 ống ra, các ống ra tiến vào đoạn đầu mào tinh tạo thành các ống mào tinh. Các ống mào tinh hợp dần với nhau để tạo thành một ống dẫn tinh duy nhất nằm trong thừng tinh cung ̀ vơí mach ̣ mau, ́ thâǹ kinh và mô liên kết [29]. Các ống mào tinh có chiều dài lên tới 5 đến 6 mét trong khi maò tinh chỉ daì khoang ̉ 4 đên ́ 5cm nên các ống này phải bện chặt với nhau. Mào tinh gôm ̀ ba phân, ̀ đâu ̀ maò tinh cóhinh ́ hơi daỳ năm ̀ tam giac, ̀ ở sat́ cực trên cuả tinh hoan, ̀ doc̣ theo tinh hoaǹ vàđuôi ̀ thân maò tinh năm maò tinh nhỏ [30].

Theo Clavert vàcông ̣ sự (1995), maò tinh rât́ it́ cókhả ́ do vâỵ rât́ dễbị cać nhiêm năng đềkhang ̀ thứphat́ sau viêm nhiêm ̃ trung ̃ đường tiêt́ niêu ̣ và khi bị viêm tắc đường dẫn tinh sẽ dẫn đến vô sinh do không có tinh trùng do tắc nghẽn [31].