Luận án: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư tuyến giáp biệt hóa giai đoạn sớm

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến giáp (UTTG) có xu hướng gia tăng trên toàn cầu. Năm 2018, GLOBOCAN công bố có khoảng 567.000 ca mới mắc và UTTG đứng thứ 9 trong các loại ung thư nói chung.000 ca mới mắc UTTG so với năm 2010 có 44. Việt Nam nằm trong nhóm các nước có tỷ lệ mắc UTTG cao, đứng hàng thứ 9 với 5418 ca mới mắc, 528 ca tử vong mỗi năm, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 3,52/100.000 dân, đứng thứ 6 ở nữ giới với tỷ lệ 7,8/100. Theo mô bệnh học, UTTG được chia thành hai thể: thể biệt hoá (chiếm khoảng 80%) và thể không biệt hoá (chiếm khoảng 20%).

Tiến triển lâm sàng, cách điều trị và tiên lượng của hai thể là khác nhau. UTTG thể biệt hoá bắt nguồn từ các tế bào biểu mô nang tuyến giáp gồm thể nhú và thể nang, bệnh thường tiến triển chậm, chủ yếu phát triển tại chỗ và di căn hạch vùng cổ. Nếu phát hiện sớm, chẩn đoán đúng, lựa chọn các phương pháp điều trị thích hợp sẽ mang lại hiệu quả cao [3],[4]. Điều trị UTTG thể biệt hoá bằng phẫu thuật, Iod-131, liệu pháp nội tiết, trong đó phẫu thuật có vai trò quan trọng nhất.

Mục đích phẫu thuật nhằm loại bỏ khối u, hạch, giảm tái phát tại chỗ, hạn chế di căn xa, tăng thời gian sống thêm cho bệnh nhân [5],[6]. Phẫu thuật mổ mở truyền thống trong điều trị UTTG rất hiệu quả, thực hiện được ở tất cả các giai đoạn bệnh, ít biến chứng. Tuy nhiên sau phẫu thuật đã để lại một vết sẹo dài ở vùng cổ gây mất thẩm mỹ và mất tự tin cho người bệnh, đặc biệt là ở các nước châu Á, trong đó có Việt Nam [5],[6],[7],[8]. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu lớn, đa trung tâm của Trung Quốc [9],[10],[11],[12], Hàn Quốc [13],[14],[15], Nhật Bản [16],[17], Italia [11],[18], …cho thấy tính khả thi của phẫu thuật nội soi trong điều trị 2 bệnh lý lành tính cũng như ác tính của tuyến giáp.

Cùng với sự cải tiến, phát triển của các trang thiết bị, thì phẫu thuật nội soi (PTNS) đã trở thành sự lựa chọn đối với các UTTG giai đoạn sớm. PTNS là phẫu thuật ít xâm lấn, có nhiều ưu điểm như: Tránh vết mổ lớn và sẹo vùng cổ trước, lượng máu mất ít hơn, ít đau sau mổ, giảm thời gian nằm viện, tính thẩm mỹ cao. Ở Việt Nam, PTNS đã được áp dụng trong điều trị UTTG từ năm 2012 tại bệnh viện Nội tiết trung ương [19]. Tuy nhiên, nghiên cứu chủ yếu tập trung vào việc đánh giá tính khả thi và hoàn thiện kỹ thuật của PTNS tuyến giáp.

Các nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân UTTG cần được lựa chọn để chỉ định PTNS, cũng như kết quả PTNS điều trị cho nhóm bệnh nhân này. Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa giai đoạn sớm tại bệnh viện Nội tiết trung ương” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và quy trình phẫu thuật nội soi điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa giai đoạn sớm tại bệnh viện Nội tiết trung ương. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa giai đoạn sớm tại bệnh viện Nội tiết trung ương.

Chương 1 3 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu vùng cổ, tuyến giáp và hệ thống hạch bạch huyết của tuyến giáp 1. Giải phẫu vùng cổ trước: Vùng cổ trước bên chứa tất cả các thành phần quan trọng đi qua cổ: các tạng thuộc hệ hô hấp (thanh quản, khí quản), hệ tiêu hoá (thực quản), tuyến giáp và các tuyến cận giáp, các bó mạch, thần kinh (TK) (bó mạch cảnh, các thần kinh X, XI, XII, đám rối TK cổ, đám rối TK cánh tay, chuỗi hạch giao cảm cổ). Sơ đồ cắt ngang qua đốt sống cổ 5 [20] - Động mạch (ĐM) cảnh chung: ĐM cảnh chung trái tách trực tiếp từ cung ĐM chủ còn bên phải là một trong hai nhánh tận của ĐM thân cánh tay đầu.

Liên quan: Thành trong là hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thuỳ bên tuyến giáp và dây TK thanh quản quặt ngược. ĐM cảnh chung thường chỉ đi qua cổ và không cho nhánh bên nào. - Tĩnh mạch (TM) cảnh ngoài: Đổ vào TM dưới đòn, ở phía ngoài cơ bậc thang trước. 4 - Tĩnh mạch (TM) cảnh trong: Đi cùng với ĐM cảnh trong ở trên, ĐM cảnh chung ở dưới và dây thần kinh X.

ĐM và TM cảnh trong nằm trong bao cảnh hai bên cổ dọc theo chiều dài của thuỳ tuyến giáp. Đây là những thành phần rất nguy hiểm khi bị tổn thương. Mạch máu vùng cổ và tuyến giáp (nhìn thẳng) [20] - Thần kinh: Dây thần kinh X, Ở vùng cổ trước, dây X đi sau ĐM và TM cảnh. Nhánh bên + Dây thanh quản trên: Chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo mặt trong của ĐM cảnh trong tới bờ trên xương móng chia làm 2 nhánh trong và ngoài: Nhánh trong: Chạy ngang vào màng giáp-móng và tận hết ở thanh quản Nhánh ngoài: Là nhánh dưới của dây thanh quản trên, nếu bị tổn thương dẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh âm thanh.

+ Dây thanh quản dưới phải: Sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần đầu tiên của ĐM dưới đòn. Chạy quặt ngược lên ở trong khe giữa của khí quản 5 và thực quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản ở bờ dưới bó nhẫn-hầu của cơ căng màn hầu dưới. Dây quặt ngược thường phân chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của ĐM giáp dưới. Chỉ có nhánh vào thanh quản mới là nhánh vận động.

+ Dây thanh quản dưới trái: Tách ra từ dây X ở bờ dưới quai ĐM chủ. Chạy quặt ngược lên ở trong mặt bên của khí quản, trước thực quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản ở bờ dưới bó nhẫn-hầu của cơ căng màn hầu dưới. - Tuyến cận giáp Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ tuyến giáp, trong bao tuyến. Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng 3-4 mm và dày khoảng 1-2 mm, nặng chừng 50 mg.

Có từ 2-6 tuyến, thường có 4 tuyến. Các tuyến cận giáp liên quan với bờ sau thuỳ bên của tuyến giáp. Sự tiếp nối giữa ĐM giáp trên và giáp dưới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên tuyến giáp có liên quan mật thiết với các tuyến cận giáp, là mốc để tìm tuyến cận giáp. ü Tuyến cận giáp trên: Có thể ở 1 trong 3 vị trí: + Vị trí 1: ở ngay phía trên của tuyến giáp tiếp giáp với sụn giáp.

+ Vị trí 2: Phía trên sừng nhỏ của sụn giáp. + Vị trí 3: ở gần thân ĐM giáp dưới và các nhánh chia lên trên. ü Tuyến cận giáp dưới: ở 1 trong 3 vị trí sau: + Vị trí 1: Sát nhánh của ĐM giáp dưới chia xuống dưới hoặc trong đám mỡ xung quanh dây quặt ngược. + Vị trí 2: ở tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dưới TG (phía sau hoặc phía dưới) hoặc trong khoảng giữa đỉnh tuyến ức và TG.

+ Vị trí 3: ở đỉnh tuyến ức hoặc là phần thấp của tổ chức xung quanh TK quặt ngược. 6 Các tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của ĐM giáp trên và dưới hoặc các nhánh nối giữa hai ĐM này. • Thanh quản-khí quản ü Thanh quản:ở phía trước thanh hầu từ ngang C4 - C6 ü Khí quản:ở phía trước thực quản, eo tuyến giáp dính chắc vào khí quản ở các vòng sụn 2,3,4. Giải phẫu tuyến giáp 1.

Đại cương Tuyến giáp nằm ở phần trước của cổ, phía trước các vòng sụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản, giàu mạch máu, màu nâu đỏ, hình dạng thay đổi từ chữ U đến chữ H. Các phần của TG: thuỳ phải và thùy trái nối với nhau bởi eo tuyến. Thuỳ tuyến có 3 mặt, 2 bờ và 2 cực. - Các mặt: Mặt ngoài hay mặt nông: được phủ bởi lớp nông là cơ ức- móng và bụng trên của cơ vai–móng, lớp sâu là cơ ức giáp.

Mặt trong liên quan tới thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít hầu dưới, nhánh ngoài của TK thanh quản trên và với TK thanh quản quặt ngược. Mặt sau ngoài liên quan với bao cảnh. - Các bờ: Bờ trước liên quan với nhánh trước của ĐM giáp trên. Bờ sau tròn, ở dưới liên quan với ĐM giáp dưới và ngành nối với nhánh sau của ĐM giáp trên, ở bờ sau có các tuyến cận giáp.

- Các cực: Cực trên liên quan với ĐM giáp trên. Cực dưới, liên quan với bó mạch giáp dưới và ống ngực ở bên trái. - Eo tuyến: Nằm vắt ngang khí quản, thường tách ra thuỳ tháp. Dọc theo bờ trên của eo tuyến có nhánh nối giữa hai ĐM giáp trên.

- Bờ dưới có TM giáp dưới. Cấu tạo Tuyến giáp được bọc trong bao mô liên kết mỏng, mỗi nang tuyến có một 7 hàng tế bào biểu mô trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động của tuyến. Mỗi nang tuyến là một tiểu thuỳ tuyến. Như vậy TG có rất nhiều tiểu thuỳ.

Mô liên kết nằm giữa các nang tuyến gọi là chất đệm. Vị trí của các tuyến cận giáp và dây thanh quản [20].3 Mạch máu tuyến giáp - Động mạch giáp ü Động mạch (ĐM) giáp trên: là động mạch lớn nhất, và là nhánh trước đầu tiên của động mạch cảnh ngoài (rất hiếm gặp ở chỗ phân đôi của động mạch cảnh chung), sát ở cực trên của thuỳ tuyến. Động mạch giáp trên đi xuống ở mặt bên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng phủ lên, phân chia hoặc ở chỗ tiếp xúc với tuyến hoặc ở xa thành 3 nhánh: Nhánh trong đi xuống về phía trong của cực trên trước khi nối với nhánh cùng tên ở bờ trên của eo. Nhánh sau nối với nhánh cùng tên đi từ dưới lên.

Nhánh ngoài nhỏ hơn, phân phối vào bề mặt trước ngoài của thuỳ. 8 ü ĐM giáp dưới là nhánh của ĐM thân giáp cổ tách ra từ ĐM dưới đòn. Các ĐM này có vòng nối dồi dào ở cùng bên và đối diện. ü ĐM giáp đơn bắt nguồn từ cung ĐM chủ hoặc từ ĐM không tên đi vào bờ dưới của eo tuyến.

- Tĩnh mạch (TM) Các TM của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và phía trước khí quản, đổ vào các TM giáp trên, giáp dưới và giáp giữa. Chỉ có TM giáp trên đi theo ĐM cùng tên. TM giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực dưới, chạy ngang ra ngoài, đổ vào TM cảnh trong.