Luận án tiến sĩ: Nghiên cứu sử dụng laser quang đông võng mạc điều trị phù hoàng điểm do đái tháo đường

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đƣờng là một bệnh rối loạn chuyển hóa ngày càng phổ biến ở Việt Nam cũng nhƣ trên thế giới và có tốc độ phát triển rất nhanh theo đà nâng cao mức sống. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ƣớc tính năm 2000 trên toàn thế giới có khoảng 171 triệu ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng và dự đoán đến năm 2030 số ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng trên toàn thế giới sẽ là 366 triệu ngƣời [1],[8]. Chính sự phát triển kinh tế - xã hội nhanh chóng, cùng với việc thay đổi lối sống, đã làm đái tháo đƣờng thực sự trở thành vấn đề sức khỏe - xã hội chính ở mọi vùng trên thế giới, nhƣng tác động to lớn của nó sẽ rơi vào các quốc gia mới công nghiệp hóa và các quốc gia đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Tại Việt Nam tình hình mắc bệnh đái tháo đƣờng đang có chiều hƣớng gia tăng.

Theo điều tra dịch tễ học của Tạ Văn Bình và cộng sự (2003), tỷ lệ đái tháo đƣờng cao nhất ở khu vực thành phố là 4,4% và tỷ lệ đái tháo đƣờng chung cho cả nƣớc là 2,7% [2]. Theo điều tra năm 2010 của Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng, tỷ lệ mắc đái tháo đƣờng trên cả nƣớc lên đến 8% [3]. Bệnh đái tháo đƣờng gây ra nhiều biến chứng về đại mạch và vi mạch tại nhiều cơ quan đích nhƣ thận, tim, mắt. Tại mắt, bệnh gây ra nhiều biến chứng nhƣ sụp mi, liệt vận nhãn, hay tổn hại nhiều cấu trúc nội nhãn nhƣ đục thể thủy tinh, glôcôm tân mạch; đặc biệt là bệnh võng mạc đái tháo đƣờng, trong đó có phù hoàng điểm do đái tháo đƣờng.

Phù hoàng điểm do đái tháo đƣờng là bệnh lý thƣờng gặp, là nguyên nhân chính gây giảm thị lực ở giai đoạn sớm trên bệnh nhân đái tháo đƣờng [114]. Ở Hoa Kỳ năm 1994, trong số 5,8 triệu ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng, có tới 565.000 bệnh nhân bị phù hoàng điểm [6]. Một số tác giả khác 2 cũng công bố con số tƣơng tự, tức là số mắc vào khoảng 10% số bệnh nhân đái tháo đƣờng [6],[7]. Ở Việt Nam hiện nay chƣa có nghiên cứu nào công bố về tình hình mắc bệnh, nhƣng có lẽ số bệnh nhân bị phù hoàng điểm do đái tháo đƣờng cũng tăng nhiều tƣơng ứng với tốc độ tăng của bệnh đái tháo đƣờng nói chung.

Phù hoàng điểm do đái tháo đƣờng hay gặp ở giai đoạn sớm của bệnh đái tháo đƣờng, nên việc chẩn đoán và điều trị ở giai đoạn sớm rất có hiệu quả trong việc phục hồi thị lực, phòng ngừa giảm thị lực cho nhóm bệnh nhân trong độ tuổi lao động, cải thiện chất lƣợng sống cho bệnh nhân. Việc can thiệp kịp thời còn ngăn ngừa tiến triển của bệnh sang các giai đoạn muộn, gây giảm thị lực nặng nề và không hồi phục nhƣ bong thanh dịch võng mạc vùng hoàng điểm. Việc điều trị phù hoàng điểm do đái tháo đƣờng bằng laser quang đông võng mạc đã đƣợc áp dụng từ giữa những năm 80 của thế kỷ trƣớc tại nhiều nƣớc, đặc biệt tại Hoa Kỳ đã có một nghiên cứu lớn – ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group) chứng minh hiệu quả của laser quang đông võng mạc vùng hoàng điểm đối với bệnh [21]. Gần đây, với sự phát triển của nhãn khoa Việt Nam, tại các cơ sở nhãn khoa chuyên sâu ở Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh, đã đƣợc trang bị nhiều phƣơng tiện chẩn đoán và điều trị hiện đại nhƣ OCT, laser võng mạc thế hệ mới, tạo điều kiện thuận lợi cho việc theo dõi và điều trị phù hoàng điểm do đái tháo đƣờng.

Tuy nhiên, đến thời điểm này, chƣa có một nghiên cứu nào về chẩn đoán và điều trị phù hoàng điểm do đái tháo đƣờng tại Việt Nam. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của phù hoàng điểm do đái tháo đường. Đánh giá kết quả điều trị phù hoàng điểm do đái tháo đường bằng laser võng mạc.

3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU – SINH LÝ VÕNG MẠC VÙNG HOÀNG ĐIỂM 1. Cấu tạo giải phẫu chức năng của võng mạc và hoàng điểm Võng mạc là một màng trong suốt nằm giữa hắc mạc và dịch kính.Võng mạc gồm 10 lớp từ ngoài vào trong: 1- Lớp biểu mô sắc tố, 2- Lớp tế bào cảm thụ (TB nón/gậy), 3- Màng giới hạn ngoài, 4- Lớp nhân ngoài, 5- Lớp rối ngoài, 6- Lớp nhân trong, 7- Lớp rối trong, 8- Lớp tế bào hạch, 9- Lớp sợi thần kinh, 10-Lớp giới hạn trong. VM lµ m« tiªu thô oxy cao nhÊt c¬ thÓ 2/3 trong nu«I d-ìng bëi tuÇn hoµn VM 1/3 ngoµi nu«I d-ìng bëi tuÇn hoµn HM 21 Hình 1.1: Sơ đồ cấu trúc võng mạc (theo Kanski [11]) Hoàng điểm là phần quan trọng của võng mạc, nằm ở phần trung tâm của đáy mắt, nên còn gọi là võng mạc trung tâm, võng mạc vùng hoàng điểm 4 hay còn đƣợc gọi tắt là hoàng điểm.

Về cấu tạo giải phẫu cũng có những lớp tƣơng tự nhƣ võng mạc, tuy nhiên giải phẫu và chức năng của hoàng điểm có những nét riêng biệt [11], [14] nhƣ: - Thị lực: Hoàng điểm cho thị lực từ trên 20/100 đến 20/20 trong khi vùng ngoài hoàng điểm chỉ cho thị lực dƣới 20/100. - Thị lực màu: Chỉ riêng vùng hoàng điểm cho thị lực màu, còn các vùng khác của võng mạc không có chức năng này. - Thị lực lập thể: Chỉ có vùng hoàng điểm mới cho thị lực lập thể. Vị trí hoàng điểm và phân bố tế bào vùng hoàng điểm Hoàng điểm cách đĩa thị 3-4 mm trên đƣờng ngang, qua bờ dƣới đĩa thị về phía thái dƣơng.

Về kích thƣớc, hoàng điểm có hình elip với đƣờng kính ngang 6 mm, dọc 4-5 mm, từ ngoài vào trung tâm đƣợc chia nhƣ sau: (Hình 1.2: Sơ đồ cắt ngang vùng hoàng điểm (theoGrange[6]) - Vùng Fovea đƣờng kính ngang 2 mm, dọc 1 mm. - Vùng vô mạch (FAZ: Fovea Avascular Zone) đƣờng kính 0,5 mm. 5 - Vùng Foveola đƣờng kính 0,2 – 0,35 mm. - Chính giữa là lõm trung tâm (umbo), tƣơng ứng trên lâm sàng là ánh trung tâm [6],[11].

Võng mạc vùng hoàng điểm mỏng dần về phía trung tâm, vùng Fovea chỉ dày khoảng 0,13 mm, là vùng mỏng nhất của võng mạc. * Sắc tố vùng hoàng điểm: - Sắc tố xanthophill là 2 caroten: zéaxanthin và lutein tập trung tại ở lớp nhân ngoài, rối ngoài và rối trong ở vùng Fovea. Các vị trí khác của võng mạc không có sắc tố này [6],[11]. Chính vì hoàng điểm có sắc tố đặc trƣng này mà trong ứng dụng lâm sàng, có loại laser dành riêng trong điều trị bệnh lý võng mạc vùng hoàng điểm Sắc tố melanin: mật độ sắc tố đạt tối đa ở vùng hoàng điểm và giảm dần khi ra chu biên làm cho vùng hoàng điểm thẫm màu hơn và thấm rõ khi chụp mạch huỳnh quang [6],[11].

Võng mạc vùng hoàng điểm không có mạch máu, lại có thêm 2 loại sắc tố trên nên khi chụp huỳnh quang hoàng điểm bình thƣờng có nền huỳnh quang tối. Mạch máu nuôi dƣỡng võng mạc, hoàng điểm Hai hệ thống mạch máu chính nuôi dƣỡng võng mạc và hoàng điểm gồm: - Hệ thống mạch máu võng mạc - Hệ thống mạch máu hắc mạc 1. Hệ thống mạch máu võng mạc Động mạch trung tâm võng mạc là nhánh của động mạch mắt, nhánh của động mạch cảnh trong. Trƣớc khi ra khỏi vùng đĩa thị sẽ chia làm hai nhánh: 6 một trên và một dƣới.

Mỗi nhánh này lại chia hai cho mỗi phía: thái dƣơng và mũi, và cứ tiếp tục chia hai cho đến tận chu biên. Đây là hệ mạch tận, không có nối tiếp giữa các nhánh với nhau cũng nhƣ với các hệ khác. Động mạch này nuôi dƣỡng võng mạc nói chung từ lớp rối ngoài trở vào, vùng hoàng điểm, hai cung động mạch thái dƣơng trên và dƣới chia nhánh nuôi dƣỡng và dừng lại ở vị trí cách trung tâm 0,5mm, gọi là vùng vô mạch [6], [11]. Hệ thống mạch máu hắc mạc Có khoảng 21-23 động mạch mi ngắn sau, là nhánh của động mạch mắt, chui qua củng mạc ở mặt sau đĩa thị, nối với động mạch quặt ngƣợc tách ra từ vòng cung động mạch mi lớn, chia ra nhiều nhánh trong đó có mao mạch hắc mạc.

Hắc mạc ở vùng hoàng điểm và cực sau dày 300 m trong khi chu biên chỉ dày 6 - 36 m [6], [11]. Dung lƣợng máu qua hắc mạc rất dồi dào, nhiều hơn so với dung lƣợng qua võng mạc tới 30 - 40 lần, đặc biệt tại vùng hoàng điểm. Nguồn dinh dƣỡng đến từ hệ mạch hắc mạc cấp khoảng 65% cho võng mạc và đặc biệt lên tới 75% cho vùng hoàng điểm. Các thay đổi về cấp máu từ lƣới mao mạch hắc mạc có thể làm ảnh hƣởng tới tổn thƣơng của hoàng điểm.

Hàng rào máu mắt Hàng rào máu mắt là tổ chức chọn lọc của cơ thể để duy trì sự dinh dƣỡng, thải tiết giữa mô võng mạc và mạch máu, đồng thời bảo vệ tổ chức, sinh lý, chức năng của võng mạc. Hàng rào máu mắt gồm hai phần: 1. Hàng rào máu võng mạc trong Hàng rào máu võng mạc trong là lớp nội mô mạch máu võng mạc. Lớp nội mô này kết hợp với nhau rất kiên cố, chỉ cho đi qua những chất dinh 7 dƣỡng, những chất thải tiết từ mô võng mạc, mà không cho qua những chất có phân tử lớn nhƣ protein, lipid và fluorescein tự do.

Khi hàng rào máu võng mạc trong ở trạng thái bình thƣờng thì huỳnh quang không thể thoát ra khỏi mạch máu. Hàng rào máu võng mạc ngoài Hàng rào máu võng mạc ngoài chính là lớp biểu mô sắc tố cũng nhƣ nội mô võng mạc không cho thoát qua các đại phân tử nhƣ protein, lipid và những chất có phân tử lớn kể cả chất huỳnh quang gắn với protein tự do mà chỉ cho qua các chất dinh dƣỡng, nƣớc và các chất có phân tử nhỏ. Lớp nội mô mạch máu hắc mạc cũng không cho qua những chất có phân tử lớn, song huỳnh quang tự do có thể ra ngoài qua những cửa quang quanh mạch và thoát ra ngoài theo hệ lim phô. Khi chất huỳnh quang thoát đƣợc vào võng mạc hay hắc mạc nghĩa là hàng rào máu võng mạc trong và ngoài đã bị phá vỡ.

BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG VÀ BIẾN CHỨNG 1. Đại cƣơng về bệnh đái tháo đƣờng Đái tháo đƣờng là một trong những bệnh đƣợc quan tâm nhất trong y học từ thời cổ đại. Năm 1994, WHO đã đƣa ra định nghĩa thống nhất về đái tháo đƣờng.