Luận án tiến sĩ: Kết quả phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đèn soi nội nhãn

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhãn cầu là một hệ thống quang học cấu tạo rất tinh vi, trong đó những thành phần quang học của hệ thống này có chiết suất khác nhau bao gồm phim nước mắt, giác mạc, thể thủy tinh, dịch kính.Trên mắt chấn thương và do các nguyên nhân khác mà một hoặc nhiều cấu trúc này không còn nguyên vẹn sẽ dẫn đến sự khiếm khuyết trong hệ thống quang học của nhãn cầu và chức năng thị giác suy giảm. Trong trường hợp nhãn cầu không còn thể thủy tinh, đeo kính gọng, đặt thể thủy tinh nhân tạo tiền phòng, hậu phòng là các phương pháp được đề xuất nhằm khôi phục hệ thống quang học của nhãn cầu, trong đó đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng vào vị trí sinh lý của thể thủy tinh là rãnh thể mi là mong muốn của các phẫu thuật viên. Thực tế cho thấy, trên những bệnh nhân mất thể thủy tinh, không còn cấu trúc bao sau hoặc cấu trúc bao sau không còn khả năng đỡ thể thủy tinh nhân tạo, phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc với vị trí càng của thể thủy tinh nhân tạo đặt trong rãnh thể mi,là vị trí gần với vị trí giải phẫu tự nhiên của thể thủy tinh, giúp khôi phục cấu trúc sinh lý của nhãn cầu, do vậy cho kết quả giải phẫu cũng như kết quả thị lực tốt nhất. Rãnh thể mi là một cấu trúc của nhãn cầu không thể quan sát được với các phương tiện khám bệnh thông thường như sinh hiển vi khám bệnh, kính hiển vi gián tiếp, kính hiển vi phẫu thuật.

Đèn soi nội nhãn là một dụng cụ mới cho phép bác sỹ nhãn khoa quan sát các cấu trúc bên trong nhãn cầu một cách chi tiết, đặc biệt là những cấu trúc nằm ở vùng ngoại vi xa như võng mạc ngoại vi, pars plana, thể mi và khe thể mi. Phương tiện này là cách thức duy nhất để tiếp cận các cấu trúc ở bán phần sau trong những điều kiện đặc biệt như trong các bệnh 2 lý bán phần trước như giác mạc mờ đục, đồng tử co nhỏ, bất thường thể thủy tinh, giúp phẫu thuật viên có thể quan sát và thực hiện các phẫu thuật nội nhãn dễ dàng, chính xác hơn, nâng cao chất lượng phẫu thuật và hiệu quả điều trị đối với bệnh nhân. Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu kết quả của phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đèn soi nội nhãn” kết hợp kỹ thuật khâu dấu chỉ trong lòng củng mạc nhằm nâng cao tính chính xác của phẫu thuật, hạn chế biến chứng sau phẫu thuật từ đó nâng cao hiệu quả điều trị, tối ưu hóa thị lực cho bệnh nhân với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của những mắt mất thể thủy tinh và cấu trúc bao sau.

Đánh giá kết quả của phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đèn soi nội nhãn. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý các cấu trúc giải phẫu của nhãn cầu liên quan đến phẫu thuật, nguyên nhân mất bao sau của thể thủy tinh 1.

Thể thủy tinh Thể thủy tinh một cấu trúc lồi 2 mặt nằm giữa mống mắt ở trước và dịch kính ở sau. Mặt sau TTT cong hơn mặt trước. Ở người trưởng thành, TTT có đường kính khoảng 10mm và dày 4mm. Cách xích đạo TTT một khoảng 0,5mm là các tua thể mi của thể mi.

Bao trước TTT dày hơn bao sau và tăng chiều dày trong suốt cuộc đời. Ở xích đạo TTT, các dây chằng cố định (dây Zinn), xuất phát từ thể mi, bám vào bao TTT theo một vùng rộng 2,5mm. Các sợi dây chằng chia thành 2 phần, phần sau xuất phát từ chỗ lõm của pars plana và phần trước xuất phát từ thung lũng giữa các tua thể mi và từ các tua thể mi đến TTT. Đường liên kết Bao trước Chất nhân Xích đạo Nhân trung tâm Bao sau Biểu mô Hình 1.

Giải phẫu vi thể thủy tinh thể [1] Chiết suất TTT thay đổi từ 1.406 ở vùng trung tâm đến 1.386 ở vùng ngoại vi. Nguyên nhân là do những sợi tế bào gần bề mặt có chiết suất khúc xạ thấp hơn những sợi nằm ở sâu, vì vậy làm giảm quang sai cầu và tăng chất lượng tập trung ánh sáng. TTT ngăn cản phần lớn tia cực tím có bước sóng dao động 300-400nm. Những ánh sáng có bước sóng ngắn hơn sẽ bị ngăn lại bởi giác mạc.

Ánh sáng có mật độ tia cực tím cao có thể gây tổn hại võng 4 mạc, vì vậy TTT nhân tạo được thiết kế để ngăn chặn những tia cực tím này [1]. Trên những người không có TTT (do nhiều nguyên nhân khác nhau), tia cực tím sẽ đi vào nhãn cầu giống các ánh sáng có bước sóng dài hơn như ánh sáng trắng, do vậy gây tổn hại cho các cấu trúc nội nhãn [2]. Khe thể mi 1. Thể mi Thể mi chạy vòng quanh mặt trong nhãn cầu và có hình tam giác ở mặt cắt ngang.

Cạnh trước của thể mi là cựa củng mạc, nằm lui về phía sau vùng rìa khoảng 1,5mm ở kinh tuyến ngang và 2mm ở kinh tuyến dọc. Nơi tận hết của thể mi tiếp nối với vùng ora serrata, cách vùng rìa 7,5-8mm phía thái dương, 6,5 - 7mm phía mũi, 7mm phía dưới và phía trên. Đây cũng gần tương ứng với vị trí bám của các cơ trực. Ở phía trước và phía ngoài, thể mi tạo nên phần sau của góc tiền phòng.

Mống mắt bám vào mặt trước và trong của thể mi. Ở phía trong, thể mi nằm tự do và hơi ở phía trước xích đạo thể thủy tinh. Ở phía ngoài, nó liền kề với củng mạc với sự có mặt của khoang thượng hắc mạc ngăn cách giữa 2 cấu trúc này. Mặt trong của thể mi tiếp xúc với dịch kính.

Khoang trống được tạo bởi mặt sau của mống mắt và mặt trước trong chỗ lồi ra của tua thể mi được gọi là rãnh thể mi, hơi hướng ra trước. Khe thể mi Khe thể mi được tạo nên bởi mặt sau chân mống mắt từ vị trí xuất phát ở thể mi. Khe này được giới hạn ở phía sau bởi các tua thể mi và ở phía trong bởi dây chằng Zinn và hai mặt của thể thủy tinh ở vị trí xích đạo [3]. Các yếu tố giải phẫu này làm cho khe thể mi trở thành một vị trí phù hợp để đặt càng của thể thủy tinh nhân tạo.

Cho dù vị trí lý tưởng để đặt thể thủy tinh nhân tạo là trong túi bao, nhưng điều này không thể thực hiện được nếu nhãn cầu không còn cấu trúc bao hoặc hệ thống dây chằng Zinn tổn thương rộng, không đủ chắc chắn để nâng đỡ thể thủy tinh nhân tạo, ví dụ như trong hội chứng giả bong bao. Giải phẫu khe thể mi[4] Năm 1993, Orgul S.I và cộng sự đã sử dụng siêu âm xác định chính xác ranh giới khe thể mi trên mắt tử thi, nghiên cứu được thực hiện trên tổng số 44 mắt, kết quả thu được ghi nhận trục nhãn cầu trung bình trong nghiên cứu là 22,87 ± 0,86mm, đường kính khe thể mi dao động 10,56 – 11,90 mm, trong đó đường kính trung bình khe thể mi tại kinh tuyến ngang là 11,08 ± 0,37mm, kinh tuyến đứng 11,39 ± 0,42mm, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Chiều dài trục nhãn cầu có tương quan tuyến tính thuận với đường kính khe thể mi. Đường kính thể mi rất dao động phù hợp nhiều nhóm kích thước nhãn cầu khác nhau, nhãn cầu có trục ngắn hơn thì đường kính thể mi nhỏ hơn [4].

Blum và cộng sự (1997) đã nghiên cứu sự thay đổi giải phẫu khe thể mi liên quan đến tuổi trên nhóm 64 mắt tử thi của người từ 40 đến 80 tuổi. Kết quả nghiên cứu cho thấy những đường kính đo được từ bên ngoài nhãn cầu không có tương quan với độ tuổi. Ngược lại, theo tuổi kích thước thể thủy tinh tăng dần và đường kính khe thể mi giảm dần ở các kinh tuyến. Cụ thể đường kính đứng giảm từ 12,02 ± 0,12mm xuống còn 10,71 ± 0,91mm; đường kính ngang giảm từ 11,36 ± 0,21mm xuống còn 10,33 ± 0,67mm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở tất cả các nhóm tuổi.

Nhóm tác giả đi đến kết luận ngoài hiểu biết đã được ghi nhận về sự khác biệt giữa đường kính kinh tuyến đứng và kinh tuyến ngang thì tuổi cũng là một yếu tố cần cân nhắc để lựa chọn thể thủy tinh nhân tạo có kích thước phù hợp khi thực hiện phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào củng mạc [5]. Để xác định mối tương quan giữa khoảng cách vùng rìa củng giác mạc 6 với đường kính tiền phòng và đường kính khe thể mi trên những mắt còn thể thủy tinh, Werner L và cộng sự (2004) đo các chỉ số trên 22 mắt tử thi ở kinh tuyến 6-12 giờ (nhóm 1) và 3-9 giờ (nhóm 2). Kết quả cho thấy có mối tương quan tuyến tính chặt chẽ giữa khoảng cách vùng rìa củng giác mạc và đường kính tiền phòng ở nhóm 1 (kinh tuyến 6-12 giờ), nhưng không có liên quan tuyến tính ở nhóm 2 (kinh tuyến 3-9 giờ). Hơn nữa không tìm ra mối liên quan giữa khoảng cách vùng rìa và đường kính thể mi ở cả hai kinh tuyến.

Từ đó các tác giả đi đến kết luận rằng việc ước lượng kích thước khe thể mi thông qua đo rìa củng mạc là không đầy đủ vì chỉ với kích thước vùng rìa đơn độc thì không đủ để tính toán kích thước khe thể mi [6]. Rãnh thể mi là một vùng vô mạch và khi càng thể thủy tinh nhân tạo tựa vào đây thì thường ổn định tại vị trí này do cấu trúc vòng quanh mặt trong nhãn cầu của rãnh. Duffey và cộng sự (1989) khi nghiên cứu cấu trúc giải phẫu trên mắt của tử thi đã cho thấy khoảng cách trung bình giữa rãnh thể mi so với vùng rìa giác mạc khoảng 0,94mm tính theo kinh tuyến đứng và 0,5mm tính theo kinh tuyến ngang [7]. Kết quả này được khẳng định trong một nghiên cứu được thực hiện bởi Kim KH và cộng sự (2008).

Tác giả sử dụng máy siêu âm sinh hiển vi (UBM) với độ phân giải cao để nghiên cứu mối tương quan giữa đường kính khe thể mi với các số đo sinh học khác nhau của nhãn cầu như độ cong giác mạc, khoảng cách rìa củng mạc, độ sâu tiền phòng trên 34 mắt của 17 người bình thường không mắc các bệnh về mắt.