Luận án tiến sĩ nghiên cứu điều trị ung thư biểu mô khoang miệng có sử dụng kỹ t

1 Nghiên cứu điều trị ung thư biểu mô khoang miệng có sử dụng kỹ thuật tạo hình bằng vạt rãnh mũi má Mã số: 62.49 Chuyên ngành: Ung thƣ Nghiên cứu sinh: Hàn Thị Vân Thanh Ngƣời hƣớng dẫn: PGS. Lê Đình Roanh Cơ sở đào tạo: Trƣờng Đại học Y Hà Nội 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ biểu mô khoang miệng là bệnh phát sinh do sự biến đổi ác tính niêm mạc miệng phủ toàn bộ khoang miệng bao gồm: Ung thƣ môi (gồm môi trên, môi dƣới, mép), lợi hàm trên, lợi hàm dƣới, khe liên hàm, khẩu cái cứng, lƣỡi (phần di động), niêm mạc má và sàn miệng [31]. Trên thế giới, tỉ lệ ung thƣ biểu mô khoang miệng khác nhau tuỳ theo khu vực địa lý. Ở Hoa Kỳ, ung thƣ vùng đầu cổ chiếm 15% tổng số ung thƣ các loại với tỷ lệ mắc là 9,5 ca trên 100.

Trong đó, tỷ lệ các khối u ác tính vùng khoang miệng là 30% tổng số ung thƣ đầu cổ và 5% tổng số các ung thƣ nói chung. Tỷ lệ mắc bệnh cao ở Ấn Độ và một số nƣớc Đông Nam Á. Tại Việt nam, theo ghi nhận ung thƣ 1991-1995, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 2,7/100.000 dân (chiếm 1,8%), ở nữ là 3/100. Tính đến năm 2008, ung thƣ biểu mô khoang miệng là một trong mƣời ung thƣ nam giới phổ biến nhất Việt nam [2], [4], [40], [62].

Chỉ định điều trị ung thƣ biểu mô khoang miệng khác nhau tuỳ theo giai đoạn bệnh. Ở giai đoạn I và II, phẫu thuật hoặc xạ trị đơn thuần có vai trò nhƣ nhau. Đối với giai đoạn III và IV, thƣờng có sự phối hợp giữa phẫu thuật, xạ trị và hoá trị (có thể là phẫu thuật và xạ trị, xạ trị và hoá trị hoặc cả ba phƣơng pháp). Tuy nhiên, chỉ định phẫu thuật bao giờ cũng đƣợc ƣu tiên hàng đầu vì lợi ích của phƣơng pháp này mang lại nhƣ không gây tổn thƣơng mô lành, thời gian điều trị ngắn và bệnh nhân không phải chịu đựng những tác dụng phụ do xạ trị.

Khoang miệng có nhiều chức năng quan trọng nhƣ phát âm, hô hấp, dinh dƣỡng và thẩm mỹ. Mặt khác, phẫu thuật cắt bỏ các khối u ác tính đòi hỏi diện cắt phải đủ rộng để tránh tái phát. Vì vậy, việc tạo hình lại các khuyết hổng khoang miệng sau phẫu thuật cắt bỏ khối u là một thách thức lớn đối với phẫu thuật viên, đồng thời cũng là một trong những yếu tố quyết định đến sự thành công của phẫu thuật. 3 Trên thế giới, cùng với sự tiến bộ của phẫu thuật tạo hình, nhiều loại vạt cơ và da-cơ nhƣ vạt da tại chỗ và kế cận, cơ ngực lớn, cơ ức đòn chũm, cơ lƣng to, cơ thang, cơ bám da cổ sử dụng liền cuống đã mang lại hiệu quả rất lớn trong tái tạo các tổn khuyết vùng khoang miệng.

Tuy nhiên những vạt trên khó đạt hiệu quả cao vì sự hạn chế vƣơn dài của vạt, sự quay của vạt quá cồng kềnh và làm biến dạng rất nhiều ở vùng có cuống vạt đi qua [19]. Vi phẫu thuật ra đời cho phép sử dụng các vạt da-cơ hay da-cơ-xƣơng từ xa có cuống nuôi để nối với mạch máu dƣới kính phóng đại [78]. Tiến bộ này đã mang lại cuộc cách mạng trong ngành phẫu thuật tạo hình, tuy nhiên không phải cơ sở ngoại khoa nào cũng có thể áp dụng đƣợc. Trong các vạt da tại chỗ và kế cận, vạt rãnh mũi má đƣợc coi là vạt có cuống mạch, có thể sử dụng để điều trị các tổn khuyết vùng khoang miệng.

Vạt rãnh mũi má đã đƣợc sử dụng từ năm 600 trƣớc Công nguyên [48], sau đó đến thế kỷ XIX-XX đã đƣợc nhiều tác giả nghiên cứu cải tiến sử dụng rộng rãi với rất nhiều hình thức nhƣ chuyển vạt cuống trên, cuống dƣới hoặc vạt đảo để tái tạo những khuyết hổng phần mềm vùng hàm mặt. Vạt này đƣợc nhiều tác giả thừa nhận là vạt có nhiều ƣu điểm về màu sắc, chất liệu, sức sống tốt, linh hoạt, đa dạng và sẹo nơi cho vạt kín đáo trùng với nếp rãnh mũi má trên mặt. Mặt khác việc tạo hình bằng vạt này cho phép tiến hành phẫu thuật trong thời gian ngắn, điều đặc biệt có ý nghĩa đối với bệnh nhân già yếu hoặc có bệnh kèm theo không chịu đƣợc phẫu thuật nặng nề và kéo dài. Ở nƣớc ta, các nghiên cứu về ung thƣ biểu mô khoang miệng chƣa nhiều, đặc biệt chƣa có công trình nào đi sâu nghiên cứu về điều trị khối u ác tính khoang miệng có sử dụng kỹ thuật tạo hình bằng vạt rãnh mũi má.

Chính vì vậy, đề tài này đƣợc thực hiện nhằm các mục tiêu sau: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của ung thư biểu mô khoang miệng trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô khoang miệng có sử dụng kỹ thuật tạo hình bằng vạt rãnh mũi má. 4 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU 1. Hình thể Khoang miệng là phần đầu của ống tiêu hoá, đƣợc giới hạn bởi: + Phía trƣớc thông với bên ngoài qua khe miệng (khe này nằm giữa hai môi). + Phía sau thông với họng miệng qua eo họng. + Hai bên là môi và má.

+ Phía trên ngăn cách với hốc mũi bởi khẩu cái cứng. + Phía dƣới là sàn miệng, có xƣơng hàm dƣới, lƣỡi và vùng dƣới lƣỡi. Cung răng lợi chia khoang miệng thành hai phần: phía trƣớc cung là tiền đình miệng, phía sau cung là ổ miệng chính thức. * Môi là nếp da cơ và niêm mạc, giới hạn thành trƣớc di động của miệng.

Mặt ngoài môi trên, ở phần giữa có một rãnh nông, thẳng đứng là nhân trung. Đầu dƣới của nhân trung là lồi củ. Ở hai bên, hai môi liên tiếp với nhau tạo nên mép nằm ở góc miệng, phía trƣớc răng hàm bé thứ nhất. Môi đƣợc cấu tạo gồm ba lớp: Ngoài là da, giữa là lớp cơ vân, trong cùng là lớp niêm mạc, liên tục với da ở ngoài và tiền đình miệng phía trong.

Trên đƣờng giữa niêm mạc môi tạo nên một nếp gọi là hãm. Nhƣ vậy có hãm môi trên và hãm môi dƣới. * Má tạo nên thành bên của miệng, liên tiếp với môi ở phía trƣớc. Ở mỗi bên có một rãnh chạy chếch xuống dƣới và ra ngoài, gọi là rãnh mũi má.

Má đƣợc cấu tạo ba lớp: + Phía ngoài là da, dƣới da là cơ bám da mặt. + Lớp giữa là lớp mỡ, ống tuyến nƣớc bọt Sténon, mạch máu, thần kinh và bạch huyết. 5 + Phía trong là lớp niêm mạc, liên tiếp với niêm mạc môi. * Lợi gồm hai phần: + Phần tự do bao quanh ổ răng nhƣ một vành đai.

+ Phần dính chặt vào mỏm huyệt ổ răng của xƣơng hàm trên và xƣơng hàm dƣới. Mô của lợi liên tiếp với màng xƣơng của huyệt ổ răng. Ở gần răng, niêm mạc phát triển tạo thành những nhú cao gọi là nhú lợi. Niêm mạc lợi phía ngoài liên tiếp với niêm mạc tiền đình, phía trong liên tiếp với niêm mạc khẩu cái và sàn miệng.

* Khẩu cái gồm hai phần: Khẩu cái cứng (thuộc khoang miệng) và khẩu cái mềm (thuộc họng miệng). Nghiên cứu của chúng tôi chỉ đề cập tới ung thƣ khẩu cái cứng thuộc khoang miệng. Khẩu cái cứng đƣợc tạo bởi mỏm khẩu cái của hai xƣơng hàm trên, mảnh ngang của hai xƣơng khẩu cái, giới hạn phía trƣớc và hai bên là cung răng lợi, phía sau liên tiếp với khẩu cái mềm. Về cấu tạo, khẩu cái cứng gồm hai lớp: + Lớp niêm mạc dính chặt vào màng xƣơng, liên tiếp ở phía trƣớc và hai bên với niêm mạc phủ huyệt răng, ở sau với niêm mạc khẩu cái mềm, trên đƣờng giữa có đƣờng đan và hai bên có những nếp khẩu cái ngang.

+ Lớp dƣới niêm mạc có các tuyến khẩu cái. * Sàn miệng hợp thành bởi ba cơ đi từ xƣơng hàm dƣới tới xƣơng móng, đƣợc phủ bởi niêm mạc miệng: cơ hàm móng trải từ mặt trong xƣơng hàm dƣới đến xƣơng móng, cơ cằm móng nằm phía trên, bụng trƣớc cơ nhị thân nằm ở mặt dƣới. Sàn miệng gồm có tuyến dƣới lƣỡi, nhánh của động mạch lƣỡi và ống nhận bạch huyết [9], [73], [114].1: Liên quan giải phẫu sàn miệng (Nguồn Cancer: Principles and Practice of Oncology, 2008) [46] 1. Động mạch Môi và khoang miệng đƣợc cấp máu bởi các nhánh của ba động mạch: + Động mạch mặt: Tách từ mặt trƣớc của động mạch cảnh ngoài, trong tam giác cảnh, trên động mạch lƣỡi, cấp máu cho môi, niêm mạc má.

+ Động mạch lƣỡi tách ra từ mặt trƣớc trong của động mạch cảnh ngoài trong tam giác cảnh, cấp máu cho lƣỡi và sàn miệng. + Động mạch hàm trên: Là nhánh tận của động mạch cảnh ngoài. Các nhánh từ đoạn chân bƣớm khẩu cái cấp máu cho hàm trên và khẩu cái [9]. Tĩnh mạch Nhìn chung, máu từ các vị trí của khoang miệng đều đổ vào tĩnh mạch cảnh trong: + Máu từ môi trên, môi dƣới, niêm mạc má qua tĩnh mạch môi trên, tĩnh mạch môi dƣới, đổ vào tĩnh mạch mặt.

+ Máu từ sàn miệng, lƣỡi đổ vào tĩnh mạch lƣỡi, sau đó đổ vào tĩnh mạch mặt hoặc tĩnh mạch cảnh trong. + Tĩnh mạch mặt đổ vào tĩnh mạch cảnh trong ngang mức sừng lớn xƣơng móng [9]. Thần kinh Môi, niêm mạc má đƣợc chi phối vận động bởi các nhánh của thần kinh mặt, chi phối cảm giác bởi các nhánh của dây V. Hàm trên và khẩu cái cứng do thần kinh hàm trên chi phối.

Vùng sàn miệng đƣợc chi phối bởi thần kinh đại hạ thiệt và thần kinh lƣỡi [9]. Bạch huyết * Bạch huyết môi trên, vùng bên và mép đổ về hạch dƣới hàm, vùng giữa đổ vào hạch dƣới cằm, đôi khi đan chéo nhau qua đƣờng giữa. Điều này có thể giải thích hiện tƣợng khối ung thƣ ở giữa môi dƣới có thể cho di căn hạch hai bên hoặc đối bên. Bạch huyết từ các hạch môi trên đổ vào hạch dƣới cơ nhị thân và chuỗi hạch tĩnh mạch cảnh trong.

* Bạch huyết nông vùng niêm mạc má đƣợc dẫn về hạch dƣới cằm. Bạch huyết sâu đổ vào nhóm hạch dƣới cơ nhị thân. * Sàn miệng có các ống thu nhận bạch huyết đổ vào hạch dƣới cằm, dƣới hàm ở vùng sàn miệng trƣớc; đổ vào hạch dƣới cơ nhị thân, thậm chí vào hạch trên vai móng ở vùng sàn miệng hai bên. Nhƣ vậy, bạch huyết vùng sàn miệng chủ yếu đổ vào nhóm hạch dƣới cằm, dƣới hàm, góc hàm, trên và dƣới cơ nhị thân, chuỗi hạch cảnh trong… Nhìn chung, bạch huyết đầu mặt cổ đƣợc chia thành sáu nhóm: + Nhóm I: Nhóm dƣới cằm, dƣới hàm: Các hạch nằm trong tam giác dƣới cằm và dƣới hàm.