Luận án tiến sĩ: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật thay van động mạch chủ tại Bệnh viện 108

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp van động mạch chủ là tình trạng van mở ra không hết, gây tắc nghẽn đường tống máu của thất trái [1]. Là bệnh van tim phổ biến với tần suất từ 2 - 7% [2]. Ở các nước phát triển, có khoảng 10% số người cao tuổi bị bệnh van động mạch chủ với các mức độ tổn thương khác nhau [2]. Tại Việt Nam, bệnh hẹp van động mạch chủ chiếm khoảng 15% các bệnh lý tim mạch, trong đó thấp tim là nguyên nhân chủ yếu với khoảng 35% [3].

Bệnh thường tiến triển âm thầm và khi xuất hiện triệu chứng thì tiên lượng nặng với tỷ lệ tử vong trong 2 năm lên đến 50%. Theo tác giả Braunwald, với bệnh nhân hẹp van động mạch chủ khi xuất hiện triệu chứng thời gian sống trung bình là dưới 5 năm [1]. Tác giả Phạm Mạnh Hùng và cộng sự, khi tổn thương van động mạch chủ có triệu chứng cơ năng thì tỷ lệ sống giảm nhanh chóng nếu không được phẫu thuật, tỷ lệ tử vong tăng 9,4%/năm với bệnh nhân có triệu chứng và 2,8% khi chưa có triệu chứng nên cần chẩn đoán và điều trị sớm [4]. Ở các nước Âu - Mỹ, phẫu thuật thay van động mạch chủ đã trải qua lịch sử hơn 50 năm, cho đến nay có nhiều phương pháp điều trị như: phẫu thuật (phẫu thuật Ross; thay van đồng loài, dị loài; thay van cơ học và phương pháp Ozaki), can thiệp qua da (nong van bằng bóng, thay van qua da.) và kết quả sau điều trị càng ngày được cải thiện [6].

Theo Hội phẫu thuật Lồng ngực Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện sau thay van động mạch chủ đã giảm từ 8,9% xuống còn 3,4% [7]. Bên cạnh những lợi ích rõ ràng về tỷ lệ sống sau mổ, những thay đổi tốt về cấu trúc và chức năng thất trái cũng như tình trạng lâm sàng được cải thiện rõ rệt sau thay van động mạch chủ. Sự thay đổi này đã được khẳng định qua nhiều nghiên cứu đã được công bố, tuy nhiên, các kết quả nghiên cứu này chủ yếu tập trung đánh giá ở thời điểm sớm sau mổ, rất ít tác giả nghiên cứu về luan an 2 đặc điểm giải phẫu bệnh hay những thay đổi tình trạng lâm sàng và cấu trúc thất trái thông qua so sánh cặp. Đặc biệt tình trạng suy tim trên lâm sàng và những biến đổi ở thất trái do hiện tượng hẹp van động mạch chủ gây ra có thay đổi từ rất sớm sau mổ hay không vẫn còn là một câu hỏi.

Tại Việt Nam, nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2012 trên 50 bệnh nhân hẹp van động mạch chủ được thay van nhân tạo cho thấy tình trạng suy tim, phân suất tống máu thất trái được cải thiện sau mổ, tỷ lệ tử vong chung là 4% [8]. Nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Đức năm 2013 với 81 bệnh nhân thay van động mạch chủ: tỷ lệ tử vong trong 1 năm sau mổ là 4,5%, kết quả sớm và trung hạn rất khả quan [9]. Mặc dù, đã có một số nghiên cứu trong nước về phẫu thuật thay van động mạch chủ điều trị hẹp chủ nhưng kết quả lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh và các kết quả theo dõi những thay đổi về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đặc biệt những thay đổi hình thái thất trái theo thời gian vẫn còn nhiều hạn chế. Để đóng góp thêm các bằng chứng khoa học trong chẩn đoán, lựa chọn thời điểm phẫu thuật, phương pháp điều trị và theo dõi các kết quả sau phẫu thuật bệnh hẹp van động mạch chủ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục tiêu sau: 1.

Nhận xét đặc điểm chẩn đoán và tổn thương giải phẫu bệnh hẹp van động mạch chủ được phẫu thuật thay van nhân tạo tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Đánh giá kết quả phẫu thuật, tỷ lệ bất tương hợp van động mạch chủ - bệnh nhân và sự thay đổi các chỉ số thất trái sau phẫu thuật thay van động mạch chủ tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. luan an 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm mô học, giải phẫu, sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh hẹp chủ 1.

Đặc điểm mô học van động mạch chủ Sự phát triển của van ĐMC trong thời kỳ phôi thai liên quan nhiều đến sự phát triển của đường ra thất trái. Trong ống tim nguyên thuỷ, máu chảy từ tâm thất nguyên thuỷ vào hành tim và ra gốc động mạch. Phần giữa của hành tim, nón động mạch phát triển thành đường ra thất trái. Đoạn xa của hành tim phát triển thành ĐMP và ĐMC [1].

Trong giai đoạn phôi thai 5 tuần tuổi, 2 gờ đối diện ở nón động mạch và thân động mạch hợp lại. Các chóp thân nón, chóp hành phát triển hướng vào nhau và hợp nhất tạo thành vách động mạch chủ - phổi và vách động mạch chủ - phổi chia nón thành đường ra thất phải, đường ra thất trái và thân xuống ĐMC, thân ĐMP [1]. Khi thân động mạch hình thành, van ĐMC bắt đầu phát triển từ 3 gờ dưới nội mạc tim. Hai gờ xuất hiện từ gờ thân hợp lại phát triển thành lá van ĐMC phải và trái.

Gờ lá van lưng thứ 3 phát triển thành lá van sau. Những gờ van này được tái tạo lại hình dạng và tạo lỗ rỗng hướng ra ngoài từ thành van ĐMC hoàn thiện. Sơ đồ phát triển của đường ra thất trái, động mạch chủ *Nguồn: theo Man D. và cộng sự (2010) [1].

Giải phẫu ứng dụng ngoại khoa van động mạch chủ Van ĐMC được coi là một đơn vị giải phẫu chức năng bao gồm nhiều thành phần riêng biệt nhưng thống nhất với nhau về hình thái và vai trò sinh lý bảo đảm cho van ĐMC hoạt động một cách bình thường. Van ĐMC là một phần của gốc ĐMC với chức năng đảm bảo dòng máu chảy một chiều, song song và duy trì lưu lượng máu vào các ĐMV. Theo tác giả Carpentier A. van ĐMC gồm 4 thành phần giải phẫu chức năng là vòng van, các lá van, các xoang Valsalva và khúc nối xoang - ống [10].

Van động mạch phổi Lá vành trái Lá vành phải Tam giác sợi trái Van động Lá không vành mạch chủ Van hai lá Van ba lá Tam giác sợi phải Vòng van Hình 1. Van động mạch chủ và liên quan với cấu trúc xung quanh *Nguồn: theo Carpentier A. và cộng sự (2010) [10]. - Đặc điểm cấu tạo: + Vòng van: là nơi nối gốc ĐMC với thất trái, bản chất là cấu trúc xơ dày hình vỏ sò.

Đây là nơi các lá van tổ chim bám vào. Vòng van này có khoảng 45% chu vi liên tiếp với cấu trúc cơ thất trái, 55% chu vi còn lại là liên tiếp với các cấu trúc xơ sợi của khung tim. Từ vòng van có các thớ sợi liên tục với lá trước VHL và vách màng [10]. Vùng nối giữa gốc ĐMC và đường ra TT được tạo thành bởi 3 cấu trúc sợi dạng tam giác.

Tam giác sợi giữa xoang vành phải và không vành liên quan mật thiết với thể sợi trung tâm, qua đó là nút nhĩ thất và bó His. Tam giác sợi giữa xoang vành trái và không vành liên quan mật thiết với màn van 2 lá - van ĐMC. Tam giác sợi giữa xoang vành phải và vành trái liên tục với vách liên thất phần cơ ở đáy và phần màng ở đỉnh. luan an 5 + Lá van: thường có 3 lá van mỏng hình bán nguyệt được gọi tên theo liên quan giải phẫu của ĐMV.

Mỗi lá van đều có 3 thành phần là bản lề, bụng van và diện áp. Bụng van hợp với xoang Valsalva tương ứng để tạo thành một khoảng không dạng cầu. Diện áp là cấu trúc ở bờ van, có cấu trúc sợi mỏng thành một khoảng không dạng cầu. Diện áp là cấu trúc nằm ở bờ van, có cấu trúc sợi mỏng, chiều cao khoảng 2 - 3 mm.

Đáy của mỗi lá van bám vào van ĐMC như hình chữ C. Lá vành phải nằm ở phía trước phải, lá vành trái nằm ở phía trước, lá không vành nằm ở phía sau phải. ĐMV phải xuất phát từ xoang vành phải, ĐMV trái xuất phát từ xoang vành trái [10], [11]. Lá vành trái Lá vành Lá không phải vành Lá Van 2 lá vành trái Tam giác sợi phải Tam giác sợi trái Hình 1.

Liên quan của các lá van và tính liên tục nội tâm mạc *Nguồn: theo Cohn L. (2008) [11] Các lá van ĐMC cấu tạo từ các sợi xơ liên tục với lá trước của VHL và phần màng của vách liên thất. Ở giữa bờ tự do mỗi lá van có 1 chỗ dày lên gọi là nốt Arantius [11]. Nơi 2 lá van ĐMC tiếp giáp với nhau gọi là mép van.

Các mép van này giới hạn tạo nên khúc nối xoang - ống. Chiều dài của đáy mỗi lá van xấp xỉ gấp 1,5 lần so với chiều dài bờ tự do mỗi lá van (bờ tự do của mối lá van tính từ mép van này tới mép van kia). Có nghiên cứu cho rằng có 1 - 2% van ĐMC có 2 lá van sau khám nghiệm tử thi [10]. - Xoang Valsalva là phần thành ĐMC phình thành xoang ngay phía trên của vòng van ĐMC và các mép van.

Thành của xoang mỏng hơn thành động mạch. Đây là dấu hiệu quan trọng để nhận biết khi phẫu thuật cắt bỏ van. Mép nối giữa lá không vành và lá vành phải nằm trực tiếp trên bó dẫn luan an 6 truyền nhĩ thất và phần màng vách liên thất. Phần mép giữa lá vành trái và lá vành phải đi xuống các lá van này được gắn với phần cơ của đường ra thất trái.

Van ĐMC là một cấu trúc van một chiều với cơ chế hoạt động thụ động vào chênh áp giữa TT và ĐMC. Khi mở van ĐMC có tham gia của tổ chức đàn hồi gốc ĐMC và khi đóng có vai trò của xoang Valsalva. - Khúc nối xoang - ống: là một gờ nhỏ nằm ngang cấu tạo bởi collagen và sợi elastic, nằm vòng quanh phía trên các xoang Valsalva và các mép van ĐMC. Ở người trẻ, tỉ lệ đường kính giữa khúc nối xoang - ống với vòng van khoảng 0,9 nhưng ở người cao tuổi có khuynh hướng dãn ra nên tỉ lệ này trên 1,0 [10].

Khúc nối xoang - ống Xoang Valsalva Vòng van Hình 1. Khúc nối xoang ống, xoang Valsalva và vòng van động mạch chủ *Nguồn: theo Carpentier A. và cộng sự (2010) [10]. - Bất thường về giải phẫu van ĐMC có thể gặp như van ĐMC 1 lá van, van ĐMC 2 lá van, van ĐMC 4 lá van, van ĐMC hình vòm… + Van ĐMC có 1 lá van: là dị tật bẩm sinh hiếm gặp, chiếm khoảng 4 - 6% số bệnh nhân phẫu thuật thay van ĐMC đơn thuần.